Traitement fractionné au laser CO2 des cicatrices hypertrophiques

JUSTIFICATION ET CONTEXTE :

Des progrès majeurs dans les soins chirurgicaux pour les blessures et les brûlures traumatiques au cours des dernières décennies ont permis de survivre à des blessures qui auraient auparavant été mortelles. Dans le sillage de ces avancées, de nouveaux défis sont apparus dans la prise en charge des aspects chroniques de ces blessures. Parmi ceux-ci, la cicatrisation hypertrophique reste l'un de nos plus grands défis non relevés. Les cicatrices hypertrophiques sont un type de cicatrice pathologique couramment formée après une blessure traumatique, caractérisée par un dépôt excessif de collagène pendant le processus de cicatrisation qui se traduit par l'apparition d'une cicatrice irrégulière et surélevée. Ces cicatrices sont le type de cicatrice le plus courant formé après des brûlures avec une incidence rapportée pouvant atteindre 70 %. En plus de leur apparence désagréable, les cicatrices hypertrophiques peuvent présenter des symptômes débilitants, notamment des douleurs, un prurit et une restriction des mouvements dans les articulations voisines. Ces symptômes persistent souvent longtemps après la cicatrisation de la plaie initiale, avec des effets profonds et durables sur la qualité de vie du patient. La stigmatisation entourant l'apparition de cicatrices hypertrophiques aggrave encore leurs effets physiques avec des éléments psychosociaux qui sont particulièrement importants dans la population pédiatrique vulnérable. La majorité des enfants touchés sont victimes d'intimidation en raison de leurs cicatrices et beaucoup connaissent des taux accrus d'anxiété, de dépression, de stress traumatique et de problèmes de comportement. Les parents des enfants touchés éprouvent également un stress élevé, des symptômes dépressifs et de la culpabilité. L'impact profond et multidimensionnel des cicatrices hypertrophiques nécessite des méthodes de traitement améliorées pour préserver la qualité de vie des patients.

Les modalités actuelles de traitement des cicatrices sont limitées, en particulier lorsqu'il s'agit d'améliorer l'apparence des cicatrices hypertrophiques. Cette lacune met en évidence la nécessité de développer de nouvelles approches sûres et efficaces qui comblent le fossé entre les méthodes conservatrices à efficacité limitée et les mesures invasives à risque accru pour les patients telles que la chirurgie, le traitement au laser et l'injection de corticostéroïdes. Ces dernières années, l'avènement de la technologie de resurfaçage au laser fractionné ablatif (AFL) s'est révélé très prometteur pour répondre à ce besoin grâce à sa combinaison unique de sécurité et d'efficacité. La technologie AFL comble le vide entre les lasers non ablatifs plus doux, qui laissent la peau intacte, et les lasers entièrement ablatifs plus agressifs qui éliminent l'épiderme de toute la surface traitée. Alors que les lasers entièrement ablatifs peuvent produire des résultats spectaculaires, la grande surface d'ablation entraîne des temps de récupération prolongés et un risque accru de complications telles que la dyschromie, l'infection et la cicatrisation. En revanche, les AFL divisent le faisceau laser pour cibler un motif dispersé de la surface de la peau, vaporisant des colonnes discontinues précises de tissu dans de nombreuses zones plus petites appelées zones de traitement microscopiques (MTZ). En ne blessant qu'une « fraction » de la peau, les tissus sains entourant les MTZ se régénèrent rapidement et remplacent les tissus endommagés. Les AFL modernes dotées de la technologie ultra-pulsée atteignent une efficacité encore plus grande en émettant le laser sous forme d'impulsions rapides à haute énergie pour limiter l'échauffement des tissus adjacents. En confinant la zone de traitement à des zones précises, les AFL peuvent réaliser une ablation tissulaire beaucoup plus profonde que les lasers entièrement ablatifs tout en minimisant les dommages collatéraux aux tissus environnants pour maximiser l'effet thérapeutique.

