Léčba hypertrofických jizev frakčním CO2 laserem

ODŮVODNĚNÍ A POZADÍ:

Velké pokroky v chirurgické péči o traumatická poranění a popáleniny v posledních desetiletích umožnily přežití u ran, které by dříve byly smrtelné. V důsledku těchto pokroků se objevily nové výzvy při zvládání chronických aspektů těchto zranění. Mezi nimi zůstává hypertrofická jizva jednou z našich největších dosud neřešených výzev. Hypertrofické jizvy jsou typem patologické jizvy, která se běžně tvoří po traumatickém poranění a je charakterizována nadměrným ukládáním kolagenu během procesu hojení ran, což vede ke vzniku nepravidelné, vystouplé jizvy. Tyto jizvy jsou nejčastějším typem jizev vzniklých po popáleninách s hlášeným výskytem až 70 %. Kromě nepříjemného vzhledu mohou hypertrofické jizvy vykazovat vysilující příznaky včetně bolesti, svědění a omezení pohybu v blízkých kloubech. Tyto příznaky často přetrvávají dlouho po zhojení počáteční rány s hlubokými a trvalými účinky na kvalitu života pacienta. Stigmatizace obklopující výskyt hypertrofických jizev dále zvyšuje jejich fyzické účinky s psychosociálními prvky, které jsou zvláště významné u zranitelné dětské populace. Většina postižených dětí je vystavena šikaně v důsledku svých jizev a mnoho z nich pociťuje zvýšenou míru úzkosti, deprese, traumatického stresu a problémů s chováním. Rodiče postižených dětí také zažívají zvýšený stres, depresivní symptomy a pocity viny. Hluboký, multidimenzionální dopad hypertrofických jizev vyžaduje zlepšení léčebných metod pro zachování kvality života pacientů.

Současné způsoby léčby jizev jsou omezené, zejména pokud jde o zlepšení vzhledu hypertrofických jizev. Tento nedostatek zdůrazňuje potřebu vyvinout bezpečné a účinné nové přístupy, které překlenou mezeru mezi konzervativními metodami s omezenou účinností a invazivními opatřeními se zvýšeným rizikem pro pacienty, jako je operace, laserová léčba a injekce kortikosteroidů. V posledních letech se nástup technologie ablativního frakčního laserového resurfacingu (AFL) ukázal jako velmi slibný při plnění této potřeby díky své jedinečné kombinaci bezpečnosti a účinnosti. Technologie AFL vyplňuje mezeru mezi mírnějšími neablativními lasery, které zanechávají pokožku nedotčenou, a agresivnějšími plně ablativními lasery, které odstraňují epidermis z celé ošetřované plochy. Zatímco plně ablativní lasery mohou produkovat dramatické výsledky, velká oblast ablace vede k prodloužení doby zotavení a zvýšenému riziku komplikací, jako je dyschromie, infekce a jizvy. Naproti tomu AFL rozdělují laserový paprsek tak, aby zacílily rozptýlený vzor na povrchu kůže a odpařovaly přesné nespojité sloupce tkáně v mnoha menších oblastech označovaných jako mikroskopické léčebné zóny (MTZ). Poraněním pouze "frakce" kůže se zdravá tkáň obklopující MTZ rychle regeneruje a nahradí poškozenou tkáň. Moderní AFL s ultrapulzní technologií dosahují ještě větší účinnosti tím, že emitují laser v rychlých vysokoenergetických pulzech, aby se omezilo zahřívání přilehlé tkáně. Omezením ošetřované oblasti na přesné zóny mohou AFL dosáhnout mnohem hlubší ablace tkáně než plně ablativní lasery a zároveň minimalizovat vedlejší poškození okolní tkáně, aby se maximalizoval terapeutický účinek.

Studie zahrnující AFL uvádějí významně snížený celkový výskyt komplikací včetně těch, které jsou běžně spojovány s nefrakcionovanou laserovou ablací: dyschromie, infekce a jizvy. Dyschromie ve formě hyper- nebo hypopigmentace laserem ošetřené kůže je možná nejběžnějším vedlejším účinkem, který byl pozorován, zejména u pacientů s tmavším typem pleti. Je pozoruhodné, že při použití frakční ablace je výskyt dyschromie prakticky vyloučen. Kromě snížení celkového počtu komplikací je pooperační bolest spojená s terapií AFL obecně mírná a dobře zvládnutelná i s neopioidními analgetiky. Celková anestezie zůstává klinickým konsensem pro zamezení intraoperační bolesti, a proto bude v této studii implementována. Celkově jsou AFL mocným nástrojem, který může dosáhnout mnohem robustnější dermální remodelační reakce než neablativní lasery a zároveň výrazně snížit riziko nepříznivých účinků a opožděného hojení, které lze pozorovat u plně ablativních laserů a dalších invazivnějších ošetření jizev.

