增生性疤痕的点阵 CO2 激光治疗

理由和背景：

近几十年来，外伤和烧伤的外科治疗取得了重大进展，使以前致命的伤口得以存活。 随着这些进步，在管理这些损伤的慢性方面出现了新的挑战。 其中，增生性疤痕仍然是我们最大的未解决挑战之一。 增生性疤痕是一种通常在外伤后形成的病理性疤痕，其特征是在伤口愈合过程中胶原蛋白过度沉积，导致出现不规则的凸起疤痕。 这些疤痕是烧伤后最常见的疤痕类型，据报道发生率高达 70%。 除了令人不快的外观外，增生性疤痕还会表现出使人衰弱的症状，包括疼痛、瘙痒和附近关节的活动受限。 这些症状通常在最初的伤口愈合后会持续很长时间，对患者的生活质量产生深远而持久的影响。 围绕增生性疤痕出现的污名化进一步加剧了它们的身体影响和社会心理因素，这在弱势儿科人群中尤为重要。 大多数受影响的儿童由于他们的伤疤而遭受欺凌，许多人的焦虑、抑郁、创伤性压力和行为问题的发生率增加。 受影响儿童的父母也会经历压力增加、抑郁症状和内疚感。 增生性瘢痕形成的深远、多维影响需要改进治疗方法以保持患者的生活质量。

目前的疤痕治疗方式是有限的，尤其是在改善增生性疤痕的外观方面。 这一缺陷突出表明需要开发安全有效的新方法，以弥合疗效有限的保守方法与手术、激光治疗和皮质类固醇注射等对患者风险增加的侵入性措施之间的差距。 近年来，烧蚀性点阵激光 (AFL) 表面重修技术的出现以其独特的安全性和有效性组合在满足这一需求方面显示出巨大希望。 AFL 技术填补了较温和的非烧蚀激光（可使皮肤完好无损）与更具侵略性的完全烧蚀激光（可去除整个治疗表面区域的表皮）之间的空白。 虽然完全烧蚀激光可以产生显着的效果，但大面积烧蚀会导致恢复时间延长，并增加并发症的风险，例如色素异常、感染和疤痕。 相比之下，AFL 将激光束分开以瞄准皮肤表面的分散图案，在称为微观治疗区 (MTZ) 的许多较小区域内蒸发精确的不连续组织柱。 通过仅损伤皮肤的“一部分”，MTZ 周围的健康组织会迅速再生并替换受损组织。 采用超脉冲技术的现代 AFL 通过以快速高能脉冲发射激光来限制邻近组织的加热，从而实现更高的功效。 通过将治疗区域限制在精确区域，AFL 可以实现比完全烧蚀激光更深的组织烧蚀，同时最大限度地减少对周围组织的附带损害，从而最大限度地提高治疗效果。

涉及 AFL 的研究报告了并发症的总体发生率显着降低，包括那些通常与非分割激光消融相关的并发症：色素异常、感染和疤痕。 激光治疗皮肤色素沉着过度或色素减退形式的色素异常可能是观察到的最常见的副作用，尤其是在皮肤类型较深的患者中。 值得注意的是，使用分数消融，几乎可以避免色素异常的发生。 ，除了降低总体并发症发生率外，即使使用非阿片类镇痛药，与 AFL 治疗相关的术后疼痛通常也很轻微并且可以得到很好的控制。 全身麻醉仍然是避免术中疼痛的临床共识，因此将在本试验中实施。 总的来说，AFL 是一种强大的工具，可以实现比非烧蚀激光更强大的真皮重塑反应，同时大大降低完全烧蚀激光和其他更具侵入性的疤痕治疗所见的不良反应和延迟愈合的风险。

最近的研究检查了 AFL 治疗增生性疤痕的潜在用途，并取得了非常有希望的结果，记录了疤痕病理学多个方面的显着改善。 在一项大型前后队列研究中，使用 AFL 治疗增生性疤痕显着改善了色素沉着、红斑、柔韧性和厚度，这些都是通过金标准温哥华疤痕量表 (VSS) 测量的。 这项研究的作者报告说，在不同的儿科和成人患者队列中，VSS 从 10.4 显着降低到 5.2。 最近一项仅专注于使用 AFL 治疗儿童烧伤疤痕的研究也报告了显着改善，患者和观察者疤痕评估量表 (POSAS) 的评分从 89.6 降低了 23% 至 69.2。 POSAS 类似于 VSS，但通过患者报告的评估（包括前所未有的疼痛和瘙痒评估）独特地补充了观察者对疤痕的评估。 研究人员将使用 POSAS 和 SCAR-Q，这是一种最近开发的新型疤痕量表，用于提供更详细的患者报告结果和疤痕心理社会影响的独特评估。

