Laser frakcyjny CO2 do leczenia blizn przerosłych

UZASADNIENIE I TŁO:

Znaczne postępy w opiece chirurgicznej w przypadku urazów pourazowych i oparzeń, jakie nastąpiły w ostatnich dziesięcioleciach, umożliwiły przetrwanie ran, które wcześniej byłyby śmiertelne. W następstwie tych postępów pojawiły się nowe wyzwania w leczeniu przewlekłych aspektów tych urazów. Wśród nich blizny przerostowe pozostają jednym z naszych największych niespełnionych wyzwań. Blizny przerostowe to typ blizny patologicznej, często powstający po urazie, charakteryzujący się nadmiernym odkładaniem się kolagenu w procesie gojenia rany, co skutkuje pojawieniem się nieregularnej, wypukłej blizny. Blizny te są najczęstszym rodzajem blizn powstałych po oparzeniach, a częstość ich występowania sięga 70%. Oprócz nieprzyjemnego wyglądu, przerosłe blizny mogą wykazywać osłabiające objawy, takie jak ból, świąd i ograniczenie ruchu w pobliskich stawach. Objawy te często utrzymują się długo po zagojeniu się pierwotnej rany, co ma głęboki i trwały wpływ na jakość życia pacjenta. Stygmatyzacja związana z pojawieniem się przerosłych blizn dodatkowo łączy ich skutki fizyczne z elementami psychospołecznymi, które są szczególnie istotne w wrażliwej populacji pediatrycznej. Większość dotkniętych dzieci jest narażona na zastraszanie w wyniku ich blizn, a wiele z nich doświadcza zwiększonego wskaźnika lęku, depresji, traumatycznego stresu i problemów behawioralnych. Rodzice dzieci dotkniętych chorobą również doświadczają podwyższonego stresu, objawów depresyjnych i poczucia winy. Głęboki, wielowymiarowy wpływ blizn przerosłych wymaga udoskonalonych metod leczenia w celu zachowania jakości życia pacjentów.

Obecne metody leczenia blizn są ograniczone, zwłaszcza jeśli chodzi o poprawę wyglądu blizn przerosłych. Ten brak podkreśla potrzebę opracowania nowych, bezpiecznych i skutecznych podejść, które wypełnią lukę między metodami zachowawczymi o ograniczonej skuteczności a środkami inwazyjnymi o zwiększonym ryzyku dla pacjentów, takimi jak chirurgia, leczenie laserowe i zastrzyki z kortykosteroidów. W ostatnich latach pojawienie się technologii ablacyjnego lasera frakcyjnego (AFL) okazało się bardzo obiecujące w zaspokojeniu tej potrzeby dzięki unikalnemu połączeniu bezpieczeństwa i skuteczności. Technologia AFL wypełnia lukę pomiędzy łagodniejszymi laserami nieablacyjnymi, które pozostawiają skórę w stanie nienaruszonym, a bardziej agresywnymi laserami w pełni ablacyjnymi, które usuwają naskórek z całej leczonej powierzchni. Podczas gdy w pełni ablacyjne lasery mogą dawać spektakularne rezultaty, duży obszar ablacji prowadzi do wydłużenia czasu rekonwalescencji i zwiększonego ryzyka powikłań, takich jak dyschromia, infekcje i blizny. Natomiast AFL rozdzielają wiązkę laserową, aby celować w rozproszony wzór powierzchni skóry, odparowując precyzyjne nieciągłe kolumny tkanki w wielu mniejszych obszarach zwanych mikroskopijnymi strefami leczenia (MTZ). Uszkadzając tylko „ułamek” skóry, zdrowa tkanka otaczająca MTZ szybko regeneruje się i zastępuje uszkodzoną tkankę. Nowoczesne AFL z technologią ultrapulsacyjną osiągają jeszcze większą skuteczność, emitując laser w szybkich impulsach o wysokiej energii, aby ograniczyć nagrzewanie sąsiednich tkanek. Ograniczając obszar leczenia do precyzyjnych stref, AFL mogą osiągnąć znacznie głębszą ablację tkanek niż lasery w pełni ablacyjne, jednocześnie minimalizując dodatkowe uszkodzenia otaczających tkanek, aby zmaksymalizować efekt terapeutyczny.