Nedávné studie zkoumaly potenciální použití AFL k léčbě hypertrofických jizev s velmi slibnými výsledky, dokumentujícími výrazná zlepšení v mnoha aspektech patologie jizev. Ve velké kohortové studii před-po vedla léčba hypertrofických jizev pomocí AFL k podstatnému zlepšení pigmentace, erytému, ohebnosti a tloušťky, jak bylo měřeno pomocí zlatého standardu Vancouver Scar Scale (VSS). Autoři této studie zaznamenali značné snížení z 10,4 na 5,2 na VSS v rámci různorodé kohorty dětských a dospělých pacientů. Novější studie, která se zaměřila výhradně na léčbu jizev po popáleninách u dětí pomocí AFL, také uvedla významné zlepšení s 23% snížením skóre z 89,6 na 69,2 na stupnici hodnocení jizev pacienta a pozorovatele (POSAS). POSAS je podobný VSS, ale jedinečně doplňuje hodnocení jizev pozorovatelem s hodnocením hlášeným pacientem, včetně bezprecedentního hodnocení bolesti a svědění. Vyšetřovatelé budou používat POSAS spolu se SCAR-Q, novou stupnicí jizev, která byla nedávno vyvinuta, aby poskytovala podrobnější výsledky hlášené pacienty a jedinečné hodnocení psychosociálního dopadu jizev.

Prokázaná bezpečnost a účinnost resurfacingu AFL je zvláště atraktivní pro použití v pediatrické populaci. Navzdory slibným počátečním zprávám zůstává potřeba rozšířit důkazy na vysoké úrovni a vyvinout optimální parametry laserové léčby pro pacienty. Stávající studie se při hodnocení výsledků pacientů spoléhají především na subjektivní škály hodnocení jizev a jen málo z nich zahrnulo skutečná objektivní měření, aby doplnila svá subjektivní data. Zatímco škály hodnocení jizev jsou populární a široce přijímané jak ve výzkumu, tak v klinické praxi, inherentní subjektivita omezuje jejich spolehlivost a význam bez objektivních údajů. Proto existuje zřetelná potřeba začlenit do budoucích studií objektivnější měření. Tato navrhovaná studie si klade za cíl tuto potřebu řešit použitím ověřených objektivních měřicích zařízení ve spojení s řadou subjektivních měření pro lepší hodnocení účinnosti AFL při léčbě dětských hypertrofických jizev. Bylo prokázáno, že objektivní měřící zařízení produkují mnohem lepší spolehlivost mezi hodnoceními než subjektivní škály jizev a poskytují základní údaje k přesnějšímu zkoumání změn v jizvách během studijního období a dokládají subjektivní zjištění. V této studii budou vyšetřovatelé používat zařízení zvané Cutometer k měření viskoelastických vlastností jizev (elasticita a pevnost). S komplexnějšími údaji je naším záměrem integrovat a stavět na nedávném úsilí informovat o dalším vývoji a usnadnit integraci AFL do moderního paradigmatu léčby jizev.

CÍL STUDIE:

V této studii se výzkumníci zaměřují na zhodnocení účinnosti ablativního frakčního CO2 laserového ošetření hypertrofických jizev u dětí a definování souboru parametrů laserové léčby pro vytvoření léčebného protokolu, který maximalizuje bezpečnost a účinnost terapie AFL u dětské populace.

STUDIJNÍ CÍLE:

1. Zjistěte, zda je léčba ablativním frakčním CO2 laserem účinná při snižování patologických symptomů a známek hypertrofických jizev včetně svědění, bolesti, ztuhlosti jizvy a omezeného rozsahu pohybu.
2. Zjistěte, zda je ablativní léčba frakčním CO2 laserem účinná při zlepšování vzhledu hypertrofických jizev.
3. Vypracovat soubor doporučených parametrů pro použití ablativního ošetření frakčním CO2 laserem včetně načasování ošetření a míry zlepšení v závislosti na počtu ošetření.

METODY:

