Fractionele CO2-laserbehandeling van hypertrofische littekens

RATIONALE EN ACHTERGROND:

Grote vorderingen in de chirurgische zorg voor traumatische verwondingen en brandwonden in de afgelopen decennia hebben het mogelijk gemaakt om te overleven voor wonden die voorheen fataal zouden zijn geweest. In de nasleep van deze vooruitgang zijn er nieuwe uitdagingen ontstaan ​​bij het omgaan met de chronische aspecten van deze verwondingen. Hiervan blijft hypertrofische littekenvorming een van onze grootste onvervulde uitdagingen. Hypertrofische littekens zijn een type pathologisch litteken dat gewoonlijk wordt gevormd na een traumatisch letsel, gekenmerkt door overmatige collageenafzetting tijdens het wondgenezingsproces, wat resulteert in het verschijnen van een onregelmatig, verheven litteken. Deze littekens zijn het meest voorkomende littekentype dat wordt gevormd na brandwonden met een gerapporteerde incidentie van wel 70%. Naast hun onaangename uiterlijk kunnen hypertrofische littekens slopende symptomen vertonen, waaronder pijn, jeuk en beperkte beweging in nabijgelegen gewrichten. Deze symptomen houden vaak aan lang nadat de eerste wond is genezen, met diepgaande en blijvende gevolgen voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Stigmatisering rond het verschijnen van hypertrofische littekens verergert hun fysieke effecten verder met psychosociale elementen die vooral significant zijn bij de kwetsbare pediatrische populatie. Een meerderheid van de getroffen kinderen wordt gepest als gevolg van hun littekens en velen ervaren meer angst, depressie, traumatische stress en gedragsproblemen. Ouders van getroffen kinderen ervaren ook verhoogde stress, depressieve symptomen en schuldgevoelens. De diepgaande, multidimensionale impact van hypertrofische littekens vereist verbeterde behandelmethoden om de kwaliteit van leven van de patiënt te behouden.

De huidige modaliteiten voor littekenbehandeling zijn beperkt, vooral als het gaat om het verbeteren van het uiterlijk van hypertrofische littekens. Deze tekortkoming benadrukt de noodzaak om veilige en effectieve nieuwe benaderingen te ontwikkelen die de kloof overbruggen tussen conservatieve methoden met beperkte werkzaamheid en invasieve maatregelen met een verhoogd risico voor patiënten, zoals chirurgie, laserbehandeling en injectie met corticosteroïden. In de afgelopen jaren is de komst van de ablatieve fractionele laser (AFL) resurfacing-technologie veelbelovend gebleken om aan deze behoefte te voldoen met zijn unieke combinatie van veiligheid en werkzaamheid. AFL-technologie vult de leegte tussen mildere niet-ablatieve lasers, die de huid intact laten, en agressievere volledig ablatieve lasers die de opperhuid van het gehele behandelde oppervlak verwijderen. Hoewel volledig ablatieve lasers dramatische resultaten kunnen opleveren, leidt het grote gebied van ablatie tot langere hersteltijden en een verhoogd risico op complicaties zoals dyschromie, infectie en littekens. AFL's daarentegen splitsen de laserstraal om zich te richten op een verspreid patroon van het huidoppervlak, waarbij precieze onderbroken weefselkolommen worden verdampt in talloze kleinere gebieden die microscopische behandelingszones (MTZ's) worden genoemd. Door slechts een "fractie" van de huid te verwonden, regenereert het gezonde weefsel rond de MTZ's snel en vervangt het het beschadigde weefsel. Moderne AFL's met ultrapulstechnologie bereiken een nog grotere efficiëntie door de laser in snelle hoogenergetische pulsen uit te zenden om opwarming van aangrenzend weefsel te beperken. Door het behandelingsgebied te beperken tot precieze zones, kunnen AFL's veel diepere weefselablatie bereiken dan volledig ablatieve lasers, terwijl bijkomende schade aan omringend weefsel wordt geminimaliseerd om het therapeutische effect te maximaliseren.

Studies met AFL's hebben een significant verminderde algehele incidentie van complicaties gemeld, waaronder complicaties die gewoonlijk worden geassocieerd met niet-gefractioneerde laserablatie: dyschromie, infectie en littekens. Dyschromie in de vorm van hyper- of hypopigmentatie van de met laser behandelde huid is misschien wel de meest voorkomende bijwerking die is waargenomen, vooral bij patiënten met een donkerder huidtype. Opmerkelijk is dat door fractionele ablatie de incidentie van dyschromie vrijwel wordt vermeden. , Naast een vermindering van het aantal complicaties, is postoperatieve pijn geassocieerd met AFL-therapie over het algemeen mild en goed onder controle te houden, zelfs met niet-opioïde analgetica. Algemene anesthesie blijft de klinische consensus voor het vermijden van intra-operatieve pijn en zal daarom in deze studie worden geïmplementeerd. Over het algemeen zijn AFL's een krachtig hulpmiddel dat een veel robuustere dermale hermodelleringsrespons kan bereiken dan niet-ablatieve lasers, terwijl het risico op nadelige effecten en vertraagde genezing aanzienlijk wordt verminderd, gezien met volledig ablatieve lasers en andere meer invasieve littekenbehandelingen.