Des études portant sur les AFL ont rapporté une incidence globale significativement réduite des complications, y compris celles couramment associées à l'ablation au laser non fractionné : dyschromie, infection et cicatrisation. La dyschromie sous forme d'hyper ou d'hypopigmentation de la peau traitée au laser est peut-être l'effet secondaire le plus courant observé, en particulier chez les patients à peau plus foncée. Remarquablement, en utilisant l'ablation fractionnée, l'incidence de la dyschromie est pratiquement évitée. En plus d'une réduction du taux global de complications, la douleur postopératoire associée au traitement par AFL est généralement légère et bien gérée, même avec des analgésiques non opioïdes. L'anesthésie générale reste le consensus clinique pour éviter la douleur peropératoire et sera donc mise en place dans cet essai. Dans l'ensemble, les AFL sont un outil puissant qui peut obtenir une réponse de remodelage dermique beaucoup plus robuste que les lasers non ablatifs tout en réduisant considérablement le risque d'effets indésirables et de retard de cicatrisation observé avec les lasers entièrement ablatifs et d'autres traitements cicatriciels plus invasifs.

Des études récentes ont examiné l'utilisation potentielle des AFL pour traiter les cicatrices hypertrophiques avec des résultats très prometteurs, documentant des améliorations marquées dans de multiples aspects de la pathologie cicatricielle. Dans une vaste étude de cohorte avant-après, le traitement des cicatrices hypertrophiques à l'aide d'un AFL a entraîné une amélioration substantielle de la pigmentation, de l'érythème, de la souplesse et de l'épaisseur, tels que mesurés par l'échelle de référence des cicatrices de Vancouver (VSS). Les auteurs de cette étude ont rapporté une réduction considérable de 10,4 à 5,2 sur le VSS au sein d'une cohorte diversifiée de patients pédiatriques et adultes. Une étude plus récente qui s'est concentrée uniquement sur le traitement des cicatrices de brûlures pédiatriques avec l'AFL a également signalé une amélioration significative avec une réduction de 23 % du score de 89,6 à 69,2 sur l'échelle d'évaluation des cicatrices du patient et de l'observateur (POSAS). Le POSAS est similaire au VSS mais complète de manière unique l'évaluation des cicatrices par un observateur avec une évaluation rapportée par le patient, y compris une évaluation sans précédent de la douleur et du prurit. Les enquêteurs utiliseront POSAS aux côtés de SCAR-Q, une nouvelle échelle de cicatrices qui a été récemment développée pour fournir des résultats plus détaillés rapportés par les patients et une évaluation unique de l'impact psychosocial des cicatrices.

L'innocuité et l'efficacité démontrées du resurfaçage AFL sont particulièrement attrayantes pour une application au sein de la population pédiatrique. Malgré des rapports initiaux prometteurs, il reste nécessaire d'élargir les preuves de haut niveau et de développer des paramètres de traitement au laser optimaux pour les patients. Les études existantes reposent principalement sur des échelles d'évaluation subjective des cicatrices pour évaluer les résultats des patients et peu ont inclus de véritables mesures objectives pour compléter leurs données subjectives. Alors que les échelles d'évaluation des cicatrices sont populaires et largement acceptées à la fois dans la recherche et la pratique clinique, la subjectivité inhérente limite leur fiabilité et leur signification sans données objectives. En tant que tel, il est clairement nécessaire d'intégrer des mesures plus objectives dans les études futures. Cette étude proposée vise à répondre à ce besoin en utilisant des dispositifs de mesure objectifs validés en conjonction avec une gamme de mesures subjectives pour mieux évaluer l'efficacité des AFL dans le traitement des cicatrices hypertrophiques pédiatriques. Il a été démontré que les appareils de mesure objectifs produisent une bien meilleure fiabilité inter-évaluateurs que les échelles de cicatrices subjectives, fournissant des données essentielles pour examiner plus précisément les changements dans les cicatrices au cours de la période d'étude et étayer les résultats subjectifs. Dans cette étude, les chercheurs utiliseront un appareil appelé Cutomètre pour mesurer les propriétés viscoélastiques des cicatrices (élasticité et fermeté). Avec des données plus complètes, notre intention est d'intégrer et de s'appuyer sur les efforts récents pour éclairer les développements futurs et faciliter l'intégration de l'AFL dans le paradigme moderne du traitement des cicatrices.