Populace studie Výzkumníci navrhují provést prospektivní klinickou studii s rozdělenými jizvami v dětské nemocnici v Albertě. Velikost vzorku 44 jizev bude postačovat k detekci klinicky významného zlepšení celkového skóre POSAS mezi léčenou a kontrolní skupinou o 14 bodů (10 %) se silou 90 % a alfa 0,05 (příloha). Vyšetřovatelé budou přijímat pacienty, kteří se dostaví na ambulantní kliniky popálenin a plastické chirurgie v dětské nemocnici Alberta během dvou let, dokud nedosáhnou velikosti vzorku 44 jizev. Do studie mohou být zahrnuty děti (ve věku 1-17 let), u kterých se po akutním poranění nebo popálení projeví hypertrofické jizvy. Aby byla zajištěna bezpečnost účastníků a konzistentnost našich údajů, vyšetřovatelé zahrnou pouze pacienty se stabilními uzavřenými jizvami alespoň 3 měsíce po uzavření rány. Pro účely studie výzkumníci definují uzavření rány jako bod, ve kterém byla kůže reepitelizována a již nepotřebuje obvazy. Aby vědci získali přehled o účinnosti časného a pozdního laserového ošetření jizev a usnadnili srovnání s předchozími studiemi, zaznamenají také věk studovaných jizev ve dvou kategoriích: jizvy méně než 2 roky po uzavření a jizvy delší než 2 let po uzavření. U jednoho pacienta lze léčit a studovat více jizev. Pacienti budou ze studie vyloučeni, pokud mají jakékoli kontraindikace k celkové anestezii nebo k léčbě laserem, jako jsou otevřené oblasti v jizvě nebo aktivní infekce. Vyšetřovatelé také vyloučí pacienty, kteří dříve podstoupili CO2 laserovou terapii do oblasti zájmu, a všechny pacienty se základním kožním onemocněním, jako je psoriáza, která může ovlivnit hojení ran nebo tvorbu jizev. Rodiče a pacienti budou předem dohodnuti s výkonem. Případným účastníkům bude poskytnut dokument s nastíněním návrhu včetně rizik celkové anestezie a laserového ošetření. Pacienti a rodiče nebudou zaslepeni vůči ošetřovaným oblastem.

Návrh studie Všichni pacienti dostanou standardní modality léčby jizev a budou následovat náš tým plastické chirurgie a rehabilitační tým. Každá studovaná jizva bude rozdělena na dvě poloviny, kterým bude přiděleno jedinečné „ID lokality“, které bude zaznamenáno do listu sběru dat a použito k identifikaci jizev pro posouzení. Opatrné počáteční rozdělení jizev by mělo vést ke dvěma oblastem s podobnou velikostí a vzhledem a také podobným počátečním hodnocením na stupnici jizev a měřením Cutometru (popsáno níže). Jedna polovina jizvy bude standardně ošetřena a bude označena jako "kontrolní" oblast. Druhá polovina bude kromě standardní léčby ošetřena AFL a bude označena jako „ošetřovací“ oblast. Oblast léčby bude náhodně rozdělena mezi pacienty. Například jizvy na předloktí mohou mít u jednoho pacienta laserem ošetřenou polovinu u lokte, ale pokud má jiný pacient jizvu na předloktí, může být u tohoto pacienta ošetřena pouze polovina u lokte. Tato randomizace umožní oslepnutí tří odborníků na popáleniny při prohlížení klinických fotografií a pomůže zmírnit zkreslení způsobené štěpením jizev. Pro každého pacienta bude vytvořena mapa transparentnosti, která bude mapovat jizvy a místa měření, aby se usnadnila konzistentnost hodnocení v průběhu období studie. Všechna laserová ošetření bude provádět jediný chirurg, Dr. Fraulin, s použitím CO2 laseru UltraPulse (Lumenis, Izrael). Dr. Fraulin byl vyškolen v používání CO2 laseru UltraPulse a používal jej již dříve v klinické praxi. Všechny laserové zákroky budou prováděny v dětské nemocnici Alberta na hlavním operačním sále v celkové anestezii.

Parametry léčby Pacienti dostanou laserové ošetření ve 4 až 8týdenních intervalech, celkem 3 sezení. Kombinace léčebných režimů SCAAR FX a Deep FX s nebo bez léčebného režimu Active FX bude použita podle individuálních charakteristik pacienta a jizvy. "SCAAR" je zkratka pro Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing. Počáteční průchod laserem bude proveden v režimu ošetření SCAAR FX. V tomto režimu laserový paprsek proniká kůží až do hloubky 4 mm, aby se zaměřil na hlubší vrstvy jizev. Pro SCAAR FX nastavení zahrnují energii (70-150 mJ), hustotu (1-5 %) a frekvenci (150-250 Hz). Druhý průchod bude proveden pomocí Deep FX pro ošetření povrchnějších vrstev jizev až do hloubky 1 mm. Pro Deep FX nastavení zahrnuje energii (12,5-22,5 mJ), hustota (5-15%) a frekvence (300-600Hz). Třetí režim, Active FX, se používá pro povrchovou ablaci k vyhlazení nepravidelných oblastí. Bude použit pouze u pacientů s povrchovými nepravidelnostmi obrysu a dyschromií a bude použit po dalších dvou modalitách jako jeden průchod. Pro Active FX nastavení zahrnuje energii (80-125mJ), hustotu (2-3%) a frekvenci (100-150Hz).

