Эта страница была переведена автоматически, точность перевода не гарантируется. Пожалуйста, обратитесь к английской версии для исходного текста.

Хирургическое лечение боли при невроме у пациентов с ампутированными конечностями (STOCAP)

11 апреля 2023 г. обновлено: Johns Hopkins University

Рандомизированное исследование, сравнивающее хирургическое лечение боли при невроме у пациентов с ампутированными конечностями

Люди с ампутированными конечностями часто страдают от непрекращающейся боли и инвалидности в результате симптоматических неврином в культях ампутации. Когда консервативные меры не помогают устранить эти симптомы, наиболее популярными становятся два современных хирургических подхода к лечению симптоматических неврином. Целенаправленная реиннервация мышц (TMR) представляет собой процедуру, которая включает перенос поврежденного проксимального культя нерва в конечную ветвь нерва, входящую в мышцу, так что аксоны из проксимального культя нерва регенерируют в мышцу и тем самым предотвращают рецидив невромы. Регенеративные интерфейсы периферических нервов (RPNI) представляют собой мышечные трансплантаты, помещаемые на проксимальные культи нервов, которые служат мишенями для регенерирующих аксонов из культей проксимальных нервов.

В то время как TMR и RPNI продемонстрировали перспективность лечения симптоматических неврином, проспективные сравнительные данные, сравнивающие результаты этих двух подходов, отсутствуют.

Исследователи недавно разработали новый подход к лечению симптоматических неврином, который обеспечивает васкуляризированные, денервированные мышечные мишени (ВДМТ) для реиннервации аксонов, регенерирующих из разорванной проксимальной культи нерва. Это достигается путем изолирования сегмента мышцы на ее кровоснабжении и обеспечения полной денервации перед имплантацией соседней перерезанной культи нерва в эту мышцу. VDMT предлагают теоретические преимущества по сравнению с RPNI и TMR, которые исследователи также стремятся проверить в предлагаемом исследовании.

Цель исследователей состоит в том, чтобы включить пациентов с ампутированными конечностями с симптоматическими невромами в проспективное исследование, в котором ампутированные лица будут рандомизированы для прохождения TMR, RPNI или VDMT и последующего мониторинга боли и инвалидности в течение 1 года после операции. Конкретные цели исследователей заключаются в следующем: 1) проверить гипотезу о том, что VDMT более эффективны, чем TMR и RPNI, в отношении лечения боли и инвалидности, связанных с симптоматическими невромами; 2) Предоставьте первый уровень, проспективные данные, непосредственно сравнивающие эффективность TMR и RPNI.

Обзор исследования

Подробное описание

Ампутации конечностей являются распространенными операциями как в Соединенных Штатах, так и в других регионах мира. По оценкам, только в Соединенных Штатах проживает около 2 миллионов взрослых. Этиологии ампутации конечностей разнообразны, но наиболее распространенными показаниями являются осложнения сахарного диабета 2 типа, недиабетические заболевания периферических сосудов, травмы и онкологические заболевания. Учитывая растущую распространенность некоторых из этих патологий, консервативные оценки предполагают, что население людей, живущих с ампутированной конечностью, вероятно, удвоится в течение следующих нескольких десятилетий.

Пациенты, перенесшие ампутацию конечности, подвергаются значительному риску развития хронической нейропатической боли в результате формирования симптоматической невромы, в значительной степени из-за обилия крупных нервов в конечностях, которые обязательно пересекаются в ходе процедуры. Есть две различные формы боли, которые испытывают пациенты, перенесшие обширную ампутацию конечностей. Остаточная боль в конечности является более простой формой постампутационной боли, связанной с образованием невромы в культе ампутации. После перерезки периферического нерва аксоны, регенерирующие из проксимальной культи, имеют тенденцию образовывать агрегаты неорганизованного роста нервов, называемые невромами. Некоторые невромы вызывают сильную, непреодолимую боль, вызывающую значительное ухудшение прилегания и функционирования протеза, повседневной активности и качества жизни. По некоторым оценкам, распространенность остаточной боли в конечностях, связанной с образованием невромы, достигает 75%. Другая форма боли известна как фантомная боль в конечностях. В то время как основы фантомной боли в конечностях являются предметом постоянных дискуссий, многие считают, что она возникает в результате хронической стимуляции коры головного мозга болезненными входами от периферических неврином, что приводит к непредсказуемой и плохо охарактеризованной реорганизации коры. Информированные оценки распространенности фантомных болей в конечностях достигают 85%. Таким образом, успешная профилактика и лечение симптоматических неврином в условиях ампутации конечностей имеет первостепенное значение, учитывая центральную роль в патогенезе хронической постампутационной боли в конечностях, охватывающей как остаточную боль, так и фантомную боль в конечности.