OBJECTIF DE L'ÉTUDE :

Dans cette étude, les chercheurs visent à évaluer l'efficacité du traitement au laser CO2 fractionnel ablatif des cicatrices hypertrophiques chez les enfants et à définir un ensemble de paramètres de traitement au laser pour développer un protocole de traitement qui maximise la sécurité et l'efficacité de la thérapie AFL dans la population pédiatrique.

OBJECTIFS DE L'ÉTUDE :

1. Déterminez si le traitement au laser CO2 fractionné ablatif est efficace pour réduire les symptômes pathologiques et les signes de cicatrices hypertrophiques, notamment les démangeaisons, la douleur, la raideur des cicatrices et une amplitude de mouvement limitée.
2. Déterminez si le traitement au laser CO2 fractionné ablatif est efficace pour améliorer l'apparence des cicatrices hypertrophiques.
3. Développer un ensemble de paramètres recommandés pour l'utilisation du traitement au laser CO2 fractionné ablatif, y compris le moment du traitement et la quantité d'amélioration liée au nombre de traitements.

MÉTHODES :

Population à l'étude Les chercheurs proposent de mener un essai clinique prospectif sur les cicatrices divisées à l'Alberta Children's Hospital. Une taille d'échantillon de 44 cicatrices sera suffisante pour détecter une amélioration cliniquement significative du score POSAS total entre les groupes de traitement et de contrôle de 14 points (10%) avec une puissance de 90% et un alpha de 0,05 (Annexe). Les enquêteurs recruteront des patients se présentant aux cliniques externes de brûlure et de chirurgie plastique de l'Alberta Children's Hospital sur deux ans jusqu'à atteindre un échantillon de 44 cicatrices. Les enfants (âgés de 1 à 17 ans) qui présentent des cicatrices hypertrophiques à la suite d'une blessure aiguë ou d'une brûlure peuvent être inclus dans l'étude. Pour assurer la sécurité des participants et la cohérence de nos données, les enquêteurs n'incluront que les patients présentant des cicatrices fermées stables au moins 3 mois après la fermeture de la plaie. Aux fins de l'étude, les chercheurs définiront la fermeture de la plaie comme le point auquel la peau a été réépithélialisée et ne nécessite plus de pansements. Pour donner un aperçu de l'efficacité du traitement précoce ou tardif des cicatrices au laser et pour faciliter la comparaison avec les études antérieures, les chercheurs enregistreront également l'âge des cicatrices étudiées dans deux catégories : les cicatrices de moins de 2 ans après la fermeture et les cicatrices de plus de 2 ans. ans après la fermeture. Plusieurs cicatrices peuvent être traitées et étudiées pour un même patient. Les patients seront exclus de l'étude s'ils présentent des contre-indications à l'anesthésie générale ou au traitement au laser, telles que des zones ouvertes dans la cicatrice ou une infection active. Les enquêteurs excluront également les patients ayant déjà reçu une thérapie au laser CO2 dans la zone d'intérêt et tous les patients présentant un trouble cutané sous-jacent tel que le psoriasis pouvant influencer la cicatrisation des plaies ou la formation de cicatrices. Les parents et les patients seront consentants avant la procédure. Un document sera remis aux participants potentiels décrivant la proposition incluant les risques de l'anesthésie générale et du traitement au laser. Les patients et les parents ne seront pas masqués par les zones de traitement.

