Hypertrofisten arpien fraktionaalinen CO2-laserhoito

PERUSTELUT JA TAUSTAA:

Viime vuosikymmeninä tapahtuneet suuret edistysaskeleet traumaattisten vammojen ja palovammojen kirurgisessa hoidossa ovat mahdollistaneet selviytymisen haavoista, jotka olisivat aiemmin olleet kohtalokkaita. Näiden edistysten seurauksena näiden vammojen kroonisten näkökohtien hallinnassa on ilmaantunut uusia haasteita. Näistä hypertrofinen arpeutuminen on edelleen yksi suurimmista haasteistamme. Hypertrofiset arvet ovat eräänlainen patologinen arpi, joka muodostuu tavallisesti traumaattisen vamman jälkeen, jolle on ominaista liiallinen kollageenikertymä haavan paranemisprosessin aikana, mikä johtaa epäsäännöllisen, kohonneen arven ilmaantumiseen. Nämä arvet ovat yleisin palovammojen jälkeen muodostunut arpityyppi, joiden raportoitu esiintyvyys on jopa 70 %. Epämiellyttävän ulkonäön lisäksi hypertrofisilla arpeilla voi olla heikentäviä oireita, kuten kipua, kutinaa ja rajoittunutta liikkumista läheisissä nivelissä. Nämä oireet jatkuvat usein pitkään alkuperäisen haavan parantumisen jälkeen, ja niillä on syvällisiä ja pysyviä vaikutuksia potilaan elämänlaatuun. Hypertrofisten arpien ilmaantumista ympäröivä leimautuminen lisää niiden fyysisiä vaikutuksia psykososiaalisilla elementeillä, jotka ovat erityisen merkittäviä haavoittuvaisessa lapsiväestössä. Suurin osa sairastuneista lapsista joutuu kiusaamisen kohteeksi arpiensa vuoksi, ja monet kokevat lisääntynyttä ahdistusta, masennusta, traumaattista stressiä ja käyttäytymisongelmia. Sairastuneiden lasten vanhemmat kokevat myös kohonnutta stressiä, masennusoireita ja syyllisyyttä. Hypertrofisen arpeutumisen syvällinen, moniulotteinen vaikutus edellyttää parempia hoitomenetelmiä potilaan elämänlaadun säilyttämiseksi.

Nykyiset arpien hoitomenetelmät ovat rajalliset, etenkin kun on kyse hypertrofisten arpien ulkonäön parantamisesta. Tämä puute korostaa tarvetta kehittää turvallisia ja tehokkaita uusia lähestymistapoja, jotka kurovat umpeen eron konservatiivisten menetelmien, joiden tehokkuus on rajoitettu, ja invasiivisten toimenpiteiden välillä, jotka lisäävät potilaiden riskiä, ​​kuten leikkauksen, laserhoidon ja kortikosteroidi-injektion. Viime vuosina ablatiivisen fraktionaalisen laserpinnoitustekniikan (AFL) tulo on osoittanut lupaavasti vastata tähän tarpeeseen ainutlaatuisella turvallisuuden ja tehokkuuden yhdistelmällä. AFL-teknologia täyttää aukon miedompien ei-ablatiivisten lasereiden, jotka jättävät ihon koskemattomaksi, ja aggressiivisempien täysin ablatiivisten laserien, jotka poistavat epidermiksen koko käsitellyltä pinnalta. Täysin ablatiiviset laserit voivat tuottaa dramaattisia tuloksia, mutta laaja ablaatioalue pidentää toipumisaikoja ja lisää komplikaatioiden, kuten dyskromian, infektioiden ja arpeutumisen, riskiä. Sitä vastoin AFL:t jakavat lasersäteen kohdistaakseen ihon pinnan hajallaan olevaan kuvioon ja höyrystäen tarkkoja epäjatkuvia kudospylväitä lukuisilla pienempillä alueilla, joita kutsutaan mikroskooppisiksi hoitovyöhykkeiksi (MTZ). Vahingoittaen vain "osan" ihosta, MTZ:itä ympäröivä terve kudos uusiutuu nopeasti ja korvaa vaurioituneen kudoksen. Nykyaikaiset ultrapulssitekniikalla varustetut AFL:t saavuttavat vieläkin suuremman tehokkuuden lähettämällä laserin nopeina korkeaenergisinä pulsseina viereisen kudoksen kuumenemisen rajoittamiseksi. Rajoittamalla hoitoalueen tarkkoihin vyöhykkeisiin AFL:t voivat saavuttaa paljon syvemmän kudoksen ablaation kuin täysin ablatiiviset laserit ja minimoivat samalla ympäröivän kudoksen sivuvauriot terapeuttisen vaikutuksen maksimoimiseksi.