Badania z udziałem AFL wykazały znacznie zmniejszoną ogólną częstość powikłań, w tym często związanych z niefrakcjonowaną ablacją laserową: dyschromię, infekcje i blizny. Dyschromia w postaci hiper- lub hipopigmentacji skóry poddanej zabiegowi laserowemu jest prawdopodobnie najczęstszym obserwowanym działaniem niepożądanym, szczególnie u pacjentów z ciemniejszą karnacją. Co ciekawe, stosując ablację frakcyjną, praktycznie unika się występowania dyschromii. , Poza zmniejszeniem ogólnego odsetka powikłań, ból pooperacyjny związany z terapią AFL jest na ogół łagodny i dobrze kontrolowany, nawet przy stosowaniu nieopioidowych leków przeciwbólowych. Znieczulenie ogólne pozostaje klinicznym konsensusem co do unikania bólu śródoperacyjnego i dlatego zostanie wdrożone w tym badaniu. Ogólnie rzecz biorąc, AFL są potężnym narzędziem, które może osiągnąć znacznie silniejszą reakcję przebudowy skóry niż lasery nieablacyjne, jednocześnie znacznie zmniejszając ryzyko działań niepożądanych i opóźnionego gojenia obserwowane w przypadku laserów w pełni ablacyjnych i innych bardziej inwazyjnych metod leczenia blizn.

Niedawne badania zbadały potencjalne zastosowanie AFL w leczeniu blizn przerostowych z bardzo obiecującymi wynikami, dokumentując wyraźną poprawę w wielu aspektach patologii blizn. W dużym badaniu kohortowym przed i po leczeniu blizn przerostowych za pomocą AFL zaowocowało znaczną poprawą pigmentacji, rumienia, giętkości i grubości mierzonej za pomocą złotej standardowej Vancouver Scar Scale (VSS). Autorzy tego badania odnotowali znaczną redukcję VSS z 10,4 do 5,2 w zróżnicowanej kohorcie pacjentów pediatrycznych i dorosłych. Nowsze badanie, które skupiało się wyłącznie na leczeniu blizn po oparzeniach u dzieci za pomocą AFL, również wykazało znaczną poprawę z 23% redukcją wyniku z 89,6 do 69,2 w skali oceny blizn pacjenta i obserwatora (POSAS). POSAS jest podobny do VSS, ale w wyjątkowy sposób uzupełnia ocenę blizn przez obserwatora oceną zgłaszaną przez pacjenta, w tym bezprecedensową ocenę bólu i świądu. Badacze będą używać POSAS wraz ze SCAR-Q, nowatorską skalą blizn, która została niedawno opracowana w celu zapewnienia bardziej szczegółowych wyników zgłaszanych przez pacjentów i unikalnej oceny psychospołecznego wpływu blizn.

Wykazane bezpieczeństwo i skuteczność odnawiania powierzchni AFL jest szczególnie atrakcyjna w przypadku stosowania w populacji pediatrycznej. Pomimo obiecujących wstępnych doniesień, nadal istnieje potrzeba poszerzenia dowodów wysokiego poziomu i opracowania optymalnych parametrów leczenia laserowego dla pacjentów. Istniejące badania opierają się głównie na subiektywnych skalach oceny blizn do oceny wyników pacjentów, a niewiele z nich zawiera prawdziwie obiektywne pomiary uzupełniające ich subiektywne dane. Chociaż skale oceny blizn są popularne i szeroko akceptowane zarówno w badaniach naukowych, jak i praktyce klinicznej, wrodzona subiektywność ogranicza ich wiarygodność i znaczenie bez obiektywnych danych. W związku z tym istnieje wyraźna potrzeba włączenia bardziej obiektywnych pomiarów do przyszłych badań. Proponowane badanie ma na celu zaspokojenie tej potrzeby poprzez zastosowanie zatwierdzonych obiektywnych urządzeń pomiarowych w połączeniu z szeregiem subiektywnych pomiarów w celu lepszej oceny skuteczności AFL w leczeniu blizn przerostowych u dzieci. Wykazano, że obiektywne urządzenia pomiarowe zapewniają znacznie lepszą wiarygodność między oceniającymi niż subiektywne skale blizn, dostarczając niezbędnych danych do dokładniejszego zbadania zmian w bliznach w okresie badania i uzasadnienia subiektywnych ustaleń. W tym badaniu badacze będą używać urządzenia zwanego Cutometer do pomiaru lepkosprężystych właściwości blizn (elastyczność i jędrność). Dzięki bardziej wszechstronnym danym naszym zamiarem jest zintegrowanie i wykorzystanie ostatnich wysiłków w celu poinformowania o dalszym rozwoju i ułatwienia integracji AFL z nowoczesnym paradygmatem leczenia blizn.

