肥厚性瘢痕のフラクショナルCO2レーザー治療

理論的根拠と背景:

ここ数十年にわたる外傷や火傷の外科的ケアの大きな進歩により、以前は致命的だったはずの傷の生存が可能になりました。 これらの進歩をきっかけに、これらの損傷の慢性的な側面を管理する上で、新たな課題が浮上しています。 これらの中で、肥厚性瘢痕化は、未だ対処されていない最大の課題の 1 つです。 肥厚性瘢痕は、一般的に外傷後に形成される病理学的瘢痕の一種であり、創傷治癒過程での過剰なコラーゲン沈着を特徴とし、不規則な隆起した瘢痕が出現します。 これらの瘢痕は、熱傷後に形成される最も一般的な瘢痕タイプであり、70% もの発生率が報告されています。 肥厚性瘢痕は、不快な外観に加えて、痛み、かゆみ、近くの関節の動きの制限などの衰弱症状を示すことがあります。 これらの症状は、最初の傷が治った後も長く続くことが多く、患者の生活の質に重大かつ永続的な影響を及ぼします。 肥厚性瘢痕の出現を取り巻くスティグマは、傷つきやすい小児集団で特に重要な心理社会的要素との身体的影響をさらに悪化させます。 影響を受けた子供たちの大半は、その傷の結果としていじめにさらされており、多くは不安、うつ病、トラウマ的ストレス、および行動上の問題の割合が増加しています. 影響を受けた子供の親は、ストレス、抑うつ症状、および罪悪感の高まりも経験します。 肥厚性瘢痕の深遠で多面的な影響は、患者の生活の質を維持するための改善された治療方法を必要とします。

現在の瘢痕治療法は限られており、特に肥厚性瘢痕の外観を改善する場合はそうです。 この欠陥は、手術、レーザー治療、コルチコステロイド注射などの患者へのリスクが高い侵襲的な方法と、有効性が制限されている保守的な方法との間のギャップを埋める、安全で効果的な新しいアプローチを開発する必要性を浮き彫りにしています。 近年、アブレーション フラクショナル レーザー (AFL) の表面再建技術の出現は、安全性と有効性の独自の組み合わせにより、このニーズを満たす上で大きな期待を寄せています。 AFL 技術は、皮膚を無傷のままにする穏やかな非切除レーザーと、治療面全体の表皮を除去するより積極的な完全切除レーザーとの間の隙間を埋めます。 完全切除レーザーは劇的な結果を生み出すことができますが、切除範囲が広いため、回復時間が長くなり、色異常、感染症、瘢痕などの合併症のリスクが高まります。 対照的に、AFL はレーザー ビームを分割して皮膚表面の分散パターンをターゲットにし、顕微鏡治療ゾーン (MTZ) と呼ばれる多数の小さな領域内の組織の正確な不連続列を気化させます。 皮膚の「一部」のみを損傷することにより、MTZ を取り囲む健康な組織が急速に再生し、損傷した組織と置き換わります。 ウルトラ パルス技術を備えた最新の AFL は、レーザーを急速な高エネルギー パルスで放出して隣接組織の加熱を制限することにより、さらに高い効果を達成します。 治療領域を正確なゾーンに限定することにより、AFL は完全切除レーザーよりもはるかに深い組織切除を実現し、周囲の組織への巻き添え損傷を最小限に抑えて治療効果を最大化できます。

AFL に関する研究では、非分割レーザー アブレーションに一般的に関連するものを含む合併症の全体的な発生率が大幅に減少したことが報告されています。 レーザー治療された皮膚の色素沈着過剰または低色素沈着という形態の色素異常症は、特に肌の色が濃い患者に見られる最も一般的な副作用です。 驚くべきことに、フラクショナル アブレーションを使用すると、色異常の発生は事実上回避されます。 、全体的な合併症率の低下に加えて、AFL 療法に伴う術後の痛みは一般的に軽度であり、非オピオイド鎮痛薬を使用しても適切に管理されます。 全身麻酔は、術中の痛みを回避するための臨床的コンセンサスのままであるため、この試験で実施されます。 全体として、AFL は非切除レーザーよりもはるかに強力な皮膚リモデリング反応を達成できる強力なツールであり、完全切除レーザーやその他のより侵襲的な瘢痕治療で見られる悪影響や治癒の遅延のリスクを大幅に低減します。

