Fraktionierte CO2-Laserbehandlung von hypertrophen Narben

BEGRÜNDUNG UND HINTERGRUND:

Große Fortschritte in der chirurgischen Versorgung von traumatischen Verletzungen und Verbrennungen in den letzten Jahrzehnten haben das Überleben von Wunden ermöglicht, die zuvor tödlich gewesen wären. Im Zuge dieser Fortschritte sind neue Herausforderungen im Umgang mit den chronischen Aspekten dieser Verletzungen entstanden. Unter diesen bleibt die hypertrophe Narbenbildung eine unserer größten ungelösten Herausforderungen. Hypertrophe Narben sind eine Art pathologischer Narbe, die häufig nach einer traumatischen Verletzung gebildet wird und durch eine übermäßige Kollagenablagerung während des Wundheilungsprozesses gekennzeichnet ist, die zum Auftreten einer unregelmäßigen, erhabenen Narbe führt. Diese Narben sind mit einer gemeldeten Inzidenz von bis zu 70 % der häufigste Narbentyp nach Brandverletzungen. Zusätzlich zu ihrem unangenehmen Aussehen können hypertrophe Narben schwächende Symptome wie Schmerzen, Juckreiz und Bewegungseinschränkungen in benachbarten Gelenken aufweisen. Diese Symptome bestehen oft noch lange nach der Heilung der ersten Wunde, mit tiefgreifenden und anhaltenden Auswirkungen auf die Lebensqualität des Patienten. Die Stigmatisierung im Zusammenhang mit dem Auftreten hypertropher Narben verschlimmert ihre körperlichen Auswirkungen zusätzlich mit psychosozialen Elementen, die besonders in der gefährdeten pädiatrischen Population von Bedeutung sind. Ein Großteil der betroffenen Kinder ist aufgrund ihrer Narben Mobbing ausgesetzt, und viele leiden unter erhöhten Raten von Angstzuständen, Depressionen, traumatischem Stress und Verhaltensproblemen. Auch Eltern betroffener Kinder leiden unter erhöhtem Stress, depressiven Symptomen und Schuldgefühlen. Die tiefgreifenden, multidimensionalen Auswirkungen der hypertrophen Narbenbildung erfordern verbesserte Behandlungsmethoden, um die Lebensqualität der Patienten zu erhalten.

Die derzeitigen Modalitäten der Narbenbehandlung sind begrenzt, insbesondere wenn es darum geht, das Erscheinungsbild hypertropher Narben zu verbessern. Dieser Mangel unterstreicht die Notwendigkeit, sichere und wirksame neue Ansätze zu entwickeln, die die Lücke zwischen konservativen Methoden mit begrenzter Wirksamkeit und invasiven Maßnahmen mit erhöhtem Risiko für Patienten wie Operationen, Laserbehandlung und Kortikosteroidinjektion schließen. In den letzten Jahren hat sich das Aufkommen der ablativen fraktionierten Laser (AFL)-Resurfacing-Technologie als vielversprechend erwiesen, um diesen Bedarf mit ihrer einzigartigen Kombination aus Sicherheit und Wirksamkeit zu decken. Die AFL-Technologie füllt die Lücke zwischen milderen nicht-ablativen Lasern, die die Haut intakt lassen, und aggressiveren vollständig ablativen Lasern, die die Epidermis der gesamten behandelten Oberfläche entfernen. Während vollständig ablative Laser dramatische Ergebnisse erzielen können, führt die große Ablationsfläche zu verlängerten Erholungszeiten und einem erhöhten Risiko für Komplikationen wie Dyschromie, Infektion und Narbenbildung. Im Gegensatz dazu teilen AFLs den Laserstrahl, um auf ein verteiltes Muster der Hautoberfläche zu zielen, und verdampfen präzise diskontinuierliche Gewebesäulen in zahlreichen kleineren Bereichen, die als mikroskopische Behandlungszonen (MTZs) bezeichnet werden. Indem nur ein "Bruchteil" der Haut verletzt wird, regeneriert sich das gesunde Gewebe, das die MTZs umgibt, schnell und ersetzt das beschädigte Gewebe. Moderne AFLs mit Ultra-Pulsing-Technologie erzielen eine noch größere Wirksamkeit, indem sie den Laser in schnellen, hochenergetischen Impulsen aussenden, um die Erwärmung des angrenzenden Gewebes zu begrenzen. Durch die Begrenzung des Behandlungsbereichs auf präzise Zonen können AFLs eine viel tiefere Gewebeablation erreichen als vollständig ablative Laser, während gleichzeitig Kollateralschäden am umgebenden Gewebe minimiert werden, um die therapeutische Wirkung zu maximieren.