CEL STUDIÓW:

W tym badaniu badacze mają na celu ocenę skuteczności ablacyjnego leczenia laserem frakcyjnym CO2 przerosłych blizn u dzieci i określenie zestawu parametrów leczenia laserowego w celu opracowania protokołu leczenia, który maksymalizuje bezpieczeństwo i skuteczność terapii AFL w populacji pediatrycznej.

CELE STUDIÓW:

1. Ustal, czy ablacyjne leczenie laserem frakcyjnym CO2 jest skuteczne w zmniejszaniu patologicznych objawów i oznak przerostowych blizn, w tym świądu, bólu, sztywności blizny i ograniczonego zakresu ruchu.
2. Ustal, czy ablacyjne leczenie laserem frakcyjnym CO2 jest skuteczne w poprawie wyglądu blizn przerosłych.
3. Opracować zestaw zalecanych parametrów stosowania ablacyjnego frakcyjnego lasera CO2, w tym czas trwania zabiegu i stopień poprawy w stosunku do liczby zabiegów.

METODY:

Badana populacja Badacze proponują przeprowadzenie prospektywnego badania klinicznego rozszczepionej blizny w Szpitalu Dziecięcym Alberta. Wielkość próbki 44 blizn będzie wystarczająca do wykrycia klinicznie istotnej poprawy całkowitego wyniku POSAS między grupą leczoną a grupą kontrolną o 14 punktów (10%) z mocą 90% i alfa 0,05 (Dodatek). Badacze będą rekrutować pacjentów zgłaszających się do ambulatoryjnych klinik oparzeń i chirurgii plastycznej w Szpitalu Dziecięcym Alberta przez dwa lata, aż do osiągnięcia wielkości próbki 44 blizn. Do badania można włączyć dzieci (w wieku 1-17 lat), u których występują przerostowe blizny po ostrym urazie lub oparzeniu. Aby zapewnić bezpieczeństwo uczestników i spójność naszych danych, badacze będą uwzględniać wyłącznie pacjentów ze stabilnymi zamkniętymi bliznami po co najmniej 3 miesiącach od zamknięcia rany. Na potrzeby badania badacze zdefiniują zamknięcie rany jako punkt, w którym skóra została ponownie nabłonkowana i nie wymaga już opatrunków. Aby zapewnić wgląd w skuteczność wczesnego i późnego leczenia laserowego blizn oraz ułatwić porównanie z wcześniejszymi badaniami, badacze będą również rejestrować wiek badanych blizn w dwóch kategoriach: blizny mniej niż 2 lata po zamknięciu i blizny większe niż 2 lata lat po zamknięciu. Wiele blizn może być leczonych i badanych dla jednego pacjenta. Pacjenci zostaną wykluczeni z badania, jeśli będą mieli jakiekolwiek przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego lub poddania się zabiegowi laserowemu, takie jak otwarte przestrzenie w bliźnie lub aktywna infekcja. Badacze wykluczą również pacjentów, którzy wcześniej otrzymywali laseroterapię CO2 w obszarze zainteresowania oraz pacjentów z chorobą skóry, taką jak łuszczyca, która może wpływać na gojenie się ran lub powstawanie blizn. Rodzice i pacjenci otrzymają zgodę przed zabiegiem. Potencjalnym uczestnikom zostanie dostarczony dokument przedstawiający propozycję, w tym ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym i leczeniem laserowym. Pacjenci i rodzice nie będą zaślepieni obszarami zabiegowymi.

