Trattamento laser CO2 frazionato delle cicatrici ipertrofiche

RAZIONALE E BACKGROUND:

I grandi passi avanti nella cura chirurgica delle lesioni traumatiche e delle ustioni negli ultimi decenni hanno consentito la sopravvivenza di ferite che in precedenza sarebbero state fatali. Sulla scia di questi progressi, sono emerse nuove sfide nella gestione degli aspetti cronici di queste lesioni. Tra questi, la cicatrizzazione ipertrofica rimane una delle nostre più grandi sfide non vinte. Le cicatrici ipertrofiche sono un tipo di cicatrice patologica comunemente formata dopo una lesione traumatica, caratterizzata da un'eccessiva deposizione di collagene durante il processo di guarigione della ferita che si traduce nella comparsa di una cicatrice irregolare e rilevata. Queste cicatrici sono il tipo di cicatrice più comune che si forma dopo le ustioni con un'incidenza segnalata fino al 70%. Oltre al loro aspetto sgradevole, le cicatrici ipertrofiche possono presentare sintomi debilitanti tra cui dolore, prurito e movimento limitato nelle articolazioni vicine. Questi sintomi spesso persistono a lungo dopo la guarigione della ferita iniziale, con effetti profondi e duraturi sulla qualità della vita del paziente. La stigmatizzazione che circonda la comparsa di cicatrici ipertrofiche aggrava ulteriormente i loro effetti fisici con elementi psicosociali che sono particolarmente significativi nella popolazione pediatrica vulnerabile. La maggior parte dei bambini colpiti è soggetta a bullismo a causa delle loro cicatrici e molti sperimentano un aumento dei tassi di ansia, depressione, stress traumatico e problemi comportamentali. I genitori dei bambini affetti sperimentano anche stress elevato, sintomi depressivi e senso di colpa. L'impatto profondo e multidimensionale delle cicatrici ipertrofiche richiede migliori metodi di trattamento per preservare la qualità della vita del paziente.

Le attuali modalità di trattamento delle cicatrici sono limitate, soprattutto quando si tratta di migliorare l'aspetto delle cicatrici ipertrofiche. Questa carenza evidenzia la necessità di sviluppare nuovi approcci sicuri ed efficaci che colmino il divario tra metodi conservativi con efficacia limitata e misure invasive con un rischio maggiore per i pazienti come la chirurgia, il trattamento laser e l'iniezione di corticosteroidi. Negli ultimi anni, l'avvento della tecnologia di resurfacing con laser frazionario ablativo (AFL) ha mostrato grandi promesse nel soddisfare questa esigenza con la sua combinazione unica di sicurezza ed efficacia. La tecnologia AFL riempie il vuoto tra laser non ablativi più miti, che lasciano la pelle intatta, e laser completamente ablativi più aggressivi che rimuovono l'epidermide dell'intera superficie trattata. Sebbene i laser completamente ablativi possano produrre risultati straordinari, l'ampia area di ablazione comporta tempi di recupero prolungati e un aumento del rischio di complicanze come discromie, infezioni e cicatrici. Al contrario, gli AFL dividono il raggio laser per mirare a un modello disperso della superficie della pelle, vaporizzando precise colonne discontinue di tessuto all'interno di numerose aree più piccole denominate zone di trattamento microscopiche (MTZ). Ferendo solo una "frazione" della pelle, il tessuto sano che circonda gli MTZ si rigenera rapidamente e sostituisce il tessuto danneggiato. I moderni AFL con tecnologia ultra-pulsante raggiungono un'efficacia ancora maggiore emettendo il laser in rapidi impulsi ad alta energia per limitare il riscaldamento del tessuto adiacente. Limitando l'area di trattamento a zone precise, gli AFL possono ottenere un'ablazione tissutale molto più profonda rispetto ai laser completamente ablativi, riducendo al minimo i danni collaterali al tessuto circostante per massimizzare l'effetto terapeutico.