Варианты лечения хронической боли после ампутации, вызванной симптоматическими невромами, разнообразны. Медицинские варианты лечения как фантомной боли, так и остаточной боли в конечностях имели ограниченный успех. Несмотря на широкое использование, полезность нейромодулирующих препаратов, таких как габапентин, была поставлена ​​под сомнение недавними крупномасштабными метаанализами, которые не продемонстрировали значимых улучшений. Нейротоксины, такие как ботулинический токсин, также были изучены, и было обнаружено, что они обеспечивают ограниченное облегчение боли, если вообще имеют место.

Один из наиболее часто используемых хирургических подходов для лечения и профилактики симптоматических неврином включает закапывание культи проксимального нерва в близлежащую мышцу. Существует широко распространенное заблуждение, что закапывание культи проксимального нерва в мышцу предотвратит образование невромы. Однако элегантные исследования на животных доказали, что регенерация невромы практически гарантирована, потому что иннервированная мышца не будет принимать дополнительную иннервацию от регенерирующих нейронов.

В последнее десятилетие в моду вошли два других хирургических метода лечения хронической боли в конечностях после ампутации. Целенаправленная мышечная реиннервация (TMR) первоначально была впервые применена как средство обеспечения интуитивного управления современными протезами, и только позже было обнаружено, что она уменьшает боль при невромах. TMR включает перемещение проксимальной культи поврежденного нерва в ближайшую дистальную двигательную ветвь. Первые результаты многообещающие. Недавно опубликованное рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало превосходство метода ПМР над методом «закапывания в мышцы» настолько, что исследование было завершено преждевременно из-за превосходства метода ПМР по сравнению с историческим методом.

Другой недавно разработанный и широко популяризированный вариант хирургического лечения хронических постампутационных болей в конечностях заключается в создании регенеративного интерфейса периферических нервов (РПНИ). Подобно TMR, RPNI изначально задумывался как метод обеспечения интерфейса с усовершенствованным нейропротезом до того, как его использовали в качестве стратегии лечения невром. RPNI представляют собой мышечные трансплантаты, которые прикрепляются к концам разорванных проксимальных культей нервов. Этот метод приобрел популярность благодаря своей технической простоте и многообещающим ранним клиническим данным. В отличие от подхода «закапывания в мышцу», RPNI денервируются во время сбора урожая и, как было показано, допускают реиннервацию посредством прямой невротизации из проксимальной культи нерва.

Чтобы устранить возможные ограничения стратегий, описанных выше, исследователи предлагают использовать мышечные мишени, подобные RPNI, но с сохранением васкуляризации - васкуляризированные, денервированные мышечные мишени (VDMT). Это достигается путем поднятия части мышцы на сосудистом поводке рядом с перерезанным нервом. Перфорирующие ветви крупных кровеносных сосудов, кровоснабжающих соседние мышцы, можно найти в изобилии на конечностях. Любые нервы, идущие по сосудистым связкам, будут разделены, чтобы обеспечить полную денервацию мышцы. Следовательно, VDMT будут восприимчивы к реиннервации из имплантированного проксимального нервного культя, сохранят васкуляризацию таким образом, что VDMT могут быть достаточно большими, чтобы снабжать множество сенсорных рецепторов (веретенообразных клеток, аппарата Гольджи и т. д.) для принятия регенерирующих аксонов и избегать использования коаптации нерва. Короче говоря, VDMT предлагает возможные усовершенствования хирургических методов, используемых в настоящее время.

Что касается хирургических результатов, существует обширный массив данных, касающихся операций TMR и RPNI, а в некоторых более поздних отчетах представлены пред- и послеоперационные оценки боли для отдельных операций. За исключением одного исследования, в котором ТМР проспективно сравнивали с историческим золотым стандартом удаления невромы и имплантации в окружающие ткани, проспективных данных об исходах боли катастрофически мало. Кроме того, исследователям неизвестны проспективные прямые сравнительные данные для RPNI и TMR. В настоящее время необходимы надежные проспективные сравнительные данные для проверки подхода VDMT и оценки его эффективности по сравнению с другими установленными методами.

