Chirurgische behandelingen voor neuroompijn bij geamputeerden (STOCAP)

Amputaties van ledematen zijn veel voorkomende operaties, zowel in de Verenigde Staten als in andere delen van de wereld. Naar schatting wonen er alleen al in de Verenigde Staten bijna 2 miljoen volwassenen. Etiologieën voor amputatie van ledematen zijn divers, maar de meest voorkomende indicaties zijn complicaties van diabetes type 2, niet-diabetische perifere vasculaire aandoeningen, trauma en oncologische aandoeningen. Gezien de toenemende prevalentie van verschillende van deze pathologieën, suggereren conservatieve schattingen dat de populatie van mensen met een geamputeerd ledemaat in de komende decennia waarschijnlijk zal verdubbelen.

Patiënten die een ledemaatamputatie ondergaan, lopen een aanzienlijk risico op het ontwikkelen van chronische neuropathische pijn als gevolg van symptomatische neuroomvorming, grotendeels als gevolg van de overvloed aan omvangrijke zenuwen in de extremiteiten die noodzakelijkerwijs worden doorgesneden als onderdeel van de procedure. Er zijn twee verschillende vormen van pijn die worden ervaren door patiënten die grote amputaties van ledematen hebben ondergaan. Restledemaatpijn is de meer rechtlijnige vorm van post-amputatiepijn die kan worden toegeschreven aan de vorming van neuromen in de amputatiestomp. Na doorsnijding van de perifere zenuw hebben axonen die regenereren vanuit de proximale stomp de neiging om aggregaten van ongeorganiseerde neurale groei te vormen die neuromen worden genoemd. Sommige neuromen zullen ernstige, hardnekkige pijn veroorzaken die een aanzienlijke verslechtering van de pasvorm en functie van de prothese, activiteiten van het dagelijks leven en kwaliteit van leven veroorzaakt. Volgens sommige schattingen is de prevalentie van pijn in de restledemaat die toe te schrijven is aan de vorming van neuromen zo hoog als 75%. De andere vorm van pijn staat bekend als fantoompijn. Hoewel de onderbouwing van fantoompijn het onderwerp is van voortdurende discussie, denken velen dat het voortkomt uit chronische stimulatie van de hersenschors met pijnlijke input van perifere neuromen, wat leidt tot onvoorspelbare en slecht gekarakteriseerde reorganisatie van de cortex. Geïnformeerde schattingen van fantoompijnprevalentie van wel 85% zijn gerapporteerd. Succesvolle preventie en behandeling van symptomatische neuromen bij amputatie van ledematen is daarom van het allergrootste belang gezien de centrale rol in de pathogenese van chronische pijn in ledematen na amputatie, die zowel pijn in de restledemaat als fantoompijn omvat.

Behandelingsopties voor chronische post-amputatiepijn veroorzaakt door symptomatische neuromen zijn divers. Medische opties voor zowel fantoompijn als restledemaatpijn zijn met beperkt succes bereikt. Ondanks het wijdverbreide gebruik wordt het nut van neuromodulerende medicijnen, zoals gabapentine, in twijfel getrokken door recente grootschalige meta-analyses die geen zinvolle verbeteringen aantoonden. Neurotoxinen, zoals botulinumtoxine, zijn ook onderzocht en bleken een beperkte of geen pijnoplossing te bieden.

Een van de meest gebruikte chirurgische benaderingen om symptomatische neuromen te behandelen en te voorkomen, is het begraven van de proximale zenuwstomp in de nabijgelegen spier. Er bestaat een wijdverbreide misvatting dat het begraven van een proximale zenuwstomp in een spier de vorming van een neuroom zal voorkomen. Elegante dierstudies hebben echter bewezen dat regeneratie van een neuroom vrijwel gegarandeerd is, omdat geïnnerveerde spieren geen extra innervatie van regenererende neuronen accepteren.

