Chirurgická léčba neuromové bolesti u pacientů s amputací (STOCAP)

Amputace končetin jsou běžné operace jak ve Spojených státech, tak v jiných oblastech světa. Odhaduje se, že jen ve Spojených státech žijí téměř 2 miliony dospělých. Etiologie amputace končetiny jsou různé, ale mezi nejčastější indikace patří komplikace diabetu 2. typu, nediabetické onemocnění periferních cév, traumata a onkologické stavy. Vzhledem k rostoucí prevalenci několika těchto patologií konzervativní odhady naznačují, že populace lidí žijících s amputovanou končetinou se během několika příštích desetiletí pravděpodobně zdvojnásobí.

Pacienti, kteří podstoupí amputaci končetiny, jsou vystaveni významnému riziku rozvoje chronické neuropatické bolesti v důsledku tvorby symptomatického neuromu, z velké části kvůli množství velkých nervů v končetinách, které jsou nutně přerušeny jako součást postupu. Existují dvě odlišné formy bolesti, které pociťují pacienti, kteří podstoupili velkou amputaci končetiny. Zbytková bolest končetin je přímočařejší formou poamputační bolesti, kterou lze připsat tvorbě neuromu v amputačním pahýlu. Po transekci periferního nervu mají axony regenerující se z proximálního pahýlu tendenci vytvářet agregáty dezorganizovaného neurálního růstu zvané neuromy. Některé neuromy budou produkovat těžkou, nezvladatelnou bolest, která způsobí významné zhoršení protézy a její funkce, činností každodenního života a kvality života. Některé odhady uvádějí prevalenci reziduální bolesti končetin, kterou lze připsat tvorbě neuromu, až 75 %. Druhá forma bolesti je známá jako fantomová bolest končetin. Zatímco základy fantomové bolesti končetin jsou předmětem probíhajících diskusí, mnozí se domnívají, že pramení z chronické stimulace mozkové kůry bolestivými vstupy z periferních neuromů, což vede k nepředvídatelné a špatně charakterizované reorganizaci kůry. Byly hlášeny informované odhady prevalence fantomové bolesti končetin až 85 %. Úspěšná prevence a léčba symptomatických neuromů při amputaci končetiny má proto prvořadý význam vzhledem k ústřední roli v patogenezi chronické poamputační bolesti končetiny zahrnující jak reziduální bolest končetiny, tak fantomovou bolest končetiny.

Možnosti léčby chronické poamputační bolesti způsobené symptomatickými neuromy jsou různé. Lékařské možnosti pro fantomovou bolest končetin i reziduální bolest končetin se setkaly s omezeným úspěchem. Navzdory širokému použití byla užitečnost neuromodulačních léků, jako je gabapentin, zpochybněna nedávnými rozsáhlými metaanalýzami, které nedokázaly prokázat významná zlepšení. Neurotoxiny, jako je botulotoxin, byly také studovány a bylo zjištěno, že nabízejí omezené, pokud vůbec nějaké, řešení bolesti.

Jeden z nejčastěji používaných chirurgických přístupů k léčbě a prevenci symptomatických neuromů zahrnuje zakopání pahýlu proximálního nervu do blízkého svalu. Existuje široce rozšířená mylná představa, že zakoření pahýlu proximálního nervu do svalu zabrání vzniku neuromu. Elegantní studie na zvířatech však prokázaly, že regenerace neuromu je prakticky zaručena, protože inervovaný sval nepřijme další inervaci z regenerujících se neuronů.

V posledním desetiletí přišly do módy další dvě chirurgické léčby chronické poamputační bolesti končetin. Cílená svalová reinervace (TMR) byla zpočátku průkopníkem jako prostředek k poskytování intuitivního ovládání pokročilých protéz a teprve později bylo pozorováno, že snižuje bolest neuromu. TMR zahrnuje přenos proximálního nervového pahýlu poraněného nervu do blízké distální motorické větve. První výsledky jsou slibné. Nedávno publikovaná randomizovaná, kontrolovaná studie prokázala nadřazenost přístupu TMR nad přístupem „zahrabat ve svalu“ natolik, že studie skončila předčasně kvůli nadřazenosti TMR ve srovnání s historickou technikou.

Další nedávno vyvinutá a široce popularizovaná možnost chirurgické léčby chronické poamputační bolesti končetiny zahrnuje vytvoření regenerativního rozhraní periferního nervu (RPNI). Podobně jako u TMR byl RPNI původně koncipován jako metoda poskytující rozhraní s pokročilou neuroprotetikou před tím, než byla použita jako léčebná strategie pro neuromy. RPNI jsou svalové štěpy, které jsou zachyceny na koncích odříznutých proximálních nervových pahýlů. Tato technika si získala popularitu díky své technické jednoduchosti a slibným časným klinickým údajům. Na rozdíl od přístupu „zahrabat ve svalu“ jsou RPNI denervovány v době sklizně a bylo prokázáno, že přijímají reinervaci prostřednictvím přímé neurotizace z pahýlu proximálního nervu.

Aby se vyřešila možná omezení strategií popsaných výše, výzkumníci navrhují použít svalové cíle podobné RPNI, ale zachovat vaskularitu – vaskularizovaný, denervovaný svalový cíl (VDMT). Toho je dosaženo zvednutím části svalu na vaskulárním vodítku v blízkosti přerušeného nervu. Perforující větve z větších krevních cév, které prokrvují přilehlý sval, lze nalézt hojně na celých končetinách. Jakékoli nervy putující s cévními vodítky budou rozděleny, aby byla zajištěna úplná denervace svalu. Proto budou VDMT vnímavé k reinervaci z implantovaného pahýlu proximálního nervu, udrží vaskularitu tak, že VDMT mohou být dostatečně velké, aby dodávaly množství senzorických receptorů (vřetenové buňky, Golgiho aparáty atd.), aby přijaly regenerující axony, a vyhýbají se použití koaptaci nervu. Stručně řečeno, VDMT nabízí možná vylepšení aktuálně používaných chirurgických technik.

Pokud jde o chirurgické výsledky, existuje rozsáhlý soubor dat o operacích TMR a RPNI, přičemž některé novější zprávy poskytují skóre předoperační a pooperační bolesti pro jednotlivé operace. S výjimkou jedné studie, která prospektivně porovnávala TMR s historickým zlatým standardem excize neuromu a implantace do okolní tkáně, existuje překvapivý nedostatek prospektivních údajů o výsledcích bolesti. Kromě toho si vyšetřovatelé nejsou vědomi prospektivních, přímých srovnávacích údajů pro RPNI vs. TMR. K ověření přístupu VDMT a posouzení jeho účinnosti ve srovnání s jinými zavedenými technikami jsou nyní zapotřebí robustní, prospektivní, srovnávací data.

Pro chirurgy, kteří provádějí amputace končetin (např. ortopedičtí chirurgové, cévní chirurgové, úrazoví chirurgové, plastičtí chirurgové a podiatři), stejně jako pro ty, kteří provádějí záchranné výkony u poamputačních bolestí končetin, je velmi důležité pochopit potenciál těchto operací v léčení této bolesti. Lékařům stále chybí doporučení pro léčbu založenou na důkazech. Díky generování těchto dat mohou chirurgové a pacienti činit informovanější rozhodnutí o tom, který operační zákrok poskytuje nejvyšší pravděpodobnost trvalé a významné úlevy od bolesti.