Tratamientos quirúrgicos para el dolor de neuroma en amputados (STOCAP)

Las amputaciones de extremidades son operaciones comunes tanto en los Estados Unidos como en otras áreas del mundo. Se estima que hay casi 2 millones de adultos viviendo solo en los Estados Unidos. Las etiologías de la amputación de extremidades son diversas, pero las indicaciones más comunes incluyen complicaciones de la diabetes tipo 2, enfermedad vascular periférica no diabética, traumatismos y afecciones oncológicas. Dada la creciente prevalencia de varias de estas patologías, las estimaciones conservadoras sugieren que la población de personas que viven con una extremidad amputada probablemente se duplicará en las próximas décadas.

Los pacientes que se someten a la amputación de una extremidad corren un riesgo significativo de desarrollar dolor neuropático crónico como resultado de la formación de un neuroma sintomático, debido en gran parte a la abundancia de nervios de gran tamaño dentro de las extremidades que necesariamente se seccionan como parte del procedimiento. Hay dos formas distintas de dolor que experimentan los pacientes que se han sometido a amputaciones importantes de las extremidades. El dolor del miembro residual es la forma más sencilla de dolor posterior a la amputación atribuible a la formación de un neuroma dentro del muñón de la amputación. Después de la sección del nervio periférico, los axones que se regeneran desde el muñón proximal tienden a formar agregados de crecimiento neural desorganizado llamados neuromas. Algunos neuromas producirán un dolor intenso e intratable que causará un deterioro significativo en el ajuste y la función de la prótesis, las actividades de la vida diaria y la calidad de vida. Algunas estimaciones sitúan la prevalencia del dolor del muñón atribuible a la formación de neuromas hasta en un 75%. La otra forma de dolor se conoce como dolor de miembro fantasma. Si bien los fundamentos del dolor del miembro fantasma son objeto de debate en curso, muchos creen que surge de la estimulación crónica de la corteza cerebral con entradas dolorosas de neuromas periféricos, lo que lleva a una reorganización impredecible y mal caracterizada de la corteza. Se han informado estimaciones informadas de la prevalencia del dolor del miembro fantasma de hasta el 85%. Por lo tanto, la prevención y el tratamiento exitosos de los neuromas sintomáticos en el contexto de la amputación de una extremidad son de suma importancia dado el papel central en la patogenia del dolor crónico de la extremidad posterior a la amputación que abarca tanto el dolor de la extremidad residual como el dolor de la extremidad fantasma.

Las opciones de tratamiento para el dolor crónico posterior a la amputación causado por neuromas sintomáticos son diversas. Las opciones médicas tanto para el dolor del miembro fantasma como para el dolor del miembro residual se han encontrado con un éxito limitado. A pesar del uso generalizado, la utilidad de los medicamentos neuromoduladores, como la gabapentina, ha sido cuestionada por metanálisis recientes a gran escala que no lograron demostrar mejoras significativas. Las neurotoxinas, como la toxina botulínica, también se han estudiado y se ha encontrado que ofrecen una resolución limitada del dolor, si es que la hay.

Uno de los enfoques quirúrgicos más utilizados para tratar y prevenir los neuromas sintomáticos consiste en enterrar el muñón del nervio proximal en el músculo cercano. Existe la idea errónea generalizada de que enterrar un muñón nervioso proximal en el músculo evitará que se forme un neuroma. Sin embargo, elegantes estudios en animales han demostrado que la regeneración de un neuroma está virtualmente garantizada porque el músculo inervado no aceptará inervación adicional de las neuronas en regeneración.

En la última década, se han puesto de moda otros dos tratamientos quirúrgicos para el dolor crónico de extremidades posterior a la amputación. La reinervación muscular dirigida (TMR) fue pionera inicialmente como un medio para proporcionar un control intuitivo de las prótesis avanzadas y solo más tarde se observó que reducía el dolor del neuroma. La TMR consiste en transferir el muñón del nervio proximal del nervio lesionado a una rama motora distal cercana. Los primeros resultados son prometedores. Un ensayo aleatorizado y controlado publicado recientemente demostró la superioridad del enfoque TMR sobre el enfoque de "enterrar en el músculo", tanto que el ensayo concluyó prematuramente debido a la superioridad del TMR en comparación con la técnica histórica.

La otra opción desarrollada recientemente y ampliamente popularizada para el tratamiento quirúrgico del dolor crónico de extremidades posterior a la amputación implica la creación de una interfaz nerviosa periférica regenerativa (RPNI, por sus siglas en inglés). Al igual que la TMR, la RPNI se concibió inicialmente como un método para proporcionar una interfaz con una neuroprótesis avanzada antes de emplearse como estrategia de tratamiento para los neuromas. Los RPNI son injertos musculares que se coaptan a los extremos de los muñones nerviosos proximales cortados. Esta técnica ha ganado popularidad debido a su simplicidad técnica y datos clínicos preliminares prometedores. En contraste con el enfoque de 'enterrar en el músculo', los RPNI se desnervan en el momento de la recolección y se ha demostrado que aceptan la reinervación a través de la neurotización directa del muñón del nervio proximal.

Para abordar las posibles limitaciones de las estrategias descritas anteriormente, los investigadores proponen usar objetivos musculares similares a los RPNI pero manteniendo la vascularización: un objetivo muscular vascularizado y denervado (VDMT). Esto se logra elevando una porción de músculo con una correa vascular en la proximidad del nervio seccionado. Las ramas perforantes de los vasos sanguíneos más grandes que perfunden el músculo adyacente se pueden encontrar en abundancia en las extremidades. Cualquier nervio que viaje con las correas vasculares se dividirá para asegurar la denervación completa del músculo. Por lo tanto, las VDMT serán receptivas a la reinervación del muñón del nervio proximal implantado, mantendrán la vascularización de manera que las VDMT puedan ser lo suficientemente grandes como para suministrar una gran cantidad de receptores sensoriales (células fusiformes, aparatos de Golgi, etc.) para aceptar axones en regeneración y evitar el uso de una coaptación nerviosa. En resumen, el VDMT ofrece posibles mejoras a las técnicas quirúrgicas actualmente en uso.

En cuanto a los resultados quirúrgicos, existe un conjunto sólido de datos en torno a las operaciones de TMR y RPNI, con algunos informes más recientes que brindan puntajes de dolor pre y posoperatorio para las operaciones individuales. Con la excepción de un estudio que comparó prospectivamente la TMR con el estándar de oro histórico de la escisión del neuroma y la implantación en el tejido circundante, existe una sorprendente falta de datos prospectivos sobre los resultados del dolor. Además, los investigadores no conocen los datos comparativos prospectivos directos de RPNI frente a TMR. Ahora se necesitan datos sólidos, prospectivos y comparativos para validar el enfoque VDMT y evaluar su eficacia en comparación con otras técnicas establecidas.

Es de suma importancia para los cirujanos que realizan amputaciones de extremidades (p. ej., cirujanos ortopédicos, cirujanos vasculares, cirujanos traumatólogos, cirujanos plásticos y podólogos), así como para aquellos que realizan procedimientos de rescate para el dolor de extremidades posterior a la amputación, comprender el potencial de estas operaciones en tratar este dolor. Los médicos todavía carecen de pautas de tratamiento basadas en la evidencia. Con la generación de estos datos, los cirujanos y los pacientes pueden tomar decisiones más informadas sobre qué intervención quirúrgica proporciona la mayor probabilidad de un alivio duradero y significativo del dolor.