Tratamiento con láser fraccionado de CO2 de cicatrices hipertróficas

FUNDAMENTO Y ANTECEDENTES:

Los grandes avances en la atención quirúrgica de lesiones traumáticas y quemaduras en las últimas décadas han permitido la supervivencia de heridas que antes habrían sido fatales. A raíz de estos avances, han surgido nuevos desafíos en el manejo de los aspectos crónicos de estas lesiones. Entre estos, la cicatrización hipertrófica sigue siendo uno de nuestros mayores desafíos pendientes. Las cicatrices hipertróficas son un tipo de cicatriz patológica que se forma comúnmente después de una lesión traumática, caracterizada por un depósito excesivo de colágeno durante el proceso de cicatrización de la herida que da como resultado la aparición de una cicatriz irregular y elevada. Estas cicatrices son el tipo de cicatriz más común que se forma después de las lesiones por quemaduras con una incidencia reportada de hasta el 70%. Además de su apariencia desagradable, las cicatrices hipertróficas pueden exhibir síntomas debilitantes que incluyen dolor, prurito y movimiento restringido en las articulaciones cercanas. Estos síntomas a menudo persisten mucho después de que la herida inicial haya sanado, con efectos profundos y duraderos en la calidad de vida del paciente. La estigmatización que rodea la aparición de cicatrices hipertróficas agrava aún más sus efectos físicos con elementos psicosociales que son especialmente significativos en la población pediátrica vulnerable. La mayoría de los niños afectados son objeto de intimidación como resultado de sus cicatrices y muchos experimentan mayores tasas de ansiedad, depresión, estrés traumático y problemas de comportamiento. Los padres de niños afectados también experimentan estrés elevado, síntomas depresivos y culpa. El impacto profundo y multidimensional de la cicatrización hipertrófica requiere mejores métodos de tratamiento para preservar la calidad de vida del paciente.

Las modalidades actuales de tratamiento de cicatrices son limitadas, especialmente cuando se trata de mejorar la apariencia de las cicatrices hipertróficas. Esta deficiencia destaca la necesidad de desarrollar nuevos enfoques seguros y efectivos que cierren la brecha entre los métodos conservadores con eficacia limitada y las medidas invasivas con mayor riesgo para los pacientes, como la cirugía, el tratamiento con láser y la inyección de corticosteroides. En los últimos años, el advenimiento de la tecnología de rejuvenecimiento con láser fraccional ablativo (AFL) se ha mostrado muy prometedor para satisfacer esta necesidad con su combinación única de seguridad y eficacia. La tecnología AFL llena el vacío entre los láseres no ablativos más suaves, que dejan la piel intacta, y los láseres totalmente ablativos más agresivos que eliminan la epidermis de toda el área de la superficie tratada. Si bien los láseres completamente ablativos pueden producir resultados espectaculares, la gran área de ablación conduce a tiempos de recuperación prolongados y un mayor riesgo de complicaciones como discromía, infección y cicatrización. Por el contrario, los AFL dividen el rayo láser para apuntar a un patrón disperso de la superficie de la piel, vaporizando columnas discontinuas precisas de tejido dentro de numerosas áreas más pequeñas denominadas zonas de tratamiento microscópico (MTZ). Al lesionar solo una "fracción" de la piel, el tejido sano que rodea las MTZ se regenera rápidamente y reemplaza el tejido dañado. Los AFL modernos con tecnología ultrapulsante logran una eficacia aún mayor al emitir el láser en pulsos rápidos de alta energía para limitar el calentamiento del tejido adyacente. Al limitar el área de tratamiento a zonas precisas, los AFL pueden lograr una ablación de tejido mucho más profunda que los láseres completamente ablativos, al mismo tiempo que minimizan el daño colateral al tejido circundante para maximizar el efecto terapéutico.