Conception de l'étude Tous les patients recevront les modalités standard de traitement des cicatrices et seront suivis par notre équipe de chirurgie plastique et notre équipe de réadaptation. Chaque cicatrice étudiée sera divisée en deux moitiés qui se verront attribuer un "ID de site" unique qui sera enregistré dans une feuille de collecte de données et utilisé pour identifier les cicatrices à évaluer. Une division initiale soigneuse des cicatrices devrait aboutir à deux régions avec une taille et une apparence similaires ainsi que des évaluations initiales similaires sur les échelles de cicatrice et les mesures du cutomètre (décrites ci-dessous). Une moitié de la cicatrice ne recevra qu'un traitement standard et sera désignée comme zone de "contrôle". L'autre moitié sera traitée avec un AFL en plus de recevoir un traitement standard et sera désignée comme la zone de "traitement". La zone de traitement sera randomisée entre les patients. Par exemple, les cicatrices de l'avant-bras peuvent avoir la moitié près du coude traitée au laser chez un patient, mais si un autre patient a une cicatrice de l'avant-bras, la moitié près du coude chez ce patient ne peut recevoir qu'un traitement standard. Cette randomisation permettra la mise en aveugle des trois experts en brûlures lors de l'examen des photographies cliniques et contribuera à atténuer les biais dus au fractionnement des cicatrices. Une carte transparente sera créée pour chaque patient afin de cartographier les cicatrices et les sites de mesure afin de faciliter la cohérence des évaluations sur la période d'étude. Tous les traitements au laser seront effectués par un seul chirurgien, le Dr Fraulin, à l'aide du laser CO2 UltraPulse (Lumenis, Israël). Le Dr Fraulin a été formé à l'utilisation du laser CO2 UltraPulse et l'a déjà utilisé dans la pratique clinique. Toutes les interventions au laser seront effectuées à l'Alberta Children's Hospital dans la salle d'opération principale sous anesthésie générale.

Paramètres de traitement Les patients recevront des traitements au laser à des intervalles de 4 à 8 semaines pour un total de 3 séances. Une combinaison des modes de traitement SCAAR FX et Deep FX, avec ou sans mode de traitement Active FX, sera utilisée en fonction des caractéristiques individuelles du patient et de la cicatrice. "SCAAR" signifie coagulation et ablation synergiques pour le resurfaçage avancé. Le passage initial du laser sera effectué en mode de traitement SCAAR FX. Dans ce mode, le faisceau laser pénètre la peau jusqu'à une profondeur de 4 mm pour cibler les couches profondes des cicatrices. Pour SCAAR FX, les paramètres incluent l'énergie (70-150 mJ), la densité (1-5 %) et la fréquence (150-250 Hz). La deuxième passe sera effectuée à l'aide de Deep FX pour traiter des couches plus superficielles de cicatrices jusqu'à une profondeur de 1 mm. Pour Deep FX, les paramètres incluent l'énergie (12,5-22,5 mJ), densité (5-15%) et fréquence (300-600Hz). Un troisième mode, Active FX, est utilisé pour l'ablation superficielle afin de lisser les zones irrégulières. Il ne sera utilisé que chez les patients présentant des irrégularités superficielles de contour et de dyschromie et serait utilisé après les deux autres modalités en un seul passage. Pour Active FX, les paramètres incluent l'énergie (80-125mJ), la densité (2-3%) et la fréquence (100-150Hz).

Après l'opération, les patients seront invités à prendre de l'acétaminophène pour contrôler la douleur et à traiter les zones laser avec de la vaseline topique. Ils recevront des instructions pour contacter le chirurgien (Dr. Fraulin) en cas de problèmes tels que fièvre, augmentation de la douleur, propagation des rougeurs ou zones ouvertes persistantes.

Collecte et analyse des données Des informations seront recueillies sur chaque participant à l'étude, y compris des données démographiques : âge, sexe et type de peau Fitzpatrick. Les données de brûlure seront enregistrées, y compris : la date de la brûlure, l'emplacement anatomique, le type de brûlure (échaudure, contact, flamme, flash, chimique, friction, électrique), la profondeur de la brûlure au site de traitement et au site de contrôle, le temps jusqu'à la guérison initiale et les antécédents traitement de la zone, y compris la greffe de peau.