最近の研究では、AFL を使用して肥厚性瘢痕を治療する可能性が検討されており、非常に有望な結果が得られており、瘢痕病理の複数の側面における顕著な改善が記録されています。 大規模なビフォア アフター コホート研究では、AFL を使用した肥厚性瘢痕の治療により、ゴールド スタンダードのバンクーバー瘢痕スケール (VSS) で測定される色素沈着、紅斑、柔軟性、および厚さが大幅に改善されました。 この研究の著者は、小児および成人患者の多様なコホート内で、VSS が 10.4 から 5.2 に大幅に減少したことを報告しました。 小児の火傷跡を AFL で治療することにのみ焦点を当てた最近の研究でも、Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) でスコアが 89.6 から 69.2 に 23% 減少したという大幅な改善が報告されました。 POSAS は VSS に似ていますが、前例のない痛みやそう痒の評価を含む患者報告による傷跡の観察者評価を独自に補完します。 研究者は、より詳細な患者報告の転帰と瘢痕の心理社会的影響の独自の評価を提供するために最近開発された新しい瘢痕スケールである SCAR-Q とともに POSAS を使用します。

AFL のリサーフェシングの実証された安全性と有効性は、小児集団内での適用に特に魅力的です。 有望な初期報告にもかかわらず、高レベルの証拠を拡大し、患者にとって最適なレーザー治療パラメーターを開発する必要性が残っています。 既存の研究は、主に患者の転帰を評価するための主観的な瘢痕評価スケールに依存しており、主観的なデータを補完する真の客観的測定を含む研究はほとんどありません。 瘢痕評価スケールは、研究と臨床の両方で人気があり、広く受け入れられていますが、固有の主観性により、客観的なデータがなければ信頼性と重要性が制限されます。 そのため、より客観的な測定を将来の研究に組み込む明確な必要性があります。 この提案された研究は、小児の肥厚性瘢痕の治療におけるAFLの有効性をより適切に評価するために、検証済みの客観的測定装置をさまざまな主観的尺度と組み合わせて採用することにより、この必要性に対処することを目的としています。 客観的な測定装置は、主観的な瘢痕スケールよりもはるかに優れた評価者間信頼性を生み出すことが実証されており、研究期間中の瘢痕の変化をより正確に調べ、主観的な所見を実証するための重要なデータを提供します. この研究では、調査員はカットメーターと呼ばれる装置を使用して、傷跡の粘弾性特性 (弾力性と硬さ) を測定します。 より包括的なデータを使用して、私たちの意図は、さらなる開発に情報を提供し、現代の瘢痕治療パラダイムへのAFLの統合を促進するための最近の取り組みを統合および構築することです.

研究の目的:

この研究では、研究者は、小児の肥厚性瘢痕に対する切除フラクショナル CO2 レーザー治療の有効性を評価し、一連のレーザー治療パラメーターを定義して、小児集団における AFL 治療の安全性と有効性を最大化する治療プロトコルを開発することを目指しています。

研究の目的:

1. アブレーションフラクショナル CO2 レーザー治療が、かゆみ、痛み、瘢痕のこわばり、可動域制限などの病理学的症状や肥厚性瘢痕の徴候を軽減するのに有効かどうかを判断します。
2. アブレーションフラクショナル CO2 レーザー治療が肥厚性瘢痕の改善に有効かどうかを判断します。
3. 治療のタイミングと治療回数に関連する改善の量を含む、切除フラクショナル CO2 レーザー治療の使用に関する一連の推奨パラメータを作成します。

方法:

