Kirurgiske behandlinger for nevromsmerter hos amputerte (STOCAP)

Ekstremitetsamputasjoner er vanlige operasjoner både i USA og andre områder av verden. Det er anslått at det bor nesten 2 millioner voksne i USA alene. Årsakene til amputasjon av ekstremiteter er forskjellige, men de vanligste indikasjonene inkluderer komplikasjoner av type 2 diabetes, ikke-diabetisk perifer vaskulær sykdom, traumer og onkologiske tilstander. Gitt den økende utbredelsen av flere av disse patologiene, antyder konservative estimater at populasjonen av mennesker som lever med et amputert lem sannsynligvis vil dobles i løpet av de neste tiårene.

Pasienter som gjennomgår amputasjon av lemmer har betydelig risiko for å utvikle kroniske nevropatiske smerter som et resultat av symptomatisk nevromdannelse, i stor grad på grunn av overfloden av betydelige nerver i ekstremitetene som nødvendigvis transekseres som en del av prosedyren. Det er to forskjellige former for smerte som oppleves av pasienter som har gjennomgått store ekstremitetsamputasjoner. Resterende smerter i lemmer er den mer enkle formen for smerte etter amputasjon som kan tilskrives nevromdannelse i amputasjonsstumpen. Etter perifer nervetranseksjon har aksoner som regenereres fra den proksimale stubben en tendens til å danne aggregater av uorganisert nevrale vekst kalt neuromer. Noen nevromer vil produsere alvorlige, uhåndterlige smerter som forårsaker betydelig svekkelse av protesetilpasning og funksjon, daglige aktiviteter og livskvalitet. Noen estimater plasserer prevalensen av gjenværende smerter i lemmer som kan tilskrives nevromdannelse så høy som 75 %. Den andre formen for smerte er kjent som fantomsmerter. Mens grunnlaget for fantomsmerter er gjenstand for pågående debatt, antas det av mange å oppstå fra kronisk stimulering av hjernebarken med smertefulle input fra perifere neuromer, noe som fører til uforutsigbar og dårlig karakterisert omorganisering av cortex. Informerte estimater av forekomst av fantomsmertesmerter så høy som 85 % er rapportert. Vellykket forebygging og behandling av symptomatiske nevromer ved amputasjon av lemmer er derfor av overordnet betydning gitt den sentrale rollen i patogenesen av kronisk post-amputasjon av lemmersmerter som omfatter både gjenværende smerter i lem og fantomsmerter.

Behandlingsalternativer for kroniske smerter etter amputasjon forårsaket av symptomatiske neuromer er forskjellige. Medisinske alternativer for både fantomsmerter og gjenværende smerter i lemmer har blitt møtt med begrenset suksess. Til tross for den utbredte bruken, har nytten av nevromodulerende medisiner, som gabapentin, blitt stilt spørsmål ved av nyere storskala metaanalyser som ikke klarte å demonstrere meningsfulle forbedringer. Nevrotoksiner, som botulinumtoksin, har også blitt studert og funnet å gi begrenset, om noen, smerteoppløsning.

En av de mest brukte kirurgiske tilnærmingene for å behandle og forebygge symptomatiske neuromer innebærer å begrave den proksimale nervestumpen i nærliggende muskel. Det er en utbredt misforståelse at å begrave en proksimal nervestumpe i muskelen vil forhindre at et nevrom dannes. Imidlertid har elegante dyrestudier vist at regenerering av et nevrom er praktisk talt garantert fordi innervert muskel ikke vil akseptere ytterligere innervering fra regenererende nevroner.

I løpet av det siste tiåret har to andre kirurgiske behandlinger for kroniske smerter i lemmer etter amputasjon kommet på moten. Målrettet muskelreinnervasjon (TMR) ble opprinnelig utviklet som et middel til å gi intuitiv kontroll over avanserte proteser og ble først senere observert å redusere nevromsmerter. TMR innebærer å overføre den proksimale nervestumpen til den skadde nerven til en nærliggende distal motorgren. Tidlige resultater er lovende. En nylig publisert randomisert, kontrollert studie demonstrerte overlegenheten til TMR-tilnærmingen fremfor "grav i muskel"-tilnærmingen, så mye at studien ble avsluttet for tidlig på grunn av overlegenheten til TMR sammenlignet med den historiske teknikken.

Det andre nylig utviklede og bredt populariserte alternativet for kirurgisk behandling av kronisk post-amputasjon av lemsmerter innebærer etablering av en regenerativ perifer nervegrensesnitt (RPNI). I likhet med TMR ble RPNI opprinnelig tenkt som en metode for å gi et grensesnitt med en avansert nevroprotese før den ble brukt som en behandlingsstrategi for neuromer. RPNI-er er muskeltransplantater som er coapted til endene av avkuttede proksimale nervestubber. Denne teknikken har vunnet popularitet på grunn av sin tekniske enkelhet og lovende tidlige kliniske data. I motsetning til "begrav i muskel"-tilnærmingen, er RPNI-er denervert på høstingstidspunktet og har vist seg å akseptere reinnervering via direkte neurotisering fra den proksimale nervestumpen.

For å adressere mulige begrensninger av strategiene beskrevet ovenfor, foreslår etterforskerne å bruke muskelmål som ligner på RPNI-er, men opprettholder vaskularitet - et vaskularisert, denervert muskelmål (VDMT). Dette oppnås ved å heve en del av muskelen i et vaskulært bånd i nærheten av den transekerte nerven. Perforerende grener fra større blodårer som gjennomsyrer tilstøtende muskel kan finnes i overflod i ekstremitetene. Eventuelle nerver som reiser med de vaskulære båndene vil bli delt for å sikre fullstendig denervering av muskelen. Derfor vil VDMT-er være mottakelige for reinnervasjon fra den implanterte proksimale nervestumpen, opprettholde vaskularitet slik at VDMT-ene kan være store nok til å tilføre en overflod av sensoriske reseptorer (spindelceller, Golgi-apparater osv.) for å akseptere regenererende aksoner, og unngå bruk av en nervekoaptasjon. Kort sagt, VDMT tilbyr mulige forbedringer av de kirurgiske teknikkene som er i bruk.

Når det gjelder kirurgiske utfall, er det en robust mengde data rundt TMR- og RPNI-operasjonene, med noen nyere rapporter som gir pre- og postoperative smertescore for de enkelte operasjonene. Med unntak av en studie som prospektivt sammenlignet TMR med den historiske gullstandarden for nevromeksisjon og implantasjon i omkringliggende vev, er det en oppsiktsvekkende mangel på prospektive data om smerteutfall. Videre er etterforskerne ikke klar over potensielle, head-to-head sammenlignende data for RPNI vs TMR. Robuste, prospektive, komparative data er nå nødvendig for å validere VDMT-tilnærmingen og vurdere dens effektivitet sammenlignet med de andre etablerte teknikkene.

Det er av største betydning for kirurger som utfører ekstremitetamputasjoner (f.eks. ortopediske kirurger, karkirurger, traumekirurger, plastikkirurger og fotterapeuter) så vel som de som utfører bergingsprosedyrer for post-amputasjon av ekstremitetssmerter å forstå potensialet til disse operasjonene i behandle denne smerten. Leger mangler fortsatt evidensbaserte behandlingsretningslinjer. Med generering av disse dataene kan kirurger og pasienter ta mer informerte beslutninger om hvilken operativ intervensjon som gir størst sannsynlighet for varig, betydelig smertelindring.