Gli studi che coinvolgono AFL hanno riportato un'incidenza complessiva significativamente ridotta di complicanze, comprese quelle comunemente associate all'ablazione laser non frazionata: discromie, infezioni e cicatrici. La discromia sotto forma di iper o ipopigmentazione della pelle trattata con il laser è forse l'effetto collaterale più comune che è stato osservato, specialmente nei pazienti con fototipi più scuri. Sorprendentemente, utilizzando l'ablazione frazionata, l'incidenza della discromia è virtualmente evitata. , Oltre a una riduzione dei tassi complessivi di complicanze, il dolore postoperatorio associato alla terapia AFL è generalmente lieve e ben gestito anche con analgesici non oppioidi. L'anestesia generale rimane il consenso clinico per evitare il dolore intraoperatorio e quindi sarà implementata in questo studio. Nel complesso, gli AFL sono uno strumento potente che può ottenere una risposta di rimodellamento dermico molto più robusta rispetto ai laser non ablativi, riducendo notevolmente il rischio di effetti avversi e guarigione ritardata osservati con laser completamente ablativi e altri trattamenti cicatriziali più invasivi.

Recenti studi hanno esaminato il potenziale utilizzo degli AFL per trattare le cicatrici ipertrofiche con risultati molto promettenti, documentando marcati miglioramenti in molteplici aspetti della patologia cicatriziale. In un ampio studio di coorte prima-dopo, il trattamento delle cicatrici ipertrofiche utilizzando un AFL ha portato a un sostanziale miglioramento della pigmentazione, dell'eritema, della flessibilità e dello spessore misurati dal gold standard Vancouver Scar Scale (VSS). Gli autori di questo studio hanno riportato una considerevole riduzione da 10,4 a 5,2 sul VSS all'interno di una coorte diversificata di pazienti pediatrici e adulti. Uno studio più recente che si è concentrato esclusivamente sul trattamento delle cicatrici da ustione pediatriche con AFL ha anche riportato un miglioramento significativo con una riduzione del 23% del punteggio da 89,6 a 69,2 sulla scala di valutazione della cicatrice del paziente e dell'osservatore (POSAS). POSAS è simile a VSS ma integra in modo univoco la valutazione delle cicatrici da parte dell'osservatore con la valutazione riferita dal paziente, inclusa una valutazione senza precedenti del dolore e del prurito. I ricercatori utilizzeranno POSAS insieme a SCAR-Q, una nuova scala di cicatrici che è stata recentemente sviluppata per fornire risultati più dettagliati riportati dai pazienti e una valutazione unica dell'impatto psicosociale delle cicatrici.

La sicurezza e l'efficacia dimostrate del resurfacing AFL sono particolarmente attraenti per l'applicazione all'interno della popolazione pediatrica. Nonostante i promettenti rapporti iniziali, rimane la necessità di espandere le prove di alto livello e sviluppare parametri di trattamento laser ottimali per i pazienti. Gli studi esistenti si basano principalmente su scale di valutazione soggettiva della cicatrice per valutare gli esiti dei pazienti e pochi hanno incluso vere misurazioni oggettive per integrare i loro dati soggettivi. Sebbene le scale di valutazione delle cicatrici siano popolari e ampiamente accettate sia nella ricerca che nella pratica clinica, la soggettività intrinseca ne limita l'affidabilità e il significato senza dati oggettivi. Pertanto, vi è una netta necessità di incorporare misurazioni più oggettive negli studi futuri. Questo studio proposto mira a rispondere a questa esigenza impiegando dispositivi di misurazione oggettiva convalidati in combinazione con una serie di misure soggettive per valutare meglio l'efficacia degli AFL nel trattamento delle cicatrici ipertrofiche pediatriche. È stato dimostrato che i dispositivi di misurazione oggettiva producono un'affidabilità inter-valutatore di gran lunga migliore rispetto alle scale delle cicatrici soggettive, fornendo dati essenziali per esaminare più precisamente i cambiamenti nelle cicatrici durante il periodo di studio e convalidare i risultati soggettivi. In questo studio, i ricercatori utilizzeranno un dispositivo chiamato Cutometer per misurare le proprietà viscoelastiche delle cicatrici (elasticità e compattezza). Con dati più completi, il nostro intento è quello di integrare e sviluppare i recenti sforzi per informare ulteriori sviluppi e facilitare l'integrazione dell'AFL nel moderno paradigma di trattamento delle cicatrici.