Projekt badania Wszyscy pacjenci otrzymają standardowe metody leczenia blizn i będą obserwowani przez nasz zespół chirurgii plastycznej i zespół rehabilitacyjny. Każda badana blizna zostanie podzielona na dwie połowy, którym zostanie przypisany unikalny „identyfikator miejsca”, który zostanie zapisany w arkuszu gromadzenia danych i użyty do identyfikacji blizn do oceny. Ostrożne wstępne rozdzielenie blizn powinno skutkować powstaniem dwóch obszarów o podobnej wielkości i wyglądzie, a także podobnych początkowych ocen na skalach blizn i pomiarach Cutometru (opisanych poniżej). Połowa blizny zostanie poddana standardowemu leczeniu i zostanie wyznaczona jako obszar „kontrolny”. Druga połowa zostanie potraktowana AFL oprócz standardowego leczenia i zostanie wyznaczona jako obszar „leczenia”. Obszar leczenia zostanie losowo przydzielony pacjentom. Na przykład blizny przedramienia mogą być leczone laserem w połowie w pobliżu łokcia u jednego pacjenta, ale jeśli inny pacjent ma bliznę przedramienia, u tego pacjenta połowa w pobliżu łokcia może być leczona tylko standardowo. Ta randomizacja umożliwi zaślepienie trzech ekspertów od oparzeń podczas przeglądania zdjęć klinicznych i pomoże złagodzić stronniczość wynikającą z rozszczepiania blizny. Dla każdego pacjenta zostanie utworzona przezroczysta mapa, aby zmapować blizny i miejsca pomiaru, aby ułatwić spójność ocen w okresie badania. Wszystkie zabiegi laserowe będą wykonywane przez jednego chirurga, dr Fraulina, przy użyciu lasera CO2 UltraPulse (Lmenis, Izrael). Dr Fraulin została przeszkolona w zakresie obsługi lasera UltraPulse CO2 i stosowała go wcześniej w praktyce klinicznej. Wszystkie zabiegi laserowe będą wykonywane w Szpitalu Dziecięcym Alberta na głównej sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym.

Parametry zabiegu Pacjenci otrzymają zabiegi laserowe w odstępach od 4 do 8 tygodni w sumie 3 sesje. Kombinacja trybów leczenia SCAAR FX i Deep FX, z trybem leczenia Active FX lub bez niego, zostanie zastosowana zgodnie z indywidualnymi cechami pacjenta i blizny. „SCAAR” to skrót od Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing. Wstępne przejście lasera zostanie wykonane w trybie leczenia SCAAR FX. W tym trybie wiązka lasera wnika w skórę na głębokość 4 mm, aby dotrzeć do głębszych warstw blizn. W przypadku SCAAR FX ustawienia obejmują energię (70-150mJ), gęstość (1-5%) i częstotliwość (150-250Hz). Drugie przejście zostanie wykonane przy użyciu Deep FX w celu leczenia bardziej powierzchownych warstw blizn do głębokości 1 mm. W przypadku Deep FX ustawienia obejmują energię (12,5-22,5 mJ), gęstość (5-15%) i częstotliwość (300-600 Hz). Trzeci tryb, Active FX, służy do powierzchownej ablacji w celu wygładzenia nieregularnych obszarów. Będzie stosowany tylko u pacjentów z powierzchownymi nieregularnościami konturu i dyschromią i będzie stosowany po dwóch pozostałych modalnościach jako jedno przejście. W przypadku Active FX ustawienia obejmują energię (80-125mJ), gęstość (2-3%) i częstotliwość (100-150Hz).

Pacjenci po operacji zostaną poinstruowani, aby przyjmowali acetaminofen w celu kontroli bólu i leczyli obszary lasera miejscową wazeliną. Otrzymają instrukcje, aby skontaktować się z chirurgiem (dr. Fraulin) w przypadku jakichkolwiek problemów, takich jak gorączka, wzmożony ból, szerzące się zaczerwienienie czy uporczywe otwarte przestrzenie.

Gromadzenie i analiza danych Zostaną zebrane informacje o każdym uczestniku badania, w tym dane demograficzne: wiek, płeć i typ skóry Fitzpatricka. Rejestrowane będą dane oparzenia, w tym: data oparzenia, lokalizacja anatomiczna, rodzaj oparzenia (oparzenie, kontakt, płomień, błyskawica, chemiczne, tarcie, elektryczne), głębokość oparzenia w miejscu leczenia i miejscu kontrolnym, czas do pierwotnego zagojenia oraz wcześniejsze leczenie okolicy, w tym przeszczep skóry.

