Neuroomakivun kirurgiset hoidot amputeilla (STOCAP)

Raajojen amputaatiot ovat yleisiä leikkauksia sekä Yhdysvalloissa että muualla maailmassa. Pelkästään Yhdysvalloissa arvioidaan asuvan lähes 2 miljoonaa aikuista. Raajojen amputaatioiden etiologiat ovat erilaisia, mutta yleisimpiä indikaatioita ovat tyypin 2 diabeteksen komplikaatiot, ei-diabeettinen perifeerinen verisuonisairaus, trauma ja onkologiset sairaudet. Kun otetaan huomioon useiden näiden patologioiden yleistyminen, varovaisten arvioiden mukaan amputoidun raajan omaavien ihmisten määrä todennäköisesti kaksinkertaistuu seuraavien vuosikymmenten aikana.

Potilailla, joille tehdään raajan amputaatio, on merkittävä riski kehittää kroonista neuropaattista kipua oireisen neurooman muodostumisen seurauksena, mikä johtuu suurelta osin raajoissa olevien suurien hermojen runsaudesta, jotka välttämättä leikataan osana toimenpidettä. Potilaat, joille on tehty suuria raajan amputaatioita, kokevat kaksi erilaista kipua. Jäljelle jäänyt raajakipu on yksinkertaisempi muoto amputaation jälkeisestä kivusta, joka johtuu neurooman muodostumisesta amputaatiokannon sisällä. Ääreishermon leikkauksen jälkeen proksimaalisesta kannosta regeneroituvat aksonit pyrkivät muodostamaan epäorganisoituneen hermokasvun aggregaatteja, joita kutsutaan neuromoiksi. Jotkut neuroomat aiheuttavat vakavaa, vaikeaselkoista kipua, mikä heikentää merkittävästi proteesin istuvuutta ja toimintaa, jokapäiväistä elämää ja elämänlaatua. Joidenkin arvioiden mukaan neurooman muodostumisesta johtuvan raajakipun esiintyvyys on jopa 75 %. Toinen kivun muoto tunnetaan phantom-raajakipuna. Vaikka haamuraajojen kivun taustat ovat jatkuvan keskustelun aiheena, monet uskovat sen johtuvan aivokuoren kroonisesta stimulaatiosta perifeeristen hermosolujen kivuliailla tuloilla, mikä johtaa aivokuoren arvaamattomaan ja huonosti karakterisoituun uudelleenjärjestelyyn. Tietoisia arvioita haamuraajojen kivun esiintyvyydestä jopa 85 %:lla on raportoitu. Oireisten neuroomien onnistunut ennaltaehkäisy ja hoito raajan amputoinnin yhteydessä on siksi äärimmäisen tärkeää, kun otetaan huomioon keskeinen rooli kroonisen amputaation jälkeisen raajakivun patogeneesissä, joka kattaa sekä jäännösraajakivun että haamukipun.

Oireisten neuroomien aiheuttaman kroonisen amputaation jälkeisen kivun hoitovaihtoehdot ovat monipuolisia. Lääketieteelliset vaihtoehdot sekä haamuraajakipuun että jäännösraajakipuun on saavutettu rajoitetulla menestyksellä. Laajasta käytöstä huolimatta hermomoduloivien lääkkeiden, kuten gabapentiinin, käyttökelpoisuus on kyseenalaistanut viimeaikaisissa laajamittaisissa meta-analyysissä, jotka eivät ole osoittaneet merkittäviä parannuksia. Neurotoksiineja, kuten botuliinitoksiinia, on myös tutkittu, ja niiden on todettu tarjoavan rajoitetun, jos ollenkaan, kivunratkaisun.

Yksi yleisimmin käytetyistä kirurgisista lähestymistavoista oireiden aiheuttamien neuroomien hoitoon ja ehkäisyyn on proksimaalisen hermon kanto hautaaminen läheiseen lihakseen. On laajalti vallitseva väärinkäsitys, että proksimaalisen hermon kannan hautaaminen lihakseen estää neurooman muodostumisen. Tyylikkäät eläintutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että neurooman uusiutuminen on käytännössä taattua, koska hermottu lihas ei hyväksy lisähermotusta uusiutuvilta hermosoluilta.