AFL:itä koskevat tutkimukset ovat raportoineet komplikaatioiden, mukaan lukien fraktioimattomaan laserablaatioon yleisesti liittyvien komplikaatioiden: dyskromia, infektio ja arpeutuminen, yleisen ilmaantuvuuden merkittävästi vähentyneen. Dyskromia laserkäsitellyn ihon hyper- tai hypopigmentaation muodossa on ehkä yleisin havaittu sivuvaikutus, erityisesti potilailla, joilla on tummempi ihotyyppi. On huomattava, että käyttämällä fraktioablaatiota dyskromian esiintyminen käytännössä vältetään. , Yleisen komplikaatioiden määrän vähenemisen lisäksi AFL-hoitoon liittyvä postoperatiivinen kipu on yleensä lievää ja hyvin hoidettua jopa ei-opioidikipulääkkeillä. Yleisanestesia on edelleen kliininen konsensus leikkauksen sisäisen kivun välttämiseksi, ja siksi se otetaan käyttöön tässä tutkimuksessa. Kaiken kaikkiaan AFL:t ovat tehokas työkalu, joka voi saavuttaa paljon vankemman ihon uudelleenmuodostusvasteen kuin ei-ablatiiviset laserit ja samalla vähentää huomattavasti haitallisten vaikutusten ja viivästyneen paranemisen riskiä, ​​joka havaitaan täysin ablatiivisilla lasereilla ja muilla invasiivisemmilla arpihoidoilla.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat tutkineet AFL:iden mahdollista käyttöä hypertrofisten arpien hoidossa erittäin lupaavilla tuloksilla, ja ne ovat dokumentoineet merkittäviä parannuksia useissa arpipatologian näkökohdissa. Laajassa ennen-jälkeen-kohorttitutkimuksessa hypertrofisten arpien hoito AFL:llä paransi merkittävästi pigmentaatiota, punoitusta, taipuisuutta ja paksuutta mitattuna kultastandardilla Vancouver Scar Scale (VSS). Tämän tutkimuksen kirjoittajat raportoivat VSS:n huomattavasta laskusta 10,4:stä 5,2:een eri lapsi- ja aikuispotilaiden kohortissa. Uudempi tutkimus, joka keskittyi yksinomaan lasten palovammojen hoitoon AFL:llä, raportoi myös merkittävästä parannuksesta, kun pisteet laskivat 23 % 89,6:sta 69,2:een potilaiden ja tarkkailijoiden arpien arviointiasteikolla (POSAS). POSAS on samanlainen kuin VSS, mutta se täydentää ainutlaatuisella tavalla tarkkailijan arpien arviointia potilaan raportoimalla arvioinnilla, joka sisältää ennennäkemättömän kivun ja kutinan arvioinnin. Tutkijat käyttävät POSASia yhdessä SCAR-Q:n kanssa, uuden arpiasteikon, joka kehitettiin äskettäin antamaan yksityiskohtaisempia potilaiden raportoimia tuloksia ja ainutlaatuisen arvion arpien psykososiaalisista vaikutuksista.

AFL-pinnoituksen osoitettu turvallisuus ja tehokkuus on erityisen houkutteleva käytettäväksi lapsiväestössä. Lupaavista alustavista raporteista huolimatta on edelleen tarve laajentaa korkean tason näyttöä ja kehittää optimaalisia laserhoitoparametreja potilaille. Nykyiset tutkimukset perustuvat ensisijaisesti subjektiivisiin arpiarviointiasteikoihin potilaiden tulosten arvioimiseksi, ja harvat ovat sisällyttäneet todellisia objektiivisia mittauksia täydentämään heidän subjektiivisia tietojaan. Vaikka arpien arviointiasteikot ovat suosittuja ja laajalti hyväksyttyjä sekä tutkimuksessa että kliinisessä käytännössä, luontainen subjektiivisuus rajoittaa niiden luotettavuutta ja merkitystä ilman objektiivista tietoa. Sellaisenaan on selkeä tarve sisällyttää objektiivisempia mittauksia tuleviin tutkimuksiin. Tämän ehdotetun tutkimuksen tarkoituksena on vastata tähän tarpeeseen käyttämällä validoituja objektiivisia mittauslaitteita yhdessä useiden subjektiivisten mittareiden kanssa, jotta voidaan paremmin arvioida AFL:iden tehokkuutta lasten hypertrofisten arpien hoidossa. Objektiivisten mittauslaitteiden on osoitettu tuottavan paljon paremman arvioijien välisen luotettavuuden kuin subjektiiviset arpiasteikot, jotka tarjoavat olennaista tietoa arpien muutosten tarkempaan tutkimiseen tutkimusjakson aikana ja subjektiivisten löydösten perustelemiseksi. Tässä tutkimuksessa tutkijat käyttävät Cutometer-nimistä laitetta mittaamaan arpien viskoelastisia ominaisuuksia (elastisuutta ja kiinteyttä). Kattavampien tietojen avulla aiomme integroida ja rakentaa viimeaikaisia ​​ponnisteluja antaaksemme tietoa jatkokehityksestä ja helpottaaksemme AFL:n integroimista nykyaikaiseen arpihoidon paradigmaan.