OBIETTIVO DI STUDIO:

In questo studio, i ricercatori mirano a valutare l'efficacia del trattamento laser CO2 frazionato ablativo delle cicatrici ipertrofiche nei bambini e definire una serie di parametri di trattamento laser per sviluppare un protocollo di trattamento che massimizzi la sicurezza e l'efficacia della terapia AFL nella popolazione pediatrica.

OBIETTIVI DI STUDIO:

1. Determinare se il trattamento laser CO2 frazionato ablativo è efficace nel ridurre i sintomi patologici e i segni di cicatrici ipertrofiche tra cui prurito, dolore, rigidità della cicatrice e mobilità limitata.
2. Determinare se il trattamento laser CO2 frazionato ablativo è efficace nel migliorare l'aspetto delle cicatrici ipertrofiche.
3. Sviluppare una serie di parametri raccomandati per l'uso del trattamento laser CO2 frazionato ablativo, compresi i tempi del trattamento e la quantità di miglioramento in relazione al numero di trattamenti.

METODI:

Popolazione in studio I ricercatori propongono di condurre uno studio clinico prospettico con cicatrici divise presso l'Alberta Children's Hospital. Una dimensione del campione di 44 cicatrici sarà sufficiente per rilevare un miglioramento clinicamente significativo del punteggio POSAS totale tra il gruppo di trattamento e quello di controllo di 14 punti (10%) con una potenza del 90% e un alfa di 0,05 (Appendice). Gli investigatori recluteranno pazienti che si presenteranno alle cliniche ambulatoriali per ustioni e chirurgia plastica presso l'Alberta Children's Hospital per due anni fino a raggiungere una dimensione del campione di 44 cicatrici. I bambini (età 1-17) che presentano cicatrici ipertrofiche a seguito di una lesione acuta o ustione possono essere inclusi nello studio. Per garantire la sicurezza dei partecipanti e la coerenza dei nostri dati, gli investigatori includeranno solo pazienti con cicatrici chiuse stabili almeno 3 mesi dopo la chiusura della ferita. Ai fini dello studio, gli investigatori definiranno la chiusura della ferita come il punto in cui la pelle è stata riepitelizzata e non richiede più medicazioni. Per fornire informazioni sull'efficacia del trattamento laser precoce rispetto a quello tardivo delle cicatrici e per facilitare il confronto con studi precedenti, i ricercatori registreranno anche l'età delle cicatrici studiate all'interno di due categorie: cicatrici inferiori a 2 anni dopo la chiusura e cicatrici superiori a 2 anni dopo la chiusura. Le cicatrici multiple possono essere trattate e studiate per un singolo paziente. I pazienti saranno esclusi dallo studio se hanno controindicazioni all'anestesia generale o al trattamento laser come aree aperte nella cicatrice o un'infezione attiva. Gli investigatori escluderanno anche i pazienti che hanno precedentemente ricevuto la terapia laser CO2 nell'area di interesse e tutti i pazienti con un disturbo cutaneo sottostante come la psoriasi che può influenzare la guarigione delle ferite o la formazione di cicatrici. Genitori e pazienti saranno acconsentiti prima della procedura. Ai potenziali partecipanti verrà fornito un documento che delinea la proposta compresi i rischi dell'anestesia generale e del trattamento laser. Pazienti e genitori non saranno ciechi rispetto alle aree di trattamento.