AFL 表面置换已证明的安全性和有效性对于在儿科人群中的应用特别有吸引力。 尽管初步报告很有希望，但仍需要扩大高水平证据并为患者开发最佳激光治疗参数。 现有研究主要依靠主观疤痕评估量表来评估患者的结果，很少有真正的客观测量来补充他们的主观数据。 虽然疤痕评估量表在研究和临床实践中很受欢迎并被广泛接受，但固有的主观性限制了它们在没有客观数据的情况下的可靠性和重要性。 因此，显然需要将更客观的测量纳入未来的研究中。 这项拟议的研究旨在通过采用经过验证的客观测量设备结合一系列主观测量来满足这一需求，以更好地评估 AFL 在治疗儿科增生性瘢痕中的疗效。 客观测量设备已被证明比主观疤痕量表产生更好的评估者间可靠性，提供必要数据以更精确地检查研究期间疤痕的变化并证实主观发现。 在这项研究中，研究人员将使用一种称为 Cutometer 的设备来测量疤痕的粘弹性（弹性和硬度）。 有了更全面的数据，我们的目的是整合和建立最近的努力，为进一步的发展提供信息，并促进 AFL 融入现代疤痕治疗模式。

学习目的：

在这项研究中，研究人员旨在评估烧蚀性点阵 CO2 激光治疗儿童增生性瘢痕的疗效，并定义一组激光治疗参数以制定治疗方案，最大限度地提高儿童 AFL 治疗的安全性和有效性。

学习目标：

1. 确定烧蚀点阵 CO2 激光治疗是否能有效减少增生性疤痕的病理症状和体征，包括瘙痒、疼痛、疤痕僵硬和活动范围受限。
2. 确定烧蚀点阵 CO2 激光治疗是否能有效改善增生性疤痕的外观。
3. 制定一套使用烧蚀点阵 CO2 激光治疗的推荐参数，包括治疗时间和与治疗次数相关的改善量。

方法：

研究人群 研究人员提议在阿尔伯塔儿童医院进行一项前瞻性裂痕临床试验。 44 个疤痕的样本量足以检测治疗组和对照组之间总 POSAS 评分的临床显着改善 14 分 (10%)，功效为 90%，α 为 0.05（附录）。 研究人员将在两年内招募到阿尔伯塔儿童医院门诊烧伤和整形外科诊所就诊的患者，直到达到 44 个疤痕的样本量。 在急性损伤或烧伤后出现增生性疤痕的儿童（1-17 岁）可能被纳入研究。 为了确保参与者的安全和我们数据的一致性，研究人员将只包括伤口闭合后至少 3 个月具有稳定闭合疤痕的患者。 出于研究目的，研究人员将伤口闭合定义为皮肤重新上皮化并且不再需要敷料的时间点。 为了深入了解早期和晚期激光治疗疤痕的疗效，并便于与之前的研究进行比较，研究人员还将在两类研究中记录疤痕的年龄：闭合后小于 2 年的疤痕和大于 2 年的疤痕年关闭后。 可以为单个患者治疗和研究多个疤痕。 如果患者对全身麻醉或接受激光治疗有任何禁忌症，例如疤痕中的开放区域或活动性感染，则他们将被排除在研究之外。 研究人员还将排除先前在感兴趣区域接受过 CO2 激光治疗的患者以及任何患有潜在皮肤病（例如可能影响伤口愈合或疤痕形成的牛皮癣）的患者。 父母和患者将在手术前获得同意。 将向潜在参与者提供一份文件，概述该提案，包括全身麻醉和激光治疗的风险。 患者和父母不会对治疗区域视而不见。

研究设计 所有患者都将接受标准疤痕治疗方式，并由我们的整形外科团队和康复团队进行跟进。 每个正在研究的疤痕将被分成两半，将被分配一个唯一的“站点 ID”，该 ID 将记录在数据收集表中并用于识别疤痕以进行评估。 疤痕的仔细初始分裂应该导致两个区域具有相似的大小和外观以及相似的疤痕量表和 Cutometer 测量的初始评级（如下所述）。 疤痕的一半将只接受标准治疗，并将被指定为“控制”区域。 另一半除了接受标准治疗外还将接受 AFL 治疗，并将被指定为“治疗”区域。 治疗区域将在患者之间随机分配。 例如，一位患者的前臂疤痕可能会使靠近肘部的一半接受激光治疗，但如果另一位患者有前臂疤痕，则该患者靠近肘部的一半可能只接受标准治疗。 这种随机化将使三位烧伤专家在审查临床照片时失明，并有助于减轻疤痕分裂造成的偏差。 将为每位患者创建一张透明图，以绘制疤痕和测量部位，以促进研究期间评估的一致性。 所有激光治疗都将由一名外科医生 Fraulin 博士使用 UltraPulse CO2 激光（以色列 Lumenis）进行。 Fraulin 医生接受过使用 UltraPulse CO2 激光的培训，并且之前曾在临床实践中使用过它。 所有激光手术都将在艾伯塔儿童医院的主手术室进行，全身麻醉。