OPINTOJEN TAVOITE:

Tässä tutkimuksessa tutkijat pyrkivät arvioimaan lasten hypertrofisten arpien ablatiivisen fraktionaalisen CO2-laserhoidon tehokkuutta ja määrittelemään joukon laserhoitoparametreja kehittääkseen hoitoprotokollan, joka maksimoi AFL-hoidon turvallisuuden ja tehokkuuden lapsiväestössä.

OPINTOJEN TAVOITTEET:

1. Selvitä, onko ablatiivinen fraktionaalinen CO2-laserhoito tehokas vähentämään patologisia oireita ja hypertrofisten arpien merkkejä, mukaan lukien kutina, kipu, arpien jäykkyys ja rajoitettu liikerata.
2. Selvitä, onko ablatiivinen fraktionaalinen CO2-laserhoito tehokas hypertrofisten arpien ulkonäön parantamisessa.
3. Kehitä joukko suositeltuja parametreja ablatiivisen fraktionaalisen CO2-laserhoidon käyttöön, mukaan lukien hoidon ajoitus ja hoitojen määrään liittyvä parannus.

MENETELMÄT:

Tutkimuspopulaatio Tutkijat ehdottavat, että Albertan lastensairaalassa suoritetaan mahdollinen split-scar-kliininen tutkimus. 44 arven otoskoko riittää havaitsemaan kliinisesti merkittävän 14 pisteen (10 %) POSAS-pistemäärän paranemisen hoito- ja kontrolliryhmän välillä teholla 90 % ja alfalla 0,05 (liite). Tutkijat rekrytoivat potilaita, jotka saapuvat Albertan lastensairaalan avohoito- ja plastiikkakirurgian klinikoille kahden vuoden ajan, kunnes otoskoko on 44 arpia. Lapset (1–17-vuotiaat), joilla on hypertrofista arpeutumista akuutin vamman tai palovamman seurauksena, voidaan ottaa mukaan tutkimukseen. Osallistujien turvallisuuden ja tietojemme johdonmukaisuuden varmistamiseksi tutkijat ottavat mukaan vain potilaat, joilla on stabiileja suljettuja arpia vähintään 3 kuukautta haavan sulkemisen jälkeen. Tutkimusta varten tutkijat määrittelevät haavan sulkeutumisen pisteeksi, jossa iho on epitelisoitunut uudelleen eikä enää vaadi sidoksia. Antaakseen käsityksen varhaisen ja myöhäisen arpien laserhoidon tehokkuudesta ja helpottaakseen vertailua aikaisempiin tutkimuksiin tutkijat kirjaavat myös tutkittavien arpien iän kahteen luokkaan: arvet alle 2 vuotta sulkemisen jälkeen ja arvet yli 2 vuotta. vuotta sulkemisen jälkeen. Yhdelle potilaalle voidaan käsitellä ja tutkia useita arpia. Potilaat suljetaan pois tutkimuksesta, jos heillä on vasta-aiheita yleisanestesiaan tai laserhoitoon, kuten arven avoimet alueet tai aktiivinen infektio. Tutkijat sulkevat pois myös potilaat, jotka ovat saaneet aiemmin CO2-laserhoitoa kiinnostuksen kohteena olevalle alueelle, ja potilaat, joilla on taustalla oleva ihosairaus, kuten psoriaasi, joka voi vaikuttaa haavan paranemiseen tai arpien muodostumiseen. Vanhemmat ja potilaat suostuvat toimenpiteeseen etukäteen. Mahdollisille osallistujille toimitetaan asiakirja, jossa esitellään ehdotus, mukaan lukien yleisanesteetin ja laserhoidon riskit. Potilaita ja vanhempia ei sokeeta hoitoalueille.