研究対象集団 研究者は、アルバータ小児病院で前向き分割瘢痕臨床試験を実施することを提案しています。 サンプルサイズ 44 の瘢痕は、90% の検出力と 0.05 のアルファで、治療群と対照群の間で 14 ポイント (10%) の合計 POSAS スコアの臨床的に有意な改善を検出するのに十分です (付録)。 調査員は、サンプルサイズが 44 傷跡に達するまで、アルバータ小児病院の外来火傷および形成外科クリニックに 2 年間にわたって参加する患者を募集します。 急性外傷または火傷の後に肥厚性瘢痕を呈する小児（1～17 歳）は、研究に含めることができます。 参加者の安全とデータの一貫性を確保するために、研究者は、創傷閉鎖後少なくとも 3 か月の安定した閉鎖傷跡を持つ患者のみを含めます。 研究の目的のために、研究者は、皮膚が再上皮化され、包帯を必要としなくなった時点を創傷閉鎖と定義します。 瘢痕の早期レーザー治療と後期レーザー治療の有効性に関する洞察を提供し、以前の研究との比較を容易にするために、研究者は研究対象の瘢痕の年齢を2つのカテゴリーで記録します:閉鎖後2年未満の瘢痕と2年以上の瘢痕.閉鎖後数年。 1 人の患者に対して複数の瘢痕を治療し、研究することができます。 患者は、全身麻酔に対する禁忌、または瘢痕の開放領域または活動性感染症などのレーザー治療を受けることに対する禁忌がある場合、研究から除外されます。 治験責任医師は、以前に関心領域への CO2 レーザー治療を受けた患者、および創傷治癒や瘢痕形成に影響を与える可能性のある乾癬などの基礎疾患を有する患者も除外します。 両親と患者は、手順の前に同意されます。 参加予定者には、全身麻酔とレーザー治療のリスクを含む提案の概要を説明した文書が提供されます。 患者と保護者は、治療領域に目がくらむことはありません。

研究デザイン すべての患者は、標準的な瘢痕治療法を受け、その後、形成外科チームとリハビリテーションチームが続きます。 調査される各傷跡は、データ収集シートに記録され、評価のために傷跡を特定するために使用される一意の「サイト ID」が割り当てられる 2 つの半分に分割されます。 傷跡を最初に慎重に分割すると、サイズと外観が類似した 2 つの領域が得られるだけでなく、傷跡スケールとカットメーター測定値 (以下で説明) の初期評価も類似しているはずです。 傷跡の半分は標準的な治療のみを受け、「対照」領域として指定されます。 残りの半分は、標準的な治療を受けることに加えて AFL で治療され、「治療」領域として指定されます。 治療部位は患者間で無作為化されます。 例えば、ある患者では前腕の傷は肘の近くの半分をレーザーで治療するかもしれませんが、別の患者が前腕の傷跡を持っている場合、この患者の肘の近くの半分は標準的な治療しか受けないかもしれません. この無作為化により、臨床写真を確認する際に 3 人の火傷の専門家を盲目にすることができ、瘢痕分割によるバイアスを軽減するのに役立ちます。 研究期間中の評価の一貫性を促進するために、各患者の傷跡と測定部位をマッピングするための透明度マップが作成されます。 すべてのレーザー治療は、UltraPulse CO2 レーザー (Lumenis、イスラエル) を使用して、1 人の外科医 Fraulin 博士によって行われます。 Dr. Fraulin は、UltraPulse CO2 レーザーの使用について訓練を受けており、以前に臨床で使用していました。 すべてのレーザー手術は、アルバータ小児病院のメイン手術室で全身麻酔下で行われます。

治療パラメータ 患者は、合計 3 回のセッションで 4 ～ 8 週間間隔でレーザー治療を受けます。 SCAAR FX と Deep FX 治療モードの組み合わせは、Active FX 治療モードの有無にかかわらず、個々の患者と瘢痕の特性に応じて使用されます。 「SCAAR」は、Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing の略です。 レーザーの最初のパスは、SCAAR FX 治療モードで実行されます。 このモードでは、レーザー ビームが皮膚の深さ 4 mm まで浸透し、傷跡のより深い層をターゲットにします。 SCAAR FX の場合、設定にはエネルギー (70 ～ 150mJ)、密度 (1 ～ 5%)、周波数 (150 ～ 250Hz) が含まれます。 2 回目のパスは、Deep FX を使用して、深さ 1 mm までの傷跡のより表面的な層を治療します。 Deep FX の場合、設定にはエネルギー (12.5 ～ 22.5mJ) が含まれます。 密度 (5-15%) と周波数 (300-600Hz)。 3 番目のモードである Active FX は、不規則な領域を滑らかにするための表面アブレーションに使用されます。 これは、輪郭の表面的な不規則性と色素異常症の患者にのみ使用され、他の 2 つのモダリティの後に 1 回のパスとして使用されます。 Active FX の場合、設定にはエネルギー (80 ～ 125mJ)、密度 (2 ～ 3%)、および周波数 (100 ～ 150Hz) が含まれます。