治疗参数 患者将以 4 至 8 周的间隔接受激光治疗，总共 3 个疗程。 SCAAR FX 和 Deep FX 治疗模式的组合，有或没有 Active FX 治疗模式，将根据个体患者和疤痕特征使用。 “SCAAR”代表用于高级表面重修的协同凝固和消融。 激光的初始通道将在 SCAAR FX 治疗模式下执行。 在这种模式下，激光束穿透皮肤达 4 毫米的深度，以瞄准更深层的疤痕。 对于 SCAAR FX，设置包括能量 (70-150mJ)、密度 (1-5%) 和频率 (150-250Hz)。 第二遍将使用 Deep FX 完成，以治疗更浅层的疤痕，深度可达 1 毫米。 对于 Deep FX，设置包括能量 (12.5-22.5mJ)、 密度 (5-15%) 和频率 (300-600Hz)。 第三种模式，Active FX，用于表面消融以平滑不规则区域。 它将仅用于轮廓表面不规则和色素异常的患者，并将在其他两种方式之后作为单次通过使用。 对于 Active FX，设置包括能量 (80-125mJ)、密度 (2-3%) 和频率 (100-150Hz)。

术后患者将被指导服用对乙酰氨基酚来控制疼痛，并用外用凡士林治疗激光区域。 他们将获得联系外科医生的指示（Dr. Fraulin）以防出现任何问题，例如发烧、疼痛加剧、发红或持续开放区域。

数据收集和分析 将收集每位研究参与者的信息，包括人口统计数据：年龄、性别和 Fitzpatrick 皮肤类型。 烧伤数据将被记录，包括：烧伤日期、解剖位置、烧伤类型（烫伤、接触、火焰、闪光、化学、摩擦、电）、治疗部位和控制部位的烧伤深度、初始愈合时间以及之前的烧伤情况包括植皮在内的区域治疗。

包括 POSAS 和 SCAR-Q 问卷、临床照片和 Cutometer 在内的评估工具将在不同时间点使用，以记录研究期间疤痕外观和病理学的变化。 POSAS 和 Cutometer 数据将在初次治疗之前、第二次治疗之前以及最后一次治疗后 4-8 周再次收集。 SCAR-Q 评估和临床照片将仅在研究期开始和结束时完成。

POSAS 总分将是我们研究的主要结果，因为它在最近的文献中越来越流行，作为流行的温哥华疤痕量表的更可靠和全面的替代品。 POSAS 疤痕量表将用于评估临床观察员和患者报告的疤痕症状和病理变化。 POSAS 将针对每个疤痕部位完成两次，以独立评估治疗和控制区域。 作为一项附加措施，将使用新开发的 SCAR-Q 问卷，以更详细地评估患者报告的结果和对疤痕社会心理影响的独特见解。 14 将在第一次激光治疗之前和最后一次激光治疗之后拍摄疤痕的临床照片，以记录疤痕外观的变化。 这些照片将由具有烧伤和疤痕管理经验的整形外科团队的三名成员进行审核。 他们将不知道疤痕的治疗和控制区域，并要求使用研究期间开始和结束时拍摄的照片比较和评估激光治疗和控制区域。 从这些照片中无法识别患者。

为了通过客观测量补充上述数据，研究人员将使用 MPA 580 Cutometer（Courage + Khazaka electronic GmbH，德国）评估皮肤的机械特性。 该设备在皮肤的一小块区域施加光吸力 (450mbar)，并使用反射光传感器测量由此产生的变形。 具体参数可由用户设置；然而，研究人员将使用一致的设置进行 4 秒的总测量周期，重复 3 次，包括 2 秒吸气和 2 秒释放。 Cutometer 将应用于 3 个相邻区域，以记录疤痕的对照和激光治疗部位以及单独的无疤痕对照（对侧或相邻）的平均值，如果有的话。 测量部位将标记在为每个疤痕创建的透明度图上，以保持测量的一致性。 Cutometer 的非侵入性和所需的微小应用压力意味着不会给患者带来痛苦或风险。 Cutometer 软件记录了 10 个值 (R0-R9)，反映了皮肤机械特性的各个方面。 研究人员将记录和比较 R0（硬度）、R1 和 R2（弹性）的值。 将使用制造商的软件（Cutometer Dual 版本 2.2.2.1）记录 Cutometer 数据。

统计分析：

Cutometer 测量值以及 POSAS 和 SCAR-Q 问卷的平均值将在激光治疗和对照疤痕部位之间进行比较。 每个数据集都将使用 Shapiro-Wilk 检验进行正态性检验。 非参数数据将使用 Wilcoxon 符号秩检验进行比较，参数数据将使用学生 t 检验进行比较。 将使用组内相关性来确定用于评估临床照片的评定者间可靠性。 评估之间的相关性将使用 Pearson 相关性来确定。 当 p < 0.05 时，差异将被视为具有统计学意义。