Disegno dello studio Tutti i pazienti riceveranno modalità standard di trattamento delle cicatrici e saranno seguiti dal nostro team di chirurgia plastica e dal team di riabilitazione. Ogni cicatrice studiata sarà divisa in due metà a cui verrà assegnato un "ID sito" univoco che verrà registrato in un foglio di raccolta dati e utilizzato per identificare le cicatrici per la valutazione. Un'attenta divisione iniziale delle cicatrici dovrebbe risultare in due regioni con dimensioni e aspetto simili, nonché valutazioni iniziali simili sulle scale delle cicatrici e sulle misurazioni del Cutometer (descritte di seguito). Una metà della cicatrice riceverà solo un trattamento standard e sarà designata come area di "controllo". L'altra metà sarà trattata con un AFL oltre a ricevere un trattamento standard e sarà designata come area di "trattamento". L'area di trattamento sarà randomizzata tra i pazienti. Ad esempio, le cicatrici dell'avambraccio possono avere la metà vicino al gomito trattata con il laser in un paziente, ma se un altro paziente ha una cicatrice sull'avambraccio, la metà vicino al gomito in questo paziente può ricevere solo un trattamento standard. Questa randomizzazione consentirà l'accecamento dei tre esperti di ustioni durante la revisione delle fotografie cliniche e contribuirà a mitigare i pregiudizi dovuti alla scissione della cicatrice. Verrà creata una mappa di trasparenza per ciascun paziente per mappare cicatrici e siti di misurazione per facilitare la coerenza delle valutazioni durante il periodo di studio. Tutti i trattamenti laser saranno eseguiti da un unico chirurgo, il Dr. Fraulin, utilizzando il laser CO2 UltraPulse (Lumenis, Israele). Il Dr. Fraulin è stato addestrato all'uso del laser CO2 UltraPulse e lo ha utilizzato in precedenza nella pratica clinica. Tutte le procedure laser verranno eseguite presso l'Alberta Children's Hospital nella sala operatoria principale in anestesia generale.

Parametri del trattamento I pazienti riceveranno trattamenti laser a intervalli da 4 a 8 settimane per un totale di 3 sessioni. Verrà utilizzata una combinazione delle modalità di trattamento SCAAR FX e Deep FX, con o senza modalità di trattamento Active FX, in base alle caratteristiche individuali del paziente e della cicatrice. "SCAAR" sta per Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing. Il passaggio iniziale del laser verrà eseguito nella modalità di trattamento SCAAR FX. In questa modalità, il raggio laser penetra nella pelle fino a una profondità di 4 mm per mirare agli strati più profondi delle cicatrici. Per SCAAR FX, le impostazioni includono energia (70-150 mJ), densità (1-5%) e frequenza (150-250 Hz). La seconda passata verrà eseguita utilizzando Deep FX per trattare strati più superficiali di cicatrici fino a una profondità di 1 mm. Per Deep FX, le impostazioni includono energia (12,5-22,5 mJ), densità (5-15%) e frequenza (300-600Hz). Una terza modalità, Active FX, viene utilizzata per l'ablazione superficiale per appianare le aree irregolari. Verrà utilizzato solo in pazienti con irregolarità superficiali del contorno e discromia e verrebbe utilizzato dopo le altre due modalità in un unico passaggio. Per Active FX, le impostazioni includono energia (80-125 mJ), densità (2-3%) e frequenza (100-150 Hz).

I pazienti postoperatori saranno istruiti a prendere paracetamolo per il controllo del dolore e trattare le aree laser con vaselina topica. Verranno fornite istruzioni per contattare il chirurgo (Dr. Fraulin) in caso di qualsiasi problema come febbre, aumento del dolore, arrossamento diffuso o aree aperte persistenti.

Raccolta e analisi dei dati Verranno raccolte informazioni su ciascun partecipante allo studio, inclusi i dati demografici: età, sesso e tipo di pelle Fitzpatrick. Verranno registrati i dati dell'ustione, tra cui: data dell'ustione, posizione anatomica, tipo di ustione (scottatura, contatto, fiamma, flash, chimica, attrito, elettrica), profondità dell'ustione nel sito di trattamento e nel sito di controllo, tempo alla guarigione originale e precedente trattamento dell'area compreso l'innesto cutaneo.

