Traitements chirurgicaux de la douleur névrome chez les amputés (STOCAP)

Les amputations des extrémités sont des opérations courantes aux États-Unis et dans d'autres régions du monde. On estime qu'il y a près de 2 millions d'adultes vivant aux États-Unis seulement. Les étiologies de l'amputation des membres sont diverses, mais les indications les plus courantes incluent les complications du diabète de type 2, les maladies vasculaires périphériques non diabétiques, les traumatismes et les affections oncologiques. Compte tenu de la prévalence croissante de plusieurs de ces pathologies, des estimations prudentes suggèrent que la population de personnes vivant avec un membre amputé doublera probablement au cours des prochaines décennies.

Les patients qui subissent une amputation d'un membre courent un risque important de développer une douleur neuropathique chronique à la suite de la formation d'un névrome symptomatique, en grande partie en raison de l'abondance de nerfs importants dans les extrémités qui sont nécessairement sectionnées dans le cadre de la procédure. Il existe deux formes distinctes de douleur ressenties par les patients qui ont subi des amputations majeures d'un membre. La douleur du membre résiduel est la forme la plus simple de douleur post-amputation attribuable à la formation d'un névrome dans le moignon d'amputation. Après la section du nerf périphérique, les axones se régénérant à partir du moignon proximal ont tendance à former des agrégats de croissance neurale désorganisée appelés névromes. Certains névromes produiront une douleur intense et intraitable entraînant une altération significative de l'ajustement et de la fonction de la prothèse, des activités de la vie quotidienne et de la qualité de vie. Certaines estimations placent la prévalence de la douleur du membre résiduel attribuable à la formation de névrome à 75 %. L'autre forme de douleur est connue sous le nom de douleur du membre fantôme. Alors que les fondements de la douleur du membre fantôme font l'objet d'un débat en cours, beaucoup pensent qu'elle résulte d'une stimulation chronique du cortex cérébral avec des entrées douloureuses de névromes périphériques, conduisant à une réorganisation imprévisible et mal caractérisée du cortex. Des estimations éclairées de la prévalence de la douleur du membre fantôme pouvant atteindre 85 % ont été rapportées. La prévention et le traitement réussis des névromes symptomatiques dans le cadre de l'amputation d'un membre sont donc d'une importance capitale étant donné le rôle central dans la pathogenèse de la douleur chronique des membres post-amputation englobant à la fois la douleur du membre résiduel et la douleur du membre fantôme.

Les options de traitement pour la douleur chronique post-amputation causée par des névromes symptomatiques sont diverses. Les options médicales pour la douleur du membre fantôme et la douleur du membre résiduel ont rencontré un succès limité. Malgré l'utilisation généralisée, l'utilité des médicaments neuromodulateurs, tels que la gabapentine, a été remise en question par de récentes méta-analyses à grande échelle qui n'ont pas réussi à démontrer des améliorations significatives. Les neurotoxines, telles que la toxine botulique, ont également été étudiées et se sont révélées offrir une résolution limitée, voire inexistante, de la douleur.

L'une des approches chirurgicales les plus couramment utilisées pour traiter et prévenir les névromes symptomatiques consiste à enfouir le moignon du nerf proximal dans le muscle voisin. Il existe une idée fausse largement répandue selon laquelle l'enfouissement d'un moignon de nerf proximal dans le muscle empêchera la formation d'un névrome. Cependant, des études animales élégantes ont prouvé que la régénération d'un névrome est pratiquement garantie car le muscle innervé n'acceptera pas d'innervation supplémentaire provenant des neurones en régénération.

Au cours de la dernière décennie, deux autres traitements chirurgicaux des douleurs chroniques des membres post-amputation sont devenus à la mode. La réinnervation musculaire ciblée (TMR) a été initialement mise au point comme un moyen de fournir un contrôle intuitif des prothèses avancées et n'a été observée que plus tard pour réduire la douleur du névrome. La TMR consiste à transférer le moignon nerveux proximal du nerf lésé dans une branche motrice distale voisine. Les premiers résultats sont prometteurs. Un essai contrôlé randomisé récemment publié a démontré la supériorité de l'approche TMR par rapport à l'approche «enfouir dans le muscle», à tel point que l'essai s'est terminé prématurément en raison de la supériorité de la TMR par rapport à la technique historique.

L'autre option récemment développée et largement popularisée pour le traitement chirurgical de la douleur chronique des membres post-amputation implique la création d'une interface nerveuse périphérique régénérative (RPNI). Semblable à la TMR, le RPNI a été initialement conçu comme une méthode pour fournir une interface avec une neuroprothèse avancée avant d'être utilisé comme stratégie de traitement des névromes. Les RPNI sont des greffons musculaires coaptés aux extrémités de moignons nerveux proximaux sectionnés. Cette technique a gagné en popularité en raison de sa simplicité technique et des premières données cliniques prometteuses. Contrairement à l'approche «enfouir dans le muscle», les RPNI sont dénervés au moment de la récolte et il a été démontré qu'ils acceptent la réinnervation via une neurotisation directe à partir du moignon nerveux proximal.

Pour répondre aux éventuelles limitations des stratégies décrites ci-dessus, les chercheurs proposent d'utiliser des cibles musculaires similaires aux RPNI mais en maintenant la vascularisation - une cible musculaire vascularisée et dénervée (VDMT). Ceci est accompli en soulevant une partie du muscle sur une laisse vasculaire à proximité du nerf sectionné. Les branches perforantes des gros vaisseaux sanguins qui perfusent le muscle adjacent peuvent être trouvées en abondance dans les extrémités. Tous les nerfs voyageant avec les laisses vasculaires seront sectionnés pour assurer une dénervation complète du muscle. Par conséquent, les VDMT seront réceptifs à la réinnervation du moignon nerveux proximal implanté, maintiendront la vascularisation de sorte que les VDMT puissent être suffisamment grands pour fournir une abondance de récepteurs sensoriels (cellules fusiformes, appareils de Golgi, etc.) pour accepter les axones en régénération et éviter l'utilisation d'une coaptation nerveuse. En bref, le VDMT offre des améliorations possibles aux techniques chirurgicales actuellement utilisées.

En termes de résultats chirurgicaux, il existe un ensemble solide de données concernant les opérations TMR et RPNI, avec des rapports plus récents fournissant des scores de douleur pré- et post-opératoires pour les opérations individuelles. À l'exception d'une étude qui a comparé de manière prospective la TMR à l'étalon-or historique de l'excision et de l'implantation du névrome dans les tissus environnants, il existe un manque surprenant de données prospectives sur les résultats de la douleur. De plus, les enquêteurs n'ont pas connaissance de données comparatives prospectives directes pour RPNI vs TMR. Des données robustes, prospectives et comparatives sont maintenant nécessaires pour valider l'approche VDMT et évaluer son efficacité par rapport aux autres techniques établies.

Il est primordial pour les chirurgiens qui pratiquent des amputations des membres (par exemple, les chirurgiens orthopédiques, les chirurgiens vasculaires, les chirurgiens traumatologues, les chirurgiens plasticiens et les podiatres) ainsi que ceux qui effectuent des procédures de sauvetage pour les douleurs des extrémités post-amputation de comprendre le potentiel de ces opérations dans traiter cette douleur. Les médecins manquent encore de directives de traitement fondées sur des données probantes. Grâce à la génération de ces données, les chirurgiens et les patients peuvent prendre des décisions plus éclairées sur l'intervention chirurgicale qui offre la plus grande probabilité de soulagement durable et significatif de la douleur.