手術後の患者は、疼痛管理のためにアセトアミノフェンを服用し、レーザー領域を局所ワセリンで治療するように指示されます。 彼らは、外科医（Dr. フラウリン) 発熱、痛みの増加、発赤の拡大、持続的なオープンエリアなどの問題がある場合。

データの収集と分析 年齢、性別、フィッツパトリックの肌タイプなどの人口統計データを含む各研究参加者の情報が収集されます。 熱傷データは、以下を含めて記録されます: 熱傷の日付、解剖学的位置、熱傷の種類 (火傷、接触、炎、フラッシュ、化学、摩擦、電気)、治療部位と対照部位での熱傷の深さ、元の治癒までの時間、および以前の皮膚移植を含む領域の治療。

POSASおよびSCAR-Qアンケート、臨床写真、カットメーターなどの評価ツールをさまざまな時点で使用して、研究期間中の瘢痕の外観と病理の変化を記録します。 POSAS および Cutometer のデータは、最初の治療の前、2 回目の治療の直前、および最後の治療の 4 ～ 8 週間後に収集されます。 SCAR-Q評価と臨床写真は、研究期間の開始時と終了時にのみ完了します。

総POSASスコアは、一般的なバンクーバー瘢痕スケールのより信頼性が高く包括的な代替手段として最近の文献で普及が進んでいるため、この研究の主要な結果になります. POSAS 瘢痕スケールは、臨床観察者および患者から報告された瘢痕症状および病状の変化を評価するために使用されます。 POSAS は、各瘢痕部位に対して 2 回完了し、治療領域と対照領域の両方を個別に評価します。 追加の手段として、新たに開発された SCAR-Q アンケートが実施され、患者から報告された結果のより詳細な評価と、瘢痕の心理社会的影響に関する独自の洞察が提供されます.14 瘢痕の臨床写真は、最初のレーザー治療の前と最後のレーザー治療後に撮影され、瘢痕の外観の変化を記録します。 これらの写真は、やけどや傷跡の管理の経験を持つ形成外科チームの 3 人のメンバーによって審査されます。 彼らは傷跡の治療部位と対照部位を知らされず、研究期間の最初と最後に撮影された写真を使用して、レーザー治療部位と対照部位を比較および評価するよう求められます。 これらの写真から患者を特定することはできません。

上記のデータを客観的な測定値で補完するために、研究者は MPA 580 Cutometer (Courage + Khazaka electronic GmbH、ドイツ) を使用して皮膚の機械的特性を評価します。 このデバイスは、皮膚の小さな領域に軽い吸引 (450 mbar) を適用し、反射光センサーで結果として生じる変形を測定します。 正確なパラメータはユーザーが設定できます。ただし、研究者は、2 秒の吸引とそれに続く 2 秒の解放を含む 3 回の繰り返しで、合計 4 秒の測定サイクルに一貫した設定を使用します。 Cutometer は 3 つの隣接する領域に適用され、対照部位とレーザー治療部位の両方の平均値を記録します。 測定部位は、測定の一貫性を維持するために、傷ごとに作成された透明度マップにマークされます。 Cutometer の非侵襲性と必要なわずかな適用圧力は、患者に痛みやリスクがないことを意味します。 Cutometer ソフトウェアは、皮膚の機械的特性のさまざまな側面を反映する 10 の値 (R0 ～ R9) を記録します。 調査員は、R0 (硬さ)、R1、R2 (弾力性) の値を記録して比較します。 Cutometer データは、メーカーのソフトウェア (Cutometer Dual バージョン 2.2.2.1) を使用して記録されます。

統計分析：

Cutometer 測定の平均値、ならびに POSAS および SCAR-Q アンケートは、レーザー治療された瘢痕部位と対照の瘢痕部位との間で比較されます。 これらの各データセットは、Shapiro-Wilk テストを使用して正規性がテストされます。 ノンパラメトリック データはウィルコクソンの符号順位検定を使用して比較され、パラメトリック データはスチューデントの t 検定を使用して比較されます。 臨床写真の評価に対する評価者間の信頼性は、クラス内相関を使用して決定されます。 評価間の相関は、ピアソン相関を使用して決定されます。 p < 0.05 の場合、差異は統計的に有意であると見なされます。