Хирургам, выполняющим ампутации конечностей (например, хирургам-ортопедам, сосудистым хирургам, травматологам, пластическим хирургам и ортопедам), а также тем, кто проводит спасительные процедуры при болях в конечностях после ампутации, крайне важно понять потенциал этих операций в лечение этой боли. У врачей до сих пор нет научно обоснованных рекомендаций по лечению. Благодаря получению этих данных хирурги и пациенты могут принимать более обоснованные решения о том, какое оперативное вмешательство обеспечивает наибольшую вероятность стойкого и значительного облегчения боли.

Тип исследования

Интервенционный

Регистрация (Ожидаемый)

90

Фаза

  • Непригодный

Контакты и местонахождение

В этом разделе приведены контактные данные лиц, проводящих исследование, и информация о том, где проводится это исследование.

Контакты исследования

  • Имя: Sami Tuffaha, MD
  • Номер телефона: (410) 955-9473
  • Электронная почта: stuffah1@jhmi.edu

Учебное резервное копирование контактов

  • Имя: Richard Redett, MD
  • Номер телефона: (410) 502-7381

Места учебы

    • Maryland
      • Baltimore, Maryland, Соединенные Штаты, 21287
        • Рекрутинг
        • Johns Hopkins Hospital
        • Контакт:
          • Sami Tuffaha, MD
          • Номер телефона: 410-955-9473
      • Baltimore, Maryland, Соединенные Штаты, 21224
        • Рекрутинг
        • Johns Hopkins Bayview Medical Center
        • Контакт:
          • Sami Tuffaha, MD
          • Номер телефона: 410-955-9473

Критерии участия

Исследователи ищут людей, которые соответствуют определенному описанию, называемому критериям приемлемости. Некоторыми примерами этих критериев являются общее состояние здоровья человека или предшествующее лечение.

Критерии приемлемости

Возраст, подходящий для обучения

18 лет и старше (Взрослый, Пожилой взрослый)

Принимает здоровых добровольцев

Нет

Описание

Критерии включения:

  • Возраст > 18 лет
  • Пациенты с непреодолимой болью в конечностях после ампутации в течение > 6 месяцев без хирургического вмешательства в анамнезе для лечения боли.
  • Пациент может подписать информированное согласие и может участвовать во всех тестах, связанных с этим клиническим исследованием.
  • Женщины детородного возраста с отрицательным тестом на беременность

Критерий исключения:

  • Возраст < 18 лет
  • Пациент не может подписать информированное согласие
  • Пациент, участвующий в другом исследовательском устройстве, хирургической технике или фармакологическом исследовании
  • Заключенный или пациент из уязвимых групп населения, как это определено в 45 Свода федеральных правил (CFR) 46.

Учебный план

В этом разделе представлена ​​подробная информация о плане исследования, в том числе о том, как планируется исследование и что оно измеряет.

Как устроено исследование?

Детали дизайна

  • Основная цель: Уход
  • Распределение: Рандомизированный
  • Интервенционная модель: Параллельное назначение
  • Маскировка: Нет (открытая этикетка)