Los estudios que involucran AFL han informado una incidencia general significativamente menor de complicaciones, incluidas las comúnmente asociadas con la ablación con láser no fraccionado: discromía, infección y cicatrización. La discromía en forma de hiperpigmentación o hipopigmentación de la piel tratada con láser es quizás el efecto secundario más común que se ha observado, especialmente en pacientes con tipos de piel más oscuros. Sorprendentemente, con la ablación fraccionada, la incidencia de discromía prácticamente se evita. Además de una reducción en las tasas generales de complicaciones, el dolor posoperatorio asociado con la terapia AFL es generalmente leve y se maneja bien incluso con analgésicos no opioides. La anestesia general sigue siendo el consenso clínico para evitar el dolor intraoperatorio y, por lo tanto, se implementará en este ensayo. En general, los AFL son una herramienta poderosa que puede lograr una respuesta de remodelación dérmica mucho más sólida que los láseres no ablativos, al mismo tiempo que reduce en gran medida el riesgo de efectos adversos y el retraso en la cicatrización que se observa con los láseres totalmente ablativos y otros tratamientos de cicatrices más invasivos.

Estudios recientes han examinado el uso potencial de AFL para tratar cicatrices hipertróficas con resultados muy prometedores, documentando mejoras notables en múltiples aspectos de la patología de la cicatriz. En un gran estudio de cohorte de antes y después, el tratamiento de las cicatrices hipertróficas con un AFL dio como resultado una mejora sustancial de la pigmentación, el eritema, la flexibilidad y el grosor, según lo medido por el estándar de oro Vancouver Scar Scale (VSS). Los autores de este estudio informaron una reducción considerable de 10,4 a 5,2 en el VSS dentro de una cohorte diversa de pacientes pediátricos y adultos. Un estudio más reciente que se centró únicamente en el tratamiento de cicatrices de quemaduras pediátricas con AFL también informó una mejora significativa con una reducción del 23 % en la puntuación de 89,6 a 69,2 en la Escala de evaluación de cicatrices del paciente y el observador (POSAS). POSAS es similar a VSS, pero complementa de manera única la evaluación de las cicatrices por parte del observador con la evaluación informada por el paciente, que incluye una evaluación sin precedentes del dolor y el prurito. Los investigadores utilizarán POSAS junto con SCAR-Q, una nueva escala de cicatrices que se desarrolló recientemente para proporcionar resultados más detallados informados por los pacientes y una evaluación única del impacto psicosocial de las cicatrices.

La seguridad y eficacia demostradas del rejuvenecimiento AFL son especialmente atractivas para su aplicación en la población pediátrica. A pesar de los informes iniciales prometedores, sigue existiendo la necesidad de ampliar la evidencia de alto nivel y desarrollar parámetros óptimos de tratamiento con láser para los pacientes. Los estudios existentes se basan principalmente en escalas subjetivas de evaluación de cicatrices para evaluar los resultados de los pacientes y pocos han incluido mediciones objetivas verdaderas para complementar sus datos subjetivos. Si bien las escalas de evaluación de cicatrices son populares y ampliamente aceptadas tanto en la investigación como en la práctica clínica, la subjetividad inherente limita su confiabilidad e importancia sin datos objetivos. Como tal, existe una clara necesidad de incorporar mediciones más objetivas en estudios futuros. Este estudio propuesto tiene como objetivo abordar esta necesidad mediante el empleo de dispositivos de medición objetiva validados junto con una variedad de medidas subjetivas para evaluar mejor la eficacia de las AFL en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas pediátricas. Se ha demostrado que los dispositivos de medición objetiva producen una confiabilidad entre evaluadores mucho mejor que las escalas de cicatrices subjetivas, lo que proporciona datos esenciales para examinar con mayor precisión los cambios en las cicatrices durante el período de estudio y corroborar los hallazgos subjetivos. En este estudio, los investigadores utilizarán un dispositivo llamado cutómetro para medir las propiedades viscoelásticas de las cicatrices (elasticidad y firmeza). Con datos más completos, nuestra intención es integrar y aprovechar los esfuerzos recientes para informar nuevos desarrollos y facilitar la integración de AFL en el paradigma moderno de tratamiento de cicatrices.