Studien mit AFLs haben über eine signifikant verringerte Gesamtinzidenz von Komplikationen berichtet, einschließlich derjenigen, die häufig mit nicht fraktionierter Laserablation verbunden sind: Dyschromie, Infektion und Narbenbildung. Dyschromie in Form von Hyper- oder Hypopigmentierung der laserbehandelten Haut ist vielleicht die häufigste Nebenwirkung, die beobachtet wurde, insbesondere bei Patienten mit dunkleren Hauttypen. Bemerkenswerterweise wird durch die fraktionierte Ablation das Auftreten von Dyschromie praktisch vermieden. , Zusätzlich zu einer Verringerung der Gesamtkomplikationsraten sind die postoperativen Schmerzen im Zusammenhang mit der AFL-Therapie im Allgemeinen leicht und auch mit Nicht-Opioid-Analgetika gut beherrschbar. Die Vollnarkose bleibt der klinische Konsens zur Vermeidung intraoperativer Schmerzen und wird daher in dieser Studie implementiert. Insgesamt sind AFLs ein leistungsfähiges Werkzeug, das eine viel robustere Hautumbaureaktion als nicht-ablative Laser erzielen kann, während das Risiko von Nebenwirkungen und verzögerter Heilung, die bei vollständig ablativen Lasern und anderen invasiveren Narbenbehandlungen beobachtet werden, erheblich reduziert wird.

Jüngste Studien haben die potenzielle Verwendung von AFLs zur Behandlung hypertropher Narben mit sehr vielversprechenden Ergebnissen untersucht und deutliche Verbesserungen in mehreren Aspekten der Narbenpathologie dokumentiert. In einer großen Vorher-Nachher-Kohortenstudie führte die Behandlung hypertropher Narben mit einem AFL zu einer wesentlichen Verbesserung der Pigmentierung, Erythem, Geschmeidigkeit und Dicke, gemessen anhand der Goldstandard-Vancouver-Narbenskala (VSS). Die Autoren dieser Studie berichteten über eine beträchtliche Reduktion des VSS von 10,4 auf 5,2 bei einer heterogenen Kohorte von pädiatrischen und erwachsenen Patienten. Eine neuere Studie, die sich ausschließlich auf die Behandlung von Verbrennungsnarben bei Kindern mit AFL konzentrierte, berichtete ebenfalls von einer signifikanten Verbesserung mit einer 23%igen Reduzierung der Punktzahl von 89,6 auf 69,2 auf der Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS). POSAS ist VSS ähnlich, ergänzt jedoch auf einzigartige Weise die Beurteilung von Narben durch den Beobachter mit der von Patienten berichteten Beurteilung, einschließlich einer beispiellosen Beurteilung von Schmerzen und Juckreiz. Die Forscher werden POSAS zusammen mit SCAR-Q verwenden, einer neuartigen Narbenskala, die kürzlich entwickelt wurde, um detailliertere von Patienten berichtete Ergebnisse und eine einzigartige Bewertung der psychosozialen Auswirkungen von Narben zu liefern.