Оружие и интервенции

Группа участников / Армия
Вмешательство/лечение
Активный компаратор: Целенаправленная реиннервация мышц (TMR)
Во время этой операции хирург делает разрез кожи и тщательно идентифицирует нервы, которые, вероятно, были повреждены во время операции по ампутации. Затем эти нервы «очищаются», чтобы их перенаправили и соединили с более мелкими нервами, которые контролируют отдельные мышцы. Считается, что связь с нервами, впадающими в мышцы, помогает управлять процессом заживления нервов и снижает риск развития боли в будущем. Эта операция занимает 2 - 4 часа и происходит в стационаре. Последующее наблюдение требует от шести до семи визитов хирурга в клинику в течение одного года, когда для оценки боли будут использоваться стандартные опросники.
Хирургическая процедура для соединения культей поврежденного проксимального нерва с ветвями двигательного нерва, непосредственно иннервирующими мышцу.
Активный компаратор: Регенеративный интерфейс периферических нервов (RPNI)
Во время этой операции хирург делает разрез кожи и тщательно идентифицирует нервы, которые, вероятно, были повреждены во время операции по ампутации. Затем нервы «очищаются», чтобы улучшить возможность здорового заживления. Затем хирург берет небольшой образец мышцы (обычно рядом с оперируемыми нервами, но иногда через второй разрез на руке или ноге, в зависимости от конкретной медицинской ситуации) и формирует нечто, называемое «мышечным трансплантатом». ". Мышечный трансплантат используется для оборачивания очищенных концов упомянутых выше нервов. Считается, что это помогает направить процесс заживления нервов и снизить риск развития боли в будущем. Эта операция занимает 1 - 3 часа и происходит в условиях стационара. Последующее наблюдение требует от шести до семи визитов хирурга в клинику в течение одного года, когда для оценки боли будут использоваться стандартные опросники.
Хирургическая процедура по обертыванию концов поврежденных нервов небольшими мышечными трансплантатами.
Активный компаратор: Васкуляризованная денервированная мышечная мишень (VDMT)
Во время этой операции хирург делает разрез кожи и тщательно идентифицирует нервы, которые, вероятно, были повреждены во время операции по ампутации. Затем нервы «очищаются», чтобы улучшить возможность здорового заживления. Затем хирург идентифицирует местную мышцу вместе с небольшой артерией и веной, которые снабжают кровью часть мышцы. Затем создается небольшой образец мышцы, все еще прикрепленной к артерии и вене. Затем близлежащие нервы укладываются в этот сегмент мышцы, который все еще связан с артерией и веной. Считается, что это помогает направить процесс заживления нервов и снизить риск развития боли в будущем. Эта операция занимает 2 - 4 часа и происходит в стационаре. Последующее наблюдение требует от шести до семи визитов хирурга в клинику в течение одного года, когда для оценки боли будут использоваться стандартные опросники.
Хирургическая процедура, при которой создается небольшой мышечный трансплантат, денервированный и васкуляризированный, в который затем помещается поврежденное нервное окончание.

Что измеряет исследование?

Первичные показатели результатов

Мера результата
Мера Описание
Временное ограничение
Наихудшая оценка боли в остаточной конечности по числовой шкале
Временное ограничение: Через год после операции
Оценка боли будет оцениваться с использованием числовой оценки боли (0-10), где 0 означает отсутствие боли, а 10 — сильную боль.
Через год после операции
Наихудший зарегистрированный показатель фантомной боли в конечностях по числовой шкале
Временное ограничение: Через год после операции
Оценка боли будет оцениваться с использованием числовой оценки боли (0-10), где 0 означает отсутствие боли, а 10 — сильную боль.
Через год после операции

Соавторы и исследователи

Здесь вы найдете людей и организации, участвующие в этом исследовании.

Спонсор

Следователи

  • Главный следователь: Sami Tuffaha, MD, Johns Hopkins University

Даты записи исследования

Эти даты отслеживают ход отправки отчетов об исследованиях и сводных результатов на сайт ClinicalTrials.gov. Записи исследований и сообщаемые результаты проверяются Национальной медицинской библиотекой (NLM), чтобы убедиться, что они соответствуют определенным стандартам контроля качества, прежде чем публиковать их на общедоступном веб-сайте.

Изучение основных дат

Начало исследования (Действительный)

1 апреля 2021 г.

Первичное завершение (Ожидаемый)

1 апреля 2025 г.

Завершение исследования (Ожидаемый)

1 апреля 2025 г.

Даты регистрации исследования

Первый отправленный

17 декабря 2019 г.

Впервые представлено, что соответствует критериям контроля качества

17 декабря 2019 г.

Первый опубликованный (Действительный)

19 декабря 2019 г.

Обновления учебных записей

Последнее опубликованное обновление (Оценивать)

13 апреля 2023 г.

Последнее отправленное обновление, отвечающее критериям контроля качества

11 апреля 2023 г.

Последняя проверка

1 апреля 2023 г.

Дополнительная информация

Термины, связанные с этим исследованием

Планирование данных отдельных участников (IPD)

Планируете делиться данными об отдельных участниках (IPD)?

НЕТ

Информация о лекарствах и устройствах, исследовательские документы

Изучает лекарственный продукт, регулируемый FDA США.

Нет

Изучает продукт устройства, регулируемый Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Нет

Эта информация была получена непосредственно с веб-сайта clinicaltrials.gov без каких-либо изменений. Если у вас есть запросы на изменение, удаление или обновление сведений об исследовании, обращайтесь по адресу register@clinicaltrials.gov. Как только изменение будет реализовано на clinicaltrials.gov, оно будет автоматически обновлено и на нашем веб-сайте. .

Клинические исследования ПМР

Подписаться