OBJETIVO DEL ESTUDIO:

En este estudio, los investigadores pretenden evaluar la eficacia del tratamiento ablativo con láser fraccionado de CO2 de las cicatrices hipertróficas en niños y definir un conjunto de parámetros de tratamiento con láser para desarrollar un protocolo de tratamiento que maximice la seguridad y eficacia de la terapia AFL en la población pediátrica.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO:

1. Determinar si el tratamiento con láser de CO2 fraccionado ablativo es eficaz para reducir los síntomas patológicos y los signos de cicatrices hipertróficas, como picazón, dolor, rigidez de la cicatriz y rango de movimiento limitado.
2. Determinar si el tratamiento con láser CO2 fraccionado ablativo es efectivo para mejorar la apariencia de las cicatrices hipertróficas.
3. Desarrolle un conjunto de parámetros recomendados para el uso del tratamiento con láser de CO2 fraccionado ablativo, incluido el momento del tratamiento y la cantidad de mejora relacionada con la cantidad de tratamientos.

MÉTODOS:

Población de estudio Los investigadores proponen realizar un ensayo clínico prospectivo de cicatriz dividida en el Alberta Children's Hospital. Un tamaño de muestra de 44 cicatrices será suficiente para detectar una mejora clínicamente significativa en la puntuación POSAS total entre los grupos de tratamiento y control de 14 puntos (10 %) con una potencia del 90 % y un alfa de 0,05 (Apéndice). Los investigadores reclutarán pacientes que se presenten en las clínicas de cirugía plástica y de quemados para pacientes ambulatorios del Alberta Children's Hospital durante dos años hasta alcanzar un tamaño de muestra de 44 cicatrices. Los niños (de 1 a 17 años) que presenten cicatrices hipertróficas después de una lesión o quemadura aguda pueden incluirse en el estudio. Para garantizar la seguridad de los participantes y la consistencia de nuestros datos, los investigadores solo incluirán pacientes con cicatrices cerradas estables al menos 3 meses después del cierre de la herida. A los efectos del estudio, los investigadores definirán el cierre de la herida como el punto en el que la piel se ha reepitelizado y ya no requiere apósitos. Para proporcionar información sobre la eficacia del tratamiento láser temprano versus tardío de las cicatrices, y para facilitar la comparación con estudios anteriores, los investigadores también registrarán la edad de las cicatrices que se estudian dentro de dos categorías: cicatrices de menos de 2 años después del cierre y cicatrices de más de 2 años. años después del cierre. Múltiples cicatrices pueden ser tratadas y estudiadas para un solo paciente. Los pacientes serán excluidos del estudio si tienen alguna contraindicación para la anestesia general o para recibir tratamiento con láser, como áreas abiertas en la cicatriz o una infección activa. Los investigadores también excluirán a los pacientes que hayan recibido previamente terapia con láser de CO2 en el área de interés y a cualquier paciente con un trastorno cutáneo subyacente, como la psoriasis, que pueda influir en la cicatrización de heridas o la formación de cicatrices. Los padres y los pacientes serán consentidos antes del procedimiento. Se proporcionará un documento a los posibles participantes que describa la propuesta, incluidos los riesgos de la anestesia general y del tratamiento con láser. Los pacientes y los padres no estarán cegados a las áreas de tratamiento.