Gli strumenti di valutazione, inclusi i questionari POSAS e SCAR-Q, fotografie cliniche e Cutometer, verranno utilizzati in vari momenti per documentare i cambiamenti nell'aspetto e nella patologia della cicatrice durante il periodo di studio. I dati POSAS e Cutometer verranno raccolti prima del trattamento iniziale, appena prima del secondo trattamento e di nuovo 4-8 settimane dopo l'ultimo trattamento. La valutazione SCAR-Q e le fotografie cliniche saranno completate solo all'inizio e alla fine del periodo di studio.

Il punteggio POSAS totale sarà il nostro risultato principale per lo studio a causa della sua crescente prevalenza nella letteratura recente come alternativa più affidabile e completa alla scala della cicatrice di Vancouver prevalente. La scala della cicatrice POSAS verrà utilizzata per valutare i cambiamenti nei sintomi e nella patologia della cicatrice riportati dall'osservatore clinico e dal paziente. POSAS sarà completato due volte per ciascun sito cicatriziale per valutare in modo indipendente sia le aree di trattamento che quelle di controllo. Come misura aggiuntiva, verrà somministrato il questionario SCAR-Q di nuova concezione per fornire una valutazione più dettagliata degli esiti riportati dai pazienti e una visione unica dell'impatto psicosociale delle cicatrici.14 Verranno scattate fotografie cliniche delle cicatrici prima del primo trattamento laser e dopo il trattamento laser finale per documentare i cambiamenti nell'aspetto delle cicatrici. Queste fotografie saranno esaminate da tre membri del team di chirurgia plastica con esperienza nella gestione di ustioni e cicatrici. Saranno accecati dalle aree di trattamento e controllo della cicatrice e verrà chiesto di confrontare e valutare le aree trattate con il laser e di controllo utilizzando le foto scattate all'inizio e alla fine del periodo di studio. I pazienti non saranno identificabili da queste fotografie.

Per integrare i dati di cui sopra con misurazioni oggettive, i ricercatori utilizzeranno il Cutometer MPA 580 (Courage + Khazaka electronic GmbH, Germania) per valutare le proprietà meccaniche della pelle. Questo dispositivo applica un'aspirazione di luce (450 mbar) su una piccola area della pelle e misura la deformazione risultante con un sensore di luce riflessa. I parametri esatti possono essere impostati dall'utente; tuttavia, gli investigatori utilizzeranno impostazioni coerenti per un ciclo di misurazione totale di 4 secondi con 3 ripetizioni inclusi 2 secondi di aspirazione seguiti da 2 secondi per il rilascio. Il Cutometer verrà applicato in 3 aree adiacenti per registrare i valori medi sia per il controllo che per i siti trattati con il laser della cicatrice, nonché un controllo separato senza cicatrice (controlaterale o adiacente), se disponibile. I siti di misurazione saranno contrassegnati sulle mappe di trasparenza create per ciascuna cicatrice per mantenere la coerenza delle misurazioni. La natura non invasiva del Cutometer e la minima pressione di applicazione richiesta significa che non c'è dolore o rischio per il paziente. Il software Cutometer registra 10 valori (R0-R9) che riflettono vari aspetti delle proprietà meccaniche della pelle. Gli investigatori registreranno e confronteranno i valori per R0 (fermezza), R1 e R2 (elasticità). I dati di Cutometer verranno registrati utilizzando il software del produttore (Cutometer Dual versione 2.2.2.1).

Analisi statistica:

I valori medi per le misurazioni Cutometer e per i questionari POSAS e SCAR-Q saranno confrontati tra i siti cicatriziali trattati con il laser e quelli di controllo. Ciascuno di questi set di dati verrà testato per la normalità utilizzando il test di Shapiro-Wilk. I dati non parametrici verranno confrontati utilizzando il test dei ranghi con segno di Wilcoxon ei dati parametrici verranno confrontati utilizzando i test t di Student. L'affidabilità inter-valutatore per la valutazione delle fotografie cliniche sarà determinata utilizzando la correlazione intraclasse. La correlazione tra le valutazioni sarà determinata utilizzando la correlazione di Pearson. Le differenze saranno considerate statisticamente significative quando p < 0,05.