Recente studies hebben het mogelijke gebruik van AFL's onderzocht om hypertrofische littekens te behandelen met veelbelovende resultaten, waarbij duidelijke verbeteringen in meerdere aspecten van littekenpathologie worden gedocumenteerd. In een grote voor-na-cohortstudie resulteerde de behandeling van hypertrofische littekens met behulp van een AFL in een substantiële verbetering van pigmentatie, erytheem, plooibaarheid en dikte zoals gemeten met de gouden standaard Vancouver Scar Scale (VSS). De auteurs van deze studie rapporteerden een aanzienlijke reductie van 10,4 naar 5,2 op de VSS binnen een divers cohort van pediatrische en volwassen patiënten. Een recentere studie die zich uitsluitend richtte op de behandeling van pediatrische brandwondenlittekens met AFL meldde ook een significante verbetering met een 23% verlaging van de score van 89,6 naar 69,2 op de Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS). POSAS is vergelijkbaar met VSS, maar vormt een unieke aanvulling op de beoordeling door de waarnemer van littekens met door de patiënt gerapporteerde beoordeling, waaronder een ongekende beoordeling van pijn en jeuk. De onderzoekers zullen POSAS gebruiken naast SCAR-Q, een nieuwe littekenschaal die onlangs is ontwikkeld om meer gedetailleerde door de patiënt gerapporteerde resultaten en een unieke beoordeling van de psychosociale impact van littekens te bieden.

De aangetoonde veiligheid en werkzaamheid van AFL-resurfacing is vooral aantrekkelijk voor toepassing bij pediatrische patiënten. Ondanks veelbelovende eerste rapporten, blijft er behoefte aan uitbreiding van bewijs op hoog niveau en ontwikkeling van optimale laserbehandelingsparameters voor patiënten. Bestaande onderzoeken zijn voornamelijk gebaseerd op subjectieve beoordelingsschalen voor littekens voor het evalueren van patiëntresultaten en weinigen hebben echte objectieve metingen opgenomen om hun subjectieve gegevens aan te vullen. Hoewel littekenbeoordelingsschalen populair en algemeen aanvaard zijn in zowel onderzoek als klinische praktijk, beperkt inherente subjectiviteit hun betrouwbaarheid en betekenis zonder objectieve gegevens. Als zodanig is er een duidelijke behoefte om meer objectieve metingen op te nemen in toekomstige studies. Deze voorgestelde studie heeft tot doel aan deze behoefte te voldoen door gebruik te maken van gevalideerde objectieve meetinstrumenten in combinatie met een reeks subjectieve maatregelen om de werkzaamheid van AFL's bij de behandeling van hypertrofische littekens bij kinderen beter te evalueren. Het is aangetoond dat objectieve meetinstrumenten een veel betere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid opleveren dan subjectieve littekenschalen, en essentiële gegevens verschaffen om veranderingen in littekens gedurende de onderzoeksperiode nauwkeuriger te onderzoeken en subjectieve bevindingen te onderbouwen. In deze studie zullen de onderzoekers een apparaat genaamd Cutometer gebruiken om de visco-elastische eigenschappen van littekens (elasticiteit en stevigheid) te meten. Met meer uitgebreide gegevens is het onze bedoeling om recente inspanningen te integreren en erop voort te bouwen om verdere ontwikkelingen te informeren en de integratie van AFL in het moderne littekenbehandelingsparadigma te vergemakkelijken.

STUDIE DOEL:

In deze studie willen de onderzoekers de werkzaamheid van ablatieve fractionele CO2-laserbehandeling van hypertrofische littekens bij kinderen evalueren en een reeks laserbehandelingsparameters definiëren om een ​​behandelingsprotocol te ontwikkelen dat de veiligheid en werkzaamheid van AFL-therapie bij pediatrische patiënten maximaliseert.

STUDIE DOELSTELLINGEN:

1. Bepaal of ablatieve fractionele CO2-laserbehandeling effectief is bij het verminderen van pathologische symptomen en tekenen van hypertrofische littekens, waaronder jeuk, pijn, littekenstijfheid en beperkt bewegingsbereik.
2. Bepaal of ablatieve fractionele CO2-laserbehandeling effectief is bij het verbeteren van het uiterlijk van hypertrofische littekens.
3. Ontwikkel een reeks aanbevolen parameters voor het gebruik van ablatieve fractionele CO2-laserbehandeling, inclusief timing van behandeling en hoeveelheid verbetering gerelateerd aan het aantal behandelingen.