Diseño del estudio Todos los pacientes recibirán modalidades estándar de tratamiento de cicatrices y serán seguidos por nuestro equipo de cirugía plástica y rehabilitación. Cada cicatriz que se estudie se dividirá en dos mitades a las que se les asignará una "ID del sitio" única que se registrará en una hoja de recopilación de datos y se usará para identificar las cicatrices para su evaluación. La división inicial cuidadosa de las cicatrices debe dar como resultado dos regiones con tamaño y apariencia similares, así como clasificaciones iniciales similares en las escalas de cicatrices y las mediciones del cutómetro (descrito a continuación). La mitad de la cicatriz recibirá tratamiento estándar únicamente y se designará como el área de "control". La otra mitad se tratará con un AFL además de recibir el tratamiento estándar y se designará como el área de "tratamiento". El área de tratamiento se aleatorizará entre los pacientes. Por ejemplo, las cicatrices del antebrazo pueden tener la mitad cerca del codo tratada con láser en un paciente, pero si otro paciente tiene una cicatriz en el antebrazo, la mitad cerca del codo de este paciente puede recibir tratamiento estándar solamente. Esta aleatorización permitirá el cegamiento de los tres expertos en quemaduras al revisar las fotografías clínicas y ayudará a mitigar el sesgo de la división de cicatrices. Se creará un mapa de transparencia para cada paciente para mapear cicatrices y sitios de medición para facilitar la coherencia de las evaluaciones durante el período de estudio. Todos los tratamientos con láser serán realizados por un solo cirujano, el Dr. Fraulin, utilizando el láser de CO2 UltraPulse (Lumenis, Israel). El Dr. Fraulin ha sido capacitado en el uso del láser de CO2 UltraPulse y lo ha utilizado anteriormente en la práctica clínica. Todos los procedimientos con láser se realizarán en el quirófano principal del Alberta Children's Hospital bajo anestesia general.

Parámetros de tratamiento Los pacientes recibirán tratamientos con láser en intervalos de 4 a 8 semanas para un total de 3 sesiones. Se utilizará una combinación de los modos de tratamiento SCAAR FX y Deep FX, con o sin el modo de tratamiento Active FX, de acuerdo con las características individuales del paciente y la cicatriz. "SCAAR" significa coagulación y ablación sinérgica para el rejuvenecimiento avanzado. El pase inicial del láser se realizará en el modo de tratamiento SCAAR FX. En este modo, el rayo láser penetra la piel hasta una profundidad de 4 mm para apuntar a las capas más profundas de las cicatrices. Para SCAAR FX, las configuraciones incluyen energía (70-150mJ), densidad (1-5%) y frecuencia (150-250Hz). La segunda pasada se realizará con Deep FX para tratar capas más superficiales de cicatrices hasta una profundidad de 1 mm. Para Deep FX, los ajustes incluyen energía (12,5-22,5 mJ), densidad (5-15%) y frecuencia (300-600Hz). Un tercer modo, Active FX, se usa para la ablación superficial para suavizar áreas irregulares. Solo se utilizará en pacientes con irregularidades superficiales en el contorno y discromía y se utilizaría después de las otras dos modalidades como un solo paso. Para Active FX, los ajustes incluyen energía (80-125mJ), densidad (2-3%) y frecuencia (100-150Hz).

Después de la operación, se indicará a los pacientes que tomen paracetamol para controlar el dolor y que traten las áreas del láser con vaselina tópica. Se les darán instrucciones para contactar al cirujano (Dr. Fraulin) en caso de cualquier problema como fiebre, aumento del dolor, enrojecimiento que se extiende o áreas abiertas persistentes.

Recopilación y análisis de datos Se recopilará información sobre cada participante del estudio, incluidos datos demográficos: edad, sexo y tipo de piel Fitzpatrick. Se registrarán los datos de la quemadura, incluidos: fecha de la quemadura, ubicación anatómica, tipo de quemadura (escaldado, contacto, llama, relámpago, químico, fricción, eléctrico), profundidad de la quemadura en el sitio de tratamiento y en el sitio de control, tiempo hasta la cicatrización original y antecedentes. tratamiento de la zona, incluido el injerto de piel.