In het afgelopen decennium zijn twee andere chirurgische behandelingen voor chronische pijn in ledematen na amputatie in de mode gekomen. Gerichte spierreïnnervatie (TMR) werd aanvankelijk ontwikkeld als een manier om intuïtieve controle te bieden over geavanceerde prothesen en pas later werd waargenomen dat het neuroompijn verminderde. TMR omvat het overbrengen van de proximale zenuwstomp van de gewonde zenuw naar een nabijgelegen distale motortak. De eerste resultaten zijn veelbelovend. Een onlangs gepubliceerde gerandomiseerde, gecontroleerde studie toonde de superioriteit aan van de TMR-benadering ten opzichte van de 'bury in muscle'-benadering, zozeer zelfs dat de studie voortijdig werd beëindigd vanwege de superioriteit van de TMR in vergelijking met de historische techniek.

De andere recent ontwikkelde en wijdverbreide optie voor chirurgische behandeling van chronische post-amputatie pijn in ledematen omvat het creëren van een regeneratieve perifere zenuwinterface (RPNI). Net als bij TMR, werd de RPNI aanvankelijk opgevat als een methode om een ​​interface te bieden met een geavanceerde neuroprothese voordat deze werd gebruikt als behandelingsstrategie voor neuromen. RPNI's zijn spiertransplantaten die worden vastgemaakt aan de uiteinden van doorgesneden proximale zenuwstompen. Deze techniek is populair geworden vanwege de technische eenvoud en veelbelovende vroege klinische gegevens. In tegenstelling tot de 'begraven in spier'-benadering, worden RPNI's gedenerveerd op het moment van oogst en is aangetoond dat ze reïnnervatie accepteren via directe neurotisatie van de proximale zenuwstomp.

Om mogelijke beperkingen van de hierboven beschreven strategieën aan te pakken, stellen de onderzoekers voor om spierdoelen te gebruiken die vergelijkbaar zijn met RPNI's, maar met behoud van vasculariteit - een gevasculariseerd, gedenerveerd spierdoel (VDMT). Dit wordt bereikt door een deel van de spier aan een vasculaire riem omhoog te brengen in de buurt van de doorgesneden zenuw. Perforerende takken van grotere bloedvaten die aangrenzende spieren doordringen, zijn in overvloed te vinden in de ledematen. Alle zenuwen die met de vasculaire lijnen meereizen, worden verdeeld om volledige denervatie van de spier te verzekeren. Daarom zullen VDMT's ontvankelijk zijn voor reïnnervatie vanuit de geïmplanteerde proximale zenuwstomp, de vasculariteit behouden zodat de VDMT's groot genoeg kunnen zijn om een ​​overvloed aan sensorische receptoren (spoelcellen, Golgi-apparaten, enz.) te leveren om regenererende axonen te accepteren, en het gebruik vermijden van een zenuwcoaptatie. Kortom, de VDMT biedt mogelijke verbeteringen aan de huidige chirurgische technieken.

In termen van chirurgische resultaten is er een robuuste hoeveelheid gegevens over de TMR- en RPNI-operaties, met enkele recentere rapporten met pre- en postoperatieve pijnscores voor de individuele operaties. Met uitzondering van één studie die TMR prospectief vergeleek met de historische gouden standaard van neuroma-excisie en implantatie in omringend weefsel, is er een verrassend gebrek aan prospectieve gegevens over pijnresultaten. Bovendien zijn de onderzoekers niet op de hoogte van prospectieve, rechtstreekse vergelijkende gegevens voor RPNI versus TMR. Robuuste, prospectieve, vergelijkende gegevens zijn nu nodig om de VDMT-benadering te valideren en de doeltreffendheid ervan te beoordelen in vergelijking met de andere gevestigde technieken.

Het is van het grootste belang voor chirurgen die amputaties van ledematen uitvoeren (bijv. orthopedisch chirurgen, vaatchirurgen, traumachirurgen, plastisch chirurgen en podotherapeuten) en voor degenen die bergingsprocedures uitvoeren voor pijn aan extremiteiten na amputatie om het potentieel van deze operaties te begrijpen bij behandeling van deze pijn. Het ontbreekt artsen nog steeds aan evidence-based behandelrichtlijnen. Met het genereren van deze gegevens kunnen chirurgen en patiënten beter geïnformeerde beslissingen nemen over welke operatieve ingreep de grootste kans op duurzame, significante pijnverlichting biedt.