Tutkimussuunnitelma Kaikki potilaat saavat tavanomaiset arpihoitomenetelmät, ja plastiikkakirurgia- ja kuntoutustiimimme seuraavat heitä. Jokainen tutkittava arpi jaetaan kahteen puolikkaaseen, joille annetaan yksilöllinen "Site ID", joka kirjataan tiedonkeruulomakkeeseen ja jota käytetään arpien tunnistamiseen arviointia varten. Arpien huolellisen alkuhalkaisun pitäisi johtaa kahteen alueeseen, joilla on samanlainen koko ja ulkonäkö sekä samanlaiset alkuarvot arpiasteikoissa ja Cutometer-mittauksissa (kuvattu alla). Puolet arpista saa vain normaalia hoitoa, ja se nimetään "kontrollialueeksi". Toinen puolikas hoidetaan AFL:llä tavallisen hoidon lisäksi, ja se nimetään "hoitoalueeksi". Hoitoalue satunnaistetaan potilaiden kesken. Esimerkiksi kyynärvarren arpien puolisko voi olla käsitelty laserilla yhdellä potilaalla, mutta jos toisella potilaalla on kyynärvarren arpi, tämän potilaan kyynärpään lähellä oleva puoli voi saada vain normaalia hoitoa. Tämä satunnaistaminen mahdollistaa kolmen palovamman asiantuntijan sokaisumisen kliinisiä valokuvia tarkasteltaessa ja auttaa lieventämään arpien halkeamista. Kullekin potilaalle luodaan läpinäkyvyyskartta arpien ja mittauskohtien kartoittamiseksi, mikä helpottaa arviointien johdonmukaisuutta tutkimusjakson aikana. Kaikki laserhoidot suorittaa yksi kirurgi, tohtori Fraulin, käyttämällä UltraPulse CO2 Laseria (Lumenis, Israel). Dr. Fraulin on koulutettu UltraPulse CO2 laserin käyttöön ja on käyttänyt sitä aiemmin kliinisessä käytännössä. Kaikki lasertoimenpiteet tehdään Albertan lastensairaalassa pääleikkaussalissa yleispuudutuksessa.

Hoitoparametrit Potilaat saavat laserhoitoja 4-8 viikon välein yhteensä 3 hoitokertaa. SCAAR FX- ja Deep FX -hoitotilojen yhdistelmää Active FX -hoitotilan kanssa tai ilman sitä käytetään yksittäisen potilaan ja arven ominaisuuksien mukaan. "SCAAR" tarkoittaa Synergistic Coagulation ja Ablation for Advanced Resurfacing. Laserin ensimmäinen läpikäynti suoritetaan SCAAR FX -hoitotilassa. Tässä tilassa lasersäde tunkeutuu ihoon jopa 4 mm:n syvyyteen kohdistaakseen arpien syvemmät kerrokset. SCAAR FX:n asetukset sisältävät energian (70–150 mJ), tiheyden (1–5 %) ja taajuuden (150–250 Hz). Toinen ajo suoritetaan Deep FX:llä pintaisempien arpikerrosten käsittelemiseksi jopa 1 mm:n syvyyteen asti. Deep FX:n asetukset sisältävät energian (12,5-22,5 mJ), tiheys (5-15 %) ja taajuus (300-600 Hz). Kolmas tila, Active FX, käytetään pinnalliseen ablaatioon epäsäännöllisten alueiden tasoittamiseksi. Sitä käytetään vain potilailla, joilla on pinnallisia epäsäännöllisyyksiä ääriviivoissa ja dyskromiaa, ja sitä käytetään kahden muun menetelmän jälkeen yhtenä läpimenona. Active FX:n asetukset sisältävät energian (80-125mJ), tiheyden (2-3%) ja taajuuden (100-150Hz).

Leikkauksen jälkeen potilaita neuvotaan ottamaan asetaminofeenia kivunhallintaan ja hoitamaan laseralueita paikallisella vaseliinilla. Heille annetaan ohjeet ottaa yhteyttä kirurgiin (Dr. Fraulin), jos sinulla on ongelmia, kuten kuumetta, lisääntynyttä kipua, leviävää punoitusta tai pysyviä avoimia alueita.

Tiedonkeruu ja analyysi Tietoja kerätään jokaisesta tutkimuksen osallistujasta, mukaan lukien demografiset tiedot: ikä, sukupuoli ja Fitzpatrickin ihotyyppi. Palovammatiedot tallennetaan, mukaan lukien: palovamman päivämäärä, anatominen sijainti, palovamman tyyppi (palovamma, kosketus, liekki, leimahdus, kemikaali, kitka, sähkö), palovamman syvyys hoito- ja valvontakohdassa, aika alkuperäiseen paranemiseen ja edellinen alueen hoito mukaan lukien ihonsiirto.