Las herramientas de evaluación, incluidos los cuestionarios POSAS y SCAR-Q, fotografías clínicas y Cutometer, se utilizarán en varios momentos para documentar los cambios en la apariencia y la patología de la cicatriz durante el período de estudio. Los datos de POSAS y Cutometer se recopilarán antes del tratamiento inicial, justo antes del segundo tratamiento y nuevamente de 4 a 8 semanas después del último tratamiento. La evaluación SCAR-Q y las fotografías clínicas solo se completarán al principio y al final del período de estudio.

La puntuación total de POSAS será nuestro resultado principal para el estudio debido a su creciente prevalencia en la literatura reciente como una alternativa más confiable y completa a la escala de cicatrices de Vancouver que prevalece. La escala de cicatriz POSAS se utilizará para evaluar los cambios en los síntomas y la patología de la cicatriz según lo informado por el observador clínico y el paciente. POSAS se completará dos veces para cada sitio de cicatriz para evaluar de forma independiente tanto las áreas de tratamiento como las de control. Como medida adicional, se administrará el cuestionario SCAR-Q recientemente desarrollado para proporcionar una evaluación más detallada de los resultados informados por los pacientes y una perspectiva única sobre el impacto psicosocial de las cicatrices.14 Se tomarán fotografías clínicas de las cicatrices antes del primer tratamiento con láser y después del tratamiento con láser final para documentar los cambios en la apariencia de las cicatrices. Estas fotografías serán revisadas por tres miembros del equipo de cirugía plástica con experiencia en el manejo de quemaduras y cicatrices. Estarán cegados a las áreas de tratamiento y control de la cicatriz y se les pedirá que comparen y evalúen las áreas tratadas con láser y de control utilizando fotografías tomadas al principio y al final del período de estudio. Los pacientes no serán identificables a partir de estas fotografías.

Para complementar los datos anteriores con mediciones objetivas, los investigadores utilizarán el cutómetro MPA 580 (Courage + Khazaka electronic GmbH, Alemania) para evaluar las propiedades mecánicas de la piel. Este dispositivo aplica una succión ligera (450 mbar) en un área pequeña de la piel y mide la deformación resultante con un sensor de luz reflejada. Los parámetros exactos pueden ser establecidos por el usuario; sin embargo, los investigadores utilizarán configuraciones uniformes para un ciclo de medición total de 4 segundos con 3 repeticiones, incluidos 2 segundos de succión seguidos de 2 segundos de liberación. El cutómetro se aplicará en 3 áreas adyacentes para registrar los valores medios tanto para el control como para los sitios tratados con láser de la cicatriz, así como un control separado sin cicatriz (ya sea contralateral o adyacente), si está disponible. Los sitios de medición se marcarán en los mapas de transparencia creados para cada cicatriz para mantener la consistencia de las mediciones. La naturaleza no invasiva del cutómetro y la mínima presión de aplicación requerida significa que no hay dolor ni riesgo para el paciente. El software Cutometer registra 10 valores (R0-R9) que reflejan varios aspectos de las propiedades mecánicas de la piel. Los investigadores registrarán y compararán los valores de R0 (firmeza), R1 y R2 (elasticidad). Los datos del cutómetro se registrarán utilizando el software del fabricante (Cutometer Dual versión 2.2.2.1).

Análisis estadístico:

Los valores medios de las mediciones del cutómetro, así como los cuestionarios POSAS y SCAR-Q, se compararán entre los sitios de cicatriz tratados con láser y los de control. Se probará la normalidad de cada uno de estos conjuntos de datos mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Los datos no paramétricos se compararán mediante la prueba de rango con signo de Wilcoxon y los datos paramétricos se compararán mediante las pruebas t de Student. La fiabilidad entre evaluadores para la evaluación de las fotografías clínicas se determinará mediante la correlación intraclase. La correlación entre las evaluaciones se determinará utilizando la correlación de Pearson. Se considerarán diferencias estadísticamente significativas cuando p < 0,05.