Die nachgewiesene Sicherheit und Wirksamkeit des AFL-Resurfacing ist besonders attraktiv für die Anwendung in der pädiatrischen Population. Trotz vielversprechender erster Berichte besteht weiterhin Bedarf, die Evidenz auf hohem Niveau zu erweitern und optimale Laserbehandlungsparameter für Patienten zu entwickeln. Vorhandene Studien stützen sich in erster Linie auf subjektive Narbenbewertungsskalen zur Bewertung der Patientenergebnisse, und nur wenige haben echte objektive Messungen zur Ergänzung ihrer subjektiven Daten aufgenommen. Während Narbenbewertungsskalen sowohl in der Forschung als auch in der klinischen Praxis beliebt und weithin akzeptiert sind, schränkt die inhärente Subjektivität ihre Zuverlässigkeit und Aussagekraft ohne objektive Daten ein. Daher besteht ein deutlicher Bedarf, objektivere Messungen in zukünftige Studien einzubeziehen. Diese vorgeschlagene Studie zielt darauf ab, diesen Bedarf zu decken, indem validierte objektive Messgeräte in Verbindung mit einer Reihe subjektiver Maßnahmen eingesetzt werden, um die Wirksamkeit von AFLs bei der Behandlung von pädiatrischen hypertrophen Narben besser zu bewerten. Es hat sich gezeigt, dass objektive Messgeräte eine weitaus bessere Interrater-Zuverlässigkeit als subjektive Narbenskalen liefern und wesentliche Daten liefern, um Veränderungen der Narben über den Studienzeitraum genauer zu untersuchen und subjektive Befunde zu untermauern. In dieser Studie werden die Forscher ein Gerät namens Cutometer verwenden, um die viskoelastischen Eigenschaften von Narben (Elastizität und Festigkeit) zu messen. Mit umfassenderen Daten möchten wir die jüngsten Bemühungen integrieren und darauf aufbauen, um weitere Entwicklungen zu informieren und die Integration von AFL in das moderne Paradigma der Narbenbehandlung zu erleichtern.

STUDIENZIEL:

In dieser Studie zielen die Forscher darauf ab, die Wirksamkeit der ablativen fraktionierten CO2-Laserbehandlung von hypertrophen Narben bei Kindern zu bewerten und eine Reihe von Laserbehandlungsparametern zu definieren, um ein Behandlungsprotokoll zu entwickeln, das die Sicherheit und Wirksamkeit der AFL-Therapie in der pädiatrischen Population maximiert.

LERNZIELE:

1. Bestimmen Sie, ob die ablative fraktionierte CO2-Laserbehandlung bei der Verringerung pathologischer Symptome und Anzeichen hypertropher Narben, einschließlich Juckreiz, Schmerzen, Narbensteifheit und eingeschränkter Bewegungsfreiheit, wirksam ist.
2. Bestimmen Sie, ob eine ablative fraktionierte CO2-Laserbehandlung wirksam ist, um das Erscheinungsbild hypertropher Narben zu verbessern.
3. Entwickeln Sie eine Reihe von empfohlenen Parametern für die Anwendung der ablativen fraktionierten CO2-Laserbehandlung, einschließlich des Behandlungszeitpunkts und des Ausmaßes der Verbesserung in Bezug auf die Anzahl der Behandlungen.

METHODEN:

Studienpopulation Die Forscher schlagen vor, eine prospektive klinische Studie mit Spaltnarben am Alberta Children's Hospital durchzuführen. Eine Stichprobengröße von 44 Narben reicht aus, um eine klinisch signifikante Verbesserung des POSAS-Gesamtwerts zwischen der Behandlungs- und der Kontrollgruppe von 14 Punkten (10 %) mit einer Power von 90 % und einem Alpha von 0,05 zu erkennen (Anhang). Die Ermittler werden Patienten rekrutieren, die sich über zwei Jahre in den ambulanten Kliniken für Verbrennungen und plastische Chirurgie des Alberta Children's Hospital vorstellen, bis eine Stichprobengröße von 44 Narben erreicht ist. Kinder (1-17 Jahre), die nach einer akuten Verletzung oder Verbrennung hypertrophe Narben aufweisen, können in die Studie aufgenommen werden. Um die Sicherheit der Teilnehmer und die Konsistenz unserer Daten zu gewährleisten, werden die Prüfärzte nur Patienten mit stabilen geschlossenen Narben mindestens 3 Monate nach dem Wundverschluss einbeziehen. Für die Zwecke der Studie definieren die Forscher den Wundverschluss als den Punkt, an dem die Haut reepithelisiert wurde und keine Verbände mehr benötigt. Um einen Einblick in die Wirksamkeit einer frühen gegenüber einer späten Laserbehandlung von Narben zu erhalten und den Vergleich mit früheren Studien zu erleichtern, werden die Forscher auch das Alter der untersuchten Narben in zwei Kategorien aufzeichnen: Narben weniger als 2 Jahre nach dem Verschluss und Narben, die älter als 2 Jahre sind Jahre nach Schließung. Bei einem einzelnen Patienten können mehrere Narben behandelt und untersucht werden. Patienten werden von der Studie ausgeschlossen, wenn sie Kontraindikationen für eine Vollnarkose oder eine Laserbehandlung haben, wie z. B. offene Bereiche in der Narbe oder eine aktive Infektion. Die Prüfärzte werden auch Patienten, die zuvor eine CO2-Lasertherapie erhalten haben, aus dem Interessensbereich ausschließen, sowie alle Patienten mit einer zugrunde liegenden Hauterkrankung wie Psoriasis, die die Wundheilung oder Narbenbildung beeinflussen kann. Eltern und Patienten werden vor dem Eingriff eingewilligt. Den potenziellen Teilnehmern wird ein Dokument zur Verfügung gestellt, in dem der Vorschlag einschließlich der Risiken der Vollnarkose und der Laserbehandlung skizziert wird. Patienten und Eltern werden für die Behandlungsbereiche nicht geblendet.

Studiendesign Alle Patienten erhalten standardmäßige Narbenbehandlungsmodalitäten und werden von unserem Team für plastische Chirurgie und Rehabilitation betreut. Jede untersuchte Narbe wird in zwei Hälften geteilt, denen eine eindeutige "Standort-ID" zugewiesen wird, die in einem Datenerfassungsblatt aufgezeichnet und zur Identifizierung von Narben zur Bewertung verwendet wird. Eine sorgfältige anfängliche Teilung der Narben sollte zu zwei Bereichen mit ähnlicher Größe und ähnlichem Aussehen sowie ähnlichen Anfangsbewertungen auf den Narbenskalen und Cutometer-Messungen (unten beschrieben) führen. Eine Hälfte der Narbe erhält nur eine Standardbehandlung und wird als „Kontrollbereich“ bezeichnet. Die andere Hälfte wird zusätzlich zur Standardbehandlung mit einem AFL behandelt und als „Behandlungsgebiet“ ausgewiesen. Der Behandlungsbereich wird zwischen den Patienten randomisiert. Zum Beispiel kann bei Unterarmnarben die Hälfte in der Nähe des Ellbogens bei einem Patienten mit Laser behandelt werden, aber wenn ein anderer Patient eine Unterarmnarbe hat, erhält die Hälfte in der Nähe des Ellbogens bei diesem Patienten möglicherweise nur eine Standardbehandlung. Diese Randomisierung ermöglicht die Verblindung der drei Verbrennungsexperten bei der Überprüfung der klinischen Fotos und trägt dazu bei, Verzerrungen durch Narbenspaltung zu mildern. Für jeden Patienten wird eine Transparenzkarte erstellt, um Narben und Messstellen abzubilden, um die Konsistenz der Bewertungen über den Studienzeitraum zu erleichtern. Alle Laserbehandlungen werden von einem einzigen Chirurgen, Dr. Fraulin, unter Verwendung des UltraPulse CO2-Lasers (Lumenis, Israel) durchgeführt. Dr. Fraulin wurde in der Anwendung des UltraPulse CO2-Lasers geschult und hat ihn zuvor in der klinischen Praxis eingesetzt. Alle Laserverfahren werden im Hauptoperationssaal des Alberta Children's Hospital unter Vollnarkose durchgeführt.