Narzędzia oceny, w tym kwestionariusze POSAS i SCAR-Q, zdjęcia kliniczne i Cutometer, będą wykorzystywane w różnych punktach czasowych w celu udokumentowania zmian w wyglądzie blizny i patologii w okresie badania. Dane POSAS i Cutometer będą zbierane przed pierwszym zabiegiem, tuż przed drugim zabiegiem i ponownie 4-8 tygodni po ostatnim zabiegu. Ocena SCAR-Q i zdjęcia kliniczne zostaną zakończone dopiero na początku i na końcu okresu badania.

Całkowity wynik POSAS będzie naszym głównym wynikiem badania ze względu na jego rosnącą częstość występowania w najnowszej literaturze jako bardziej wiarygodną i wszechstronną alternatywę dla dominującej Vancouver Scar Scale. Skala blizny POSAS zostanie wykorzystana do oceny zmian w objawach blizny i patologii zgłaszanych przez obserwatora klinicznego i pacjenta. POSAS zostanie przeprowadzony dwukrotnie dla każdego miejsca blizny, aby niezależnie ocenić zarówno obszar leczenia, jak i obszary kontrolne. Jako dodatkowy środek zostanie zastosowany nowo opracowany kwestionariusz SCAR-Q, który zapewni bardziej szczegółową ocenę wyników zgłaszanych przez pacjentów i unikalny wgląd w psychospołeczny wpływ blizn.14 Zdjęcia kliniczne blizn zostaną wykonane przed pierwszym zabiegiem laserowym i po ostatnim zabiegu laserowym w celu udokumentowania zmian w wyglądzie blizn. Zdjęcia te zostaną przejrzane przez trzech członków zespołu chirurgii plastycznej z doświadczeniem w leczeniu oparzeń i blizn. Zostaną zaślepieni co do leczonych i kontrolnych obszarów blizny i poproszeni o porównanie i ocenę obszarów leczonych laserem i obszarów kontrolnych za pomocą zdjęć zrobionych na początku i na końcu okresu badania. Pacjentów nie będzie można zidentyfikować na podstawie tych zdjęć.

Aby uzupełnić powyższe dane obiektywnymi pomiarami, badacze wykorzystają MPA 580 Cutometer (Courage + Khazaka electronic GmbH, Niemcy) do oceny właściwości mechanicznych skóry. To urządzenie stosuje lekkie ssanie (450 mbar) na niewielkim obszarze skóry i mierzy wynikające z tego odkształcenie za pomocą czujnika światła odbitego. Dokładne parametry mogą być ustawione przez użytkownika; jednakże badacze zastosują spójne ustawienia dla całego cyklu pomiarowego trwającego 4 sekundy z 3 powtórzeniami, w tym 2 sekundy ssania, a następnie 2 sekundy na uwolnienie. Cutometr zostanie zastosowany w 3 sąsiadujących obszarach w celu zarejestrowania średnich wartości zarówno dla kontrolnych, jak i laserowo leczonych miejsc blizny, a także oddzielnej kontroli wolnej od blizny (kontralateralnej lub sąsiedniej), jeśli jest dostępna. Miejsca pomiaru zostaną zaznaczone na mapach przezroczystości utworzonych dla każdej blizny, aby zachować spójność pomiarów. Nieinwazyjny charakter Cutometru i wymagany niewielki nacisk podczas aplikacji oznaczają, że nie ma bólu ani ryzyka dla pacjenta. Oprogramowanie Cutometer rejestruje 10 wartości (R0-R9) odzwierciedlających różne aspekty właściwości mechanicznych skóry. Badacze będą rejestrować i porównywać wartości dla R0 (twardość), R1 i R2 (elastyczność). Dane cutometru będą rejestrowane za pomocą oprogramowania producenta (Cutometer Dual wersja 2.2.2.1).

Analiza statystyczna:

Średnie wartości pomiarów Cutometer oraz kwestionariuszy POSAS i SCAR-Q zostaną porównane między bliznami leczonymi laserem i kontrolnymi. Każdy z tych zestawów danych zostanie przetestowany pod kątem normalności za pomocą testu Shapiro-Wilka. Dane nieparametryczne zostaną porównane przy użyciu testu rang ze znakiem Wilcoxona, a dane parametryczne zostaną porównane przy użyciu testów t-Studenta. Rzetelność między oceniającymi do oceny zdjęć klinicznych zostanie określona za pomocą korelacji wewnątrzklasowej. Korelacja między ocenami zostanie określona za pomocą korelacji Pearsona. Różnice będą uważane za statystycznie istotne, gdy p < 0,05.