Les outils d'évaluation, y compris les questionnaires POSAS et SCAR-Q, les photographies cliniques et le cutomètre, seront utilisés à différents moments pour documenter les changements d'apparence et de pathologie des cicatrices au cours de la période d'étude. Les données POSAS et Cutometer seront collectées avant le traitement initial, juste avant le deuxième traitement, et à nouveau 4 à 8 semaines après le dernier traitement. L'évaluation SCAR-Q et les photographies cliniques ne seront complétées qu'au début et à la fin de la période d'étude.

Le score total POSAS sera notre principal résultat pour l'étude en raison de sa prévalence croissante dans la littérature récente en tant qu'alternative plus fiable et complète à l'échelle des cicatrices de Vancouver en vigueur. L'échelle de cicatrice POSAS sera utilisée pour évaluer les changements dans les symptômes et la pathologie de la cicatrice tels que rapportés par l'observateur clinique et le patient. Le POSAS sera rempli deux fois pour chaque site de cicatrice afin d'évaluer indépendamment les zones de traitement et de contrôle. Comme mesure supplémentaire, le nouveau questionnaire SCAR-Q sera administré pour fournir une évaluation plus détaillée des résultats rapportés par les patients et un aperçu unique de l'impact psychosocial des cicatrices.14 Des photographies cliniques des cicatrices seront prises avant le premier traitement au laser et après le traitement au laser final pour documenter les changements dans l'apparence des cicatrices. Ces photographies seront examinées par trois membres de l'équipe de chirurgie plastique ayant de l'expérience dans la gestion des brûlures et des cicatrices. Ils seront aveuglés aux zones de traitement et de contrôle de la cicatrice et invités à comparer et évaluer les zones traitées au laser et de contrôle à l'aide de photos prises au début et à la fin de la période d'étude. Les patients ne seront pas identifiables à partir de ces photographies.

Pour compléter les données ci-dessus avec des mesures objectives, les enquêteurs utiliseront le cutomètre MPA 580 (Courage + Khazaka electronic GmbH, Allemagne) pour évaluer les propriétés mécaniques de la peau. Cet appareil applique une légère aspiration (450 mbar) sur une petite zone de la peau et mesure la déformation résultante avec un capteur de lumière réfléchie. Les paramètres exacts peuvent être définis par l'utilisateur ; cependant, les enquêteurs utiliseront des paramètres cohérents pour un cycle de mesure total de 4 secondes avec 3 répétitions dont 2 secondes d'aspiration suivies de 2 secondes pour la libération. Le cutomètre sera appliqué dans 3 zones adjacentes pour enregistrer les valeurs moyennes pour les sites de contrôle et traités au laser de la cicatrice ainsi qu'un contrôle séparé sans cicatrice (contralatéral ou adjacent), si disponible. Les sites de mesure seront marqués sur les cartes de transparence créées pour chaque cicatrice afin de maintenir la cohérence des mesures. La nature non invasive du cutomètre et la pression d'application minime requise signifient qu'il n'y a pas de douleur ni de risque pour le patient. Le logiciel Cutometer enregistre 10 valeurs (R0-R9) reflétant divers aspects des propriétés mécaniques de la peau. Les enquêteurs enregistreront et compareront les valeurs de R0 (fermeté), R1 et R2 (élasticité). Les données du cutomètre seront enregistrées à l'aide du logiciel du fabricant (Cutometer Dual version 2.2.2.1).

Analyses statistiques:

Les valeurs moyennes des mesures du cutomètre ainsi que des questionnaires POSAS et SCAR-Q seront comparées entre les sites cicatriciels traités au laser et témoins. Chacun de ces ensembles de données sera testé pour la normalité à l'aide du test de Shapiro-Wilk. Les données non paramétriques seront comparées à l'aide du test des rangs signés de Wilcoxon et les données paramétriques seront comparées à l'aide des tests t de Student. La fiabilité inter-juges pour l'évaluation des photographies cliniques sera déterminée à l'aide de la corrélation intraclasse. La corrélation entre les évaluations sera déterminée à l'aide de la corrélation de Pearson. Les différences seront considérées comme statistiquement significatives lorsque p < 0,05.