Behandlungsparameter Die Patienten erhalten Laserbehandlungen in 4- bis 8-wöchigen Intervallen für insgesamt 3 Sitzungen. Eine Kombination der Behandlungsmodi SCAAR FX und Deep FX mit oder ohne Active FX-Behandlungsmodus wird entsprechend den individuellen Patienten- und Narbenmerkmalen verwendet. „SCAAR“ steht für Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing. Der erste Durchgang des Lasers wird im SCAAR FX-Behandlungsmodus durchgeführt. In diesem Modus dringt der Laserstrahl bis zu einer Tiefe von 4 mm in die Haut ein, um die tieferen Narbenschichten zu erreichen. Für SCAAR FX umfassen die Einstellungen Energie (70–150 mJ), Dichte (1–5 %) und Frequenz (150–250 Hz). Der zweite Durchgang wird mit Deep FX durchgeführt, um oberflächlichere Narbenschichten bis zu einer Tiefe von 1 mm zu behandeln. Für Deep FX umfassen die Einstellungen Energie (12,5–22,5 mJ), Dichte (5-15%) und Frequenz (300-600Hz). Ein dritter Modus, Active FX, wird für die oberflächliche Ablation verwendet, um unregelmäßige Bereiche zu glätten. Es wird nur bei Patienten mit oberflächlichen Unregelmäßigkeiten in der Kontur und Dyschromie verwendet und würde nach den anderen beiden Modalitäten in einem Durchgang verwendet. Für Active FX umfassen die Einstellungen Energie (80–125 mJ), Dichte (2–3 %) und Frequenz (100–150 Hz).

Postoperativ werden die Patienten angewiesen, Paracetamol zur Schmerzkontrolle einzunehmen und die Laserbereiche mit topischer Vaseline zu behandeln. Sie erhalten Anweisungen zur Kontaktaufnahme mit dem Chirurgen (Dr. Fraulin) bei Beschwerden wie Fieber, verstärkten Schmerzen, sich ausbreitenden Rötungen oder anhaltenden offenen Stellen.

Datenerfassung und -analyse Zu jedem Studienteilnehmer werden Informationen erfasst, einschließlich demografischer Daten: Alter, Geschlecht und Fitzpatrick-Hauttyp. Verbrennungsdaten werden aufgezeichnet, einschließlich: Datum der Verbrennung, anatomischer Ort, Art der Verbrennung (Verbrühung, Kontakt, Flamme, Blitz, chemische, Reibung, elektrische), Verbrennungstiefe an der Behandlungsstelle und Kontrollstelle, Zeit bis zur ursprünglichen Heilung und früher Behandlung des Bereichs, einschließlich Hauttransplantation.

Bewertungsinstrumente, einschließlich der POSAS- und SCAR-Q-Fragebögen, klinische Fotos und Cutometer, werden zu verschiedenen Zeitpunkten verwendet, um Veränderungen im Erscheinungsbild und in der Pathologie der Narbe während des Studienzeitraums zu dokumentieren. POSAS- und Cutometer-Daten werden vor der ersten Behandlung, kurz vor der zweiten Behandlung und erneut 4-8 Wochen nach der letzten Behandlung erhoben. Die SCAR-Q-Bewertung und klinische Fotos werden nur zu Beginn und am Ende des Studienzeitraums erstellt.