Viimeisen vuosikymmenen aikana kaksi muuta kirurgista hoitoa krooniseen amputaation jälkeiseen raajakipuun on tullut muotiin. Kohdennettu lihasten uudelleenhermotus (TMR) oli alun perin edelläkävijä keinona tarjota edistyneiden proteesien intuitiivista hallintaa, ja vasta myöhemmin havaittiin vähentävän neurooman kipua. TMR sisältää vaurioituneen hermon proksimaalisen hermon kannan siirtämisen läheiseen distaaliseen motoriseen haaraan. Varhaiset tulokset ovat lupaavia. Äskettäin julkaistu satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus osoitti TMR-lähestymistavan paremman "hauta lihakseen" -lähestymistapaan verrattuna niin paljon, että tutkimus päättyi ennenaikaisesti, koska TMR oli parempi verrattuna historialliseen tekniikkaan.

Toinen hiljattain kehitetty ja laajalti suosittu vaihtoehto kroonisen amputaation jälkeisen raajakivun kirurgiseen hoitoon sisältää regeneratiivisen perifeerisen hermorajapinnan (RPNI) luomisen. TMR:n tapaan RPNI suunniteltiin alun perin menetelmäksi tarjota rajapinta kehittyneen neuroproteesin kanssa ennen kuin sitä käytettiin neuroomien hoitostrategiana. RPNI:t ovat lihassiirteitä, jotka on kiinnitetty katkaistujen proksimaalisten hermokantojen päihin. Tämä tekniikka on saavuttanut suosiota teknisen yksinkertaisuutensa ja lupaavien varhaisten kliinisten tietojensa ansiosta. Toisin kuin "haudata lihakseen" -lähestymistapa, RPNI:t denervoituvat sadonkorjuun aikana, ja niiden on osoitettu hyväksyvän reinnervaation suoran neurotisoinnin kautta proksimaalisesta hermokannosta.

Yllä kuvattujen strategioiden mahdollisiin rajoituksiin puuttumiseksi tutkijat ehdottavat RPNI:n kaltaisten lihaskohteiden käyttöä, mutta vaskulaarisuuden säilyttämistä - verisuonittunutta, denervoitunutta lihaskohdetta (VDMT). Tämä saavutetaan nostamalla osa lihasta verisuonihihnassa lähelle leikattua hermoa. Suurista verisuonista peräisin olevia rei'itettyjä oksia, jotka perfusoivat viereisiä lihaksia, löytyy runsaasti kaikkialta raajoista. Kaikki verisuonihihnojen mukana kulkevat hermot jaetaan lihaksen täydellisen denervaation varmistamiseksi. Siksi VDMT:t ovat vastaanottavaisia ​​implantoidun proksimaalisen hermon kannon uudelleenhermotukselle, ylläpitävät verisuonisuutta siten, että VDMT:t voivat olla riittävän suuria toimittamaan runsaasti sensorisia reseptoreja (karasoluja, Golgin laitteita jne.) vastaanottamaan regeneroituvia aksoneja ja välttämään niiden käyttöä. hermoverhoilusta. Lyhyesti sanottuna VDMT tarjoaa mahdollisia parannuksia tällä hetkellä käytössä oleviin kirurgisiin tekniikoihin.

Mitä tulee kirurgisiin tuloksiin, TMR- ja RPNI-leikkauksista on olemassa vankka tietojoukko, ja jotkut uudemmat raportit tarjoavat yksittäisten leikkausten pre- ja postoperatiivisia kipupisteitä. Lukuun ottamatta yhtä tutkimusta, jossa TMR:ää verrattiin prospektiivisesti neurooman leikkauksen ja ympäröivään kudokseen implantoinnin historialliseen kultastandardiin, kivun tuloksista on hätkähdyttävän vähän tietoa. Lisäksi tutkijat eivät ole tietoisia RPNI:n ja TMR:n mahdollisista keskinäisistä vertailutiedoista. VDMT-lähestymistavan validoimiseksi ja sen tehokkuuden arvioimiseksi muihin vakiintuneisiin tekniikoihin verrattuna tarvitaan nyt vankkoja, tulevaisuudennäkymiä ja vertailevia tietoja.

On ensiarvoisen tärkeää raajaamputaatioita suorittaville kirurgeille (esim. ortopedille, verisuonikirurgeille, traumakirurgeille, plastiikkakirurgeille ja jalkaterapeuteille) sekä niille, jotka suorittavat pelastustoimenpiteitä amputaation jälkeiseen raajakipuun, ymmärtämään näiden leikkausten mahdollisuudet hoitaa tätä kipua. Lääkäreiltä puuttuu edelleen näyttöön perustuvia hoitoohjeita. Näiden tietojen avulla kirurgit ja potilaat voivat tehdä tietoisempia päätöksiä siitä, mikä operaatio tarjoaa suurimman todennäköisyyden kestävään ja merkittävään kivunlievitykseen.