Arviointityökaluja, mukaan lukien POSAS- ja SCAR-Q-kyselylomakkeet, kliiniset valokuvat ja Cutometer, käytetään eri ajankohtina arven ulkonäön ja patologian muutosten dokumentoimiseksi tutkimusjakson aikana. POSAS- ja Cutometer-tiedot kerätään ennen ensimmäistä hoitoa, juuri ennen toista hoitoa ja uudelleen 4-8 viikkoa viimeisen hoidon jälkeen. SCAR-Q-arviointi ja kliiniset valokuvat valmistuvat vasta tutkimusjakson alussa ja lopussa.

POSAS-kokonaispistemäärä on tutkimuksen ensisijainen tulos, koska se on lisääntynyt viimeaikaisessa kirjallisuudessa luotettavampana ja kattavampana vaihtoehtona vallitsevalle Vancouver Scar Scale -skaalalle. POSAS-arpiasteikolla arvioidaan muutoksia arpioireissa ja patologiassa kliinisen tarkkailijan ja potilaan raportoimana. POSAS suoritetaan kahdesti jokaiselle arpikohdalle, jotta voidaan arvioida itsenäisesti sekä hoito- että kontrollialueet. Lisätoimenpiteenä vastataan äskettäin kehitettyyn SCAR-Q-kyselyyn, joka antaa yksityiskohtaisemman arvion potilaiden raportoimista tuloksista ja ainutlaatuista tietoa arpien psykososiaalisista vaikutuksista.14 Arpeista otetaan kliiniset valokuvat ennen ensimmäistä laserhoitoa ja viimeisen laserhoidon jälkeen arpien ulkonäön muutosten dokumentoimiseksi. Nämä valokuvat arvioivat kolme plastiikkakirurgiatiimin jäsentä, joilla on kokemusta palovammojen ja arpien hoidosta. Heidät sokennetaan arven hoito- ja kontrollialueille ja heitä pyydetään vertaamaan ja arvioimaan laserkäsiteltyjä ja kontrollialueita tutkimusjakson alussa ja lopussa otettujen valokuvien avulla. Potilaita ei voida tunnistaa näistä valokuvista.

Täydentääkseen yllä olevia tietoja objektiivisilla mittauksilla tutkijat käyttävät MPA 580 Cutometer -laitetta (Courage + Khazaka electronic GmbH, Saksa) arvioidakseen ihon mekaanisia ominaisuuksia. Tämä laite imee valoa (450 mbar) pienelle ihoalueelle ja mittaa tuloksena olevan muodonmuutoksen heijastuneen valon tunnistimella. Käyttäjä voi asettaa tarkat parametrit; Tutkijat käyttävät kuitenkin yhdenmukaisia ​​asetuksia 4 sekunnin kokonaismittausjaksolle, jossa on 3 toistoa, mukaan lukien 2 sekuntia imua ja 2 sekuntia vapauttamiseen. Cutometer-laitetta käytetään kolmella vierekkäisellä alueella keskiarvojen tallentamiseksi sekä kontrolli- että laserkäsitellyille arven kohdille sekä erillinen arpeutettu kontrolli (joko vastakkainen tai viereinen), jos saatavilla. Mittauspaikat merkitään kullekin arpeelle luotuihin läpinäkyvyyskarttoihin mittausten johdonmukaisuuden säilyttämiseksi. Cutometerin ei-invasiivinen luonne ja vaadittu pieni käyttöpaine tarkoittaa, että potilaalle ei aiheudu kipua tai riskiä. Cutometer-ohjelmisto tallentaa 10 arvoa (R0-R9), jotka kuvastavat ihon mekaanisten ominaisuuksien eri näkökohtia. Tutkijat kirjaavat ja vertaavat arvoja R0 (kiinteys), R1 ja R2 (elastisuus). Cutometer-tiedot tallennetaan käyttämällä valmistajan ohjelmistoa (Cutometer Dual versio 2.2.2.1).

Tilastollinen analyysi:

Cutometer-mittausten sekä POSAS- ja SCAR-Q-kyselylomakkeiden keskiarvoja verrataan laserkäsiteltyjen ja kontrolliarpikohtien välillä. Jokainen näistä tietojoukoista testataan normaaliuden suhteen Shapiro-Wilk-testillä. Ei-parametrisia tietoja verrataan Wilcoxonin etumerkillä ja parametritietoja Studentin t-testeillä. Kliinisten valokuvien arvioinnin arvioijien välinen luotettavuus määritetään käyttämällä luokan sisäistä korrelaatiota. Arvioiden välinen korrelaatio määritetään Pearson-korrelaatiolla. Erot katsotaan tilastollisesti merkitseviksi, kun p < 0,05.