Der Gesamt-POSAS-Score wird unser primäres Ergebnis für die Studie sein, da er in der neueren Literatur zunehmend als zuverlässigere und umfassendere Alternative zur vorherrschenden Vancouver Scar Scale gilt. Die POSAS-Narbenskala wird verwendet, um Veränderungen der Narbensymptome und -pathologie zu beurteilen, wie sie vom klinischen Beobachter und Patienten berichtet werden. POSAS wird zweimal für jede Narbenstelle durchgeführt, um sowohl die Behandlungs- als auch die Kontrollbereiche unabhängig zu bewerten. Als zusätzliche Maßnahme wird der neu entwickelte SCAR-Q-Fragebogen verabreicht, um eine detailliertere Bewertung der von Patienten berichteten Ergebnisse und einzigartige Einblicke in die psychosozialen Auswirkungen von Narben zu ermöglichen.14 Vor der ersten Laserbehandlung und nach der letzten Laserbehandlung werden klinische Fotografien der Narben angefertigt, um Veränderungen im Narbenbild zu dokumentieren. Diese Fotos werden von drei Mitgliedern des Teams für plastische Chirurgie mit Erfahrung in der Behandlung von Verbrennungen und Narben überprüft. Sie werden für die Behandlungs- und Kontrollbereiche der Narbe verblindet und gebeten, die laserbehandelten und Kontrollbereiche anhand von Fotos zu vergleichen und zu bewerten, die zu Beginn und am Ende des Studienzeitraums aufgenommen wurden. Patienten sind anhand dieser Fotos nicht identifizierbar.

Um die obigen Daten durch objektive Messungen zu ergänzen, werden die Forscher das MPA 580 Cutometer (Courage + Khazaka electronic GmbH, Deutschland) verwenden, um die mechanischen Eigenschaften der Haut zu bewerten. Dieses Gerät saugt einen kleinen Bereich der Haut leicht an (450 mbar) und misst die resultierende Verformung mit einem Reflexionslichtsensor. Die genauen Parameter können vom Benutzer eingestellt werden; Die Ermittler verwenden jedoch konsistente Einstellungen für einen Gesamtmesszyklus von 4 Sekunden mit 3 Wiederholungen, einschließlich 2 Sekunden Saugen, gefolgt von 2 Sekunden zum Loslassen. Das Cutometer wird in 3 angrenzenden Bereichen angewendet, um Mittelwerte sowohl für die Kontroll- und laserbehandelten Narbenstellen als auch für eine separate narbenfreie Kontrolle (entweder kontralateral oder benachbart), falls verfügbar, aufzuzeichnen. Messstellen werden auf den für jede Narbe erstellten Transparenzkarten markiert, um die Konsistenz der Messungen zu gewährleisten. Die nicht-invasive Beschaffenheit des Cutometers und der erforderliche geringe Anwendungsdruck bedeuten, dass für den Patienten keine Schmerzen oder Risiken entstehen. Die Cutometer-Software zeichnet 10 Werte (R0-R9) auf, die verschiedene Aspekte der mechanischen Eigenschaften der Haut widerspiegeln. Die Ermittler werden die Werte für R0 (Festigkeit), R1 und R2 (Elastizität) aufzeichnen und vergleichen. Cutometer-Daten werden mit der Software des Herstellers (Cutometer Dual Version 2.2.2.1) aufgezeichnet.

Statistische Analyse:

Mittelwerte für die Cutometer-Messungen sowie die POSAS- und SCAR-Q-Fragebögen werden zwischen laserbehandelten und Kontrollnarbenstellen verglichen. Jeder dieser Datensätze wird mit dem Shapiro-Wilk-Test auf Normalität getestet. Nicht-parametrische Daten werden unter Verwendung des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests verglichen, und parametrische Daten werden unter Verwendung von Student's t-Tests verglichen. Die Interrater-Reliabilität für die Bewertung der klinischen Fotos wird anhand der Intraklassenkorrelation bestimmt. Die Korrelation zwischen den Bewertungen wird unter Verwendung der Pearson-Korrelation bestimmt. Unterschiede werden als statistisch signifikant betrachtet, wenn p < 0,05.