Kirurgiska behandlingar för neuromsmärta hos amputerade (STOCAP)

Extremitetsamputationer är vanliga operationer både i USA och andra delar av världen. Det uppskattas att det bor nästan 2 miljoner vuxna enbart i USA. Etiologierna för extremitetsamputation är olika men de vanligaste indikationerna inkluderar komplikationer av typ 2-diabetes, icke-diabetisk perifer vaskulär sjukdom, trauma och onkologiska tillstånd. Med tanke på den ökande prevalensen av flera av dessa patologier, tyder konservativa uppskattningar på att befolkningen av människor som lever med en amputerad lem sannolikt kommer att fördubblas inom de närmaste decennierna.

Patienter som genomgår amputation av extremiteter löper betydande risk att utveckla kronisk neuropatisk smärta som ett resultat av symptomatisk neurombildning, till stor del på grund av överflöd av betydande nerver i extremiteterna som nödvändigtvis genomskärs som en del av proceduren. Det finns två distinkta former av smärta som upplevs av patienter som har genomgått stora extremitetamputationer. Återstående smärta i armar och ben är den mer enkla formen av smärta efter amputation som kan tillskrivas neurombildning i amputationsstumpen. Efter perifer nervtransektion tenderar axoner som regenereras från den proximala stubben att bilda aggregat av oorganiserad neural tillväxt som kallas neurom. Vissa neurom kommer att producera svår, svårbehandlad smärta som orsakar betydande försämring av protetisk passform och funktion, aktiviteter i det dagliga livet och livskvalitet. Vissa uppskattningar placerar prevalensen av kvarvarande smärta i extremiteterna hänförlig till neurombildning så hög som 75 %. Den andra formen av smärta är känd som fantomsmärta. Medan grunderna för fantomsmärta i extremiteterna är föremål för pågående debatt, tror många att den härrör från kronisk stimulering av hjärnbarken med smärtsamma input från perifera neurom, vilket leder till oförutsägbar och dåligt karakteriserad omorganisation av cortex. Informerade uppskattningar av förekomsten av fantomsmärta så hög som 85 % har rapporterats. Framgångsrik förebyggande och behandling av symtomatiska neurom vid amputation av extremiteter är därför av största vikt med tanke på den centrala rollen i patogenesen av kronisk post-amputation av extremitetssmärta som omfattar både kvarvarande smärta i extremiteterna och fantomsmärta i extremiteterna.

Behandlingsalternativen för kronisk smärta efter amputation orsakad av symtomatiska neurom är olika. Medicinska alternativ för både fantomsmärta i lem och kvarvarande lemsmärta har mötts med begränsad framgång. Trots den utbredda användningen har användbarheten av neuromodulerande mediciner, såsom gabapentin, ifrågasatts av nya storskaliga metaanalyser som inte lyckats visa på meningsfulla förbättringar. Neurotoxiner, såsom botulinumtoxin, har också studerats och visat sig erbjuda begränsad, om någon, smärtlösning.

Ett av de mest använda kirurgiska tillvägagångssätten för att behandla och förebygga symtomatiska neurom involverar att gräva ner den proximala nervstumpen i närliggande muskel. Det finns en utbredd missuppfattning att om man gräver ner en proximal nervstubb i muskeln kommer det att förhindra att ett neurom bildas. Men eleganta djurstudier har visat att regenerering av ett neurom är praktiskt taget garanterat eftersom innerverad muskel inte kommer att acceptera ytterligare innervering från regenererande neuroner.

Under det senaste decenniet har två andra kirurgiska behandlingar för kronisk smärta i lemmar efter amputation kommit på modet. Målinriktad muskelreinnervation (TMR) var ursprungligen banbrytande som ett sätt att tillhandahålla intuitiv kontroll av avancerade proteser och observerades först senare minska neuromsmärta. TMR innebär att den proximala nervstumpen för den skadade nerven överförs till en närliggande distal motorgren. Tidiga resultat är lovande. En nyligen publicerad randomiserad, kontrollerad studie visade att TMR-metoden är överlägsen jämfört med metoden 'grav i muskel', så mycket att prövningen avslutades för tidigt på grund av TMR:s överlägsenhet jämfört med den historiska tekniken.

Det andra nyligen utvecklade och allmänt populära alternativet för kirurgisk behandling av kronisk post-amputationssmärta involverar skapandet av ett regenerativt perifert nervgränssnitt (RPNI). I likhet med TMR, var RPNI ursprungligen tänkt som en metod för att tillhandahålla ett gränssnitt med en avancerad neuroprotetik innan den användes som en behandlingsstrategi för neurom. RPNI: er är muskeltransplantat som är belagda i ändarna av avskurna proximala nervstumpar. Denna teknik har vunnit popularitet på grund av dess tekniska enkelhet och lovande tidiga kliniska data. I motsats till tillvägagångssättet "begrava i muskel" är RPNI: er denerveras vid tidpunkten för skörd och har visat sig acceptera reinnervation via direkt neurotisering från den proximala nervstumpen.

För att ta itu med eventuella begränsningar av strategierna som beskrivs ovan, föreslår utredarna att man använder muskelmål som liknar RPNIs men bibehåller vaskulariteten - ett vaskulariserat, denerverat muskelmål (VDMT). Detta åstadkoms genom att höja en del av muskeln i ett vaskulärt koppel i närheten av den tvärsnittade nerven. Perforerande grenar från större blodkärl som genomsyrar intilliggande muskler kan hittas i överflöd i extremiteterna. Eventuella nerver som färdas med de vaskulära koppeln kommer att delas för att säkerställa fullständig denervering av muskeln. Därför kommer VDMT:er att vara mottagliga för reinnervation från den implanterade proximala nervstumpen, bibehålla vaskularitet så att VDMT:er kan vara tillräckligt stora för att tillhandahålla ett överflöd av sensoriska receptorer (spindelceller, Golgi-apparater, etc) för att acceptera regenererande axoner och undvika användningen av en nervcoaptation. Kort sagt erbjuder VDMT möjliga förbättringar av de kirurgiska tekniker som för närvarande används.

När det gäller kirurgiska resultat finns det en robust mängd data kring TMR- och RPNI-operationerna, med några nyare rapporter som ger pre- och postoperativa smärtpoäng för de enskilda operationerna. Med undantag för en studie som prospektivt jämförde TMR med den historiska guldstandarden för neuromaexcision och implantation i omgivande vävnad, finns det en häpnadsväckande brist på prospektiva data om smärtutfall. Dessutom är utredarna inte medvetna om potentiella, head-to-head jämförande data för RPNI vs TMR. Robusta, prospektiva, jämförande data behövs nu för att validera VDMT-metoden och bedöma dess effektivitet i jämförelse med de andra etablerade teknikerna.

Det är av största vikt för kirurger som utför extremitetamputationer (t.ex. ortopediska kirurger, kärlkirurger, traumakirurger, plastikkirurger och fotterapeuter) såväl som de som utför räddningsingrepp för extremitetssmärta efter amputation att förstå potentialen av dessa operationer i behandla denna smärta. Läkare saknar fortfarande evidensbaserade behandlingsriktlinjer. Med genereringen av dessa data kan kirurger och patienter fatta mer välgrundade beslut om vilken operativ intervention som ger den högsta sannolikheten för varaktig, betydande smärtlindring.