Pooperační pacienti budou instruováni, aby užívali acetaminofen pro kontrolu bolesti a ošetřovali laserové oblasti topickou vazelínou. Dostanou instrukce, jak kontaktovat chirurga (Dr. Fraulin) v případě jakýchkoli potíží, jako je horečka, zvýšená bolest, šířící se zarudnutí nebo přetrvávající otevřená místa.

Sběr a analýza dat O každém účastníkovi studie budou shromažďovány informace včetně demografických údajů: věk, pohlaví a typ pleti Fitzpatrick. Údaje o popálení budou zaznamenány včetně: data popálení, anatomického umístění, typu popálení (opaření, kontakt, plamen, záblesk, chemické, třecí, elektrické), hloubky popálení v místě ošetření a kontrolním místě, doba do původního hojení a předchozí ošetření oblasti včetně transplantace kůže.

Hodnotící nástroje včetně dotazníků POSAS a SCAR-Q, klinických fotografií a Cutometer budou použity v různých časových bodech k dokumentaci změn ve vzhledu jizvy a patologii během období studie. Data POSAS a Cutometer budou shromážděna před počáteční léčbou, těsně před druhou léčbou a znovu 4-8 týdnů po poslední léčbě. Hodnocení SCAR-Q a klinické fotografie budou dokončeny pouze na začátku a na konci období studie.

Celkové skóre POSAS bude naším primárním výsledkem studie vzhledem k jeho rostoucí prevalenci v nedávné literatuře jako spolehlivější a komplexnější alternativě k převažující Vancouver Scar Scale. Škála jizev POSAS bude použita k posouzení změn symptomů a patologie jizev, jak je hlášeno klinickým pozorovatelem a pacientem. POSAS bude dokončen dvakrát pro každé místo jizvy, aby se nezávisle vyhodnotily jak léčebné, tak kontrolní oblasti. Jako další opatření bude poskytnut nově vyvinutý dotazník SCAR-Q, který poskytne podrobnější hodnocení výsledků hlášených pacientem a jedinečný pohled na psychosociální dopad jizev.14 Před prvním laserovým ošetřením a po konečném laserovém ošetření budou pořízeny klinické fotografie jizev, aby byly dokumentovány změny ve vzhledu jizev. Tyto fotografie budou přezkoumány třemi členy týmu plastické chirurgie se zkušenostmi s léčbou popálenin a jizev. Budou zaslepeni k ošetřovaným a kontrolním oblastem jizvy a požádáni, aby porovnali a vyhodnotili laserem ošetřené a kontrolní oblasti pomocí fotografií pořízených na začátku a na konci období studie. Pacienti nebudou z těchto fotografií identifikovatelní.

K doplnění výše uvedených údajů o objektivní měření budou vyšetřovatelé používat Cutometer MPA 580 (Courage + Khazaka electronic GmbH, Německo) k posouzení mechanických vlastností kůže. Toto zařízení aplikuje sání světla (450 mbar) na malou oblast pokožky a měří výslednou deformaci pomocí senzoru odraženého světla. Přesné parametry může nastavit uživatel; vyšetřovatelé však použijí konzistentní nastavení pro celkový cyklus měření 4 sekundy se 3 opakováními včetně 2 sekund sání následovaných 2 sekundami pro uvolnění. Cutometer bude aplikován ve 3 sousedních oblastech, aby se zaznamenaly průměrné hodnoty pro kontrolní i laserem ošetřená místa jizvy a také samostatná kontrola bez jizev (buď kontralaterální nebo sousední), pokud je k dispozici. Místa měření budou vyznačena na mapách průhlednosti vytvořených pro každou jizvu, aby byla zachována konzistence měření. Neinvazivní povaha Cutometru a minimální požadovaný tlak při aplikaci znamená, že pro pacienta není žádná bolest ani riziko. Software Cutometer zaznamenává 10 hodnot (R0-R9) odrážejících různé aspekty mechanických vlastností pokožky. Vyšetřovatelé budou zaznamenávat a porovnávat hodnoty pro R0 (pevnost), R1 a R2 (elasticita). Data kutometru budou zaznamenávána pomocí softwaru výrobce (verze Cutometer Dual 2.2.2.1).

Statistická analýza:

Průměrné hodnoty pro měření Cutometer a také dotazníky POSAS a SCAR-Q budou porovnány mezi laserem ošetřenými a kontrolními místy jizvy. Každý z těchto datových souborů bude testován na normalitu pomocí Shapiro-Wilkova testu. Neparametrická data budou porovnána pomocí Wilcoxonova testu se znaménkem a parametrická data budou porovnána pomocí Studentových t-testů. Spolehlivost mezi hodnotiteli pro hodnocení klinických fotografií bude stanovena pomocí korelace uvnitř třídy. Korelace mezi hodnoceními bude určena pomocí Pearsonovy korelace. Rozdíly budou považovány za statisticky významné, když p < ​​0,05.