METHODEN:

Studiepopulatie De onderzoekers stellen voor om een ​​prospectief klinisch onderzoek met gespleten littekens uit te voeren in het Alberta Children's Hospital. Een steekproefomvang van 44 littekens zal voldoende zijn om een ​​klinisch significante verbetering in de totale POSAS-score tussen de behandelings- en de controlegroep van 14 punten (10%) met een power van 90% en een alfa van 0,05 te detecteren (bijlage). De onderzoekers zullen gedurende twee jaar patiënten rekruteren die zich presenteren aan de poliklinieken voor brandwonden en plastische chirurgie in het Alberta Children's Hospital totdat een steekproefomvang van 44 littekens wordt bereikt. Kinderen (leeftijd 1-17) die zich presenteren met hypertrofische littekens na een acuut letsel of brandwond kunnen in het onderzoek worden opgenomen. Om de veiligheid van de deelnemers en de consistentie van onze gegevens te garanderen, nemen de onderzoekers alleen patiënten op met stabiele gesloten littekens ten minste 3 maanden na wondsluiting. Voor de doeleinden van het onderzoek zullen de onderzoekers wondsluiting definiëren als het punt waarop de huid opnieuw geëpitheliseerd is en geen verband meer nodig heeft. Om inzicht te geven in de werkzaamheid van vroege versus late laserbehandeling van littekens, en om vergelijking met eerdere onderzoeken te vergemakkelijken, zullen de onderzoekers ook de leeftijd van littekens die worden bestudeerd registreren in twee categorieën: littekens minder dan 2 jaar na sluiting en littekens langer dan 2 jaar. jaar na sluiting. Meerdere littekens kunnen voor een enkele patiënt worden behandeld en bestudeerd. Patiënten worden uitgesloten van het onderzoek als ze contra-indicaties hebben voor algehele anesthesie of laserbehandeling, zoals open plekken in het litteken of een actieve infectie. De onderzoekers zullen ook patiënten uitsluiten die eerder CO2-lasertherapie hebben gekregen in het interessegebied en patiënten met een onderliggende huidaandoening zoals psoriasis die de wondgenezing of littekenvorming kan beïnvloeden. Voorafgaand aan de procedure krijgen ouders en patiënten toestemming. Aan potentiële deelnemers zal een document worden verstrekt waarin het voorstel wordt uiteengezet, inclusief de risico's van de algehele anesthesie en van de laserbehandeling. Patiënten en ouders zullen niet blind zijn voor de behandelgebieden.

Onderzoeksopzet Alle patiënten krijgen standaard littekenbehandelingsmodaliteiten en worden gevolgd door ons team voor plastische chirurgie en ons revalidatieteam. Elk litteken dat wordt bestudeerd, wordt in twee helften gesplitst, die een uniek "Site-ID" krijgen toegewezen, dat wordt vastgelegd in een gegevensverzamelingsblad en wordt gebruikt om littekens te identificeren voor beoordeling. Zorgvuldige initiële splitsing van littekens zou moeten resulteren in twee regio's met vergelijkbare grootte en uiterlijk, evenals vergelijkbare initiële beoordelingen op de littekenschalen en Cutometer-metingen (hieronder beschreven). De helft van het litteken krijgt alleen een standaardbehandeling en wordt aangewezen als het "controlegebied". De andere helft wordt naast de standaardbehandeling behandeld met een AFL en wordt aangewezen als het "behandelingsgebied". Het behandelingsgebied zal worden gerandomiseerd tussen patiënten. Bij littekens op de onderarm kan bijvoorbeeld de helft nabij de elleboog bij één patiënt met laser worden behandeld, maar als een andere patiënt een onderarmlitteken heeft, kan de helft nabij de elleboog bij deze patiënt alleen een standaardbehandeling krijgen. Deze randomisatie maakt verblinding van de drie brandwondenexperts mogelijk bij het beoordelen van de klinische foto's en helpt vooroordelen als gevolg van littekensplitsing te verminderen. Voor elke patiënt wordt een transparantiekaart gemaakt om littekens en meetplaatsen in kaart te brengen om consistentie van beoordelingen gedurende de onderzoeksperiode te vergemakkelijken. Alle laserbehandelingen worden uitgevoerd door een enkele chirurg, Dr. Fraulin, met behulp van de UltraPulse CO2-laser (Lumenis, Israël). Dr. Fraulin is getraind in het gebruik van de UltraPulse CO2-laser en heeft deze eerder in de klinische praktijk gebruikt. Alle laserprocedures worden onder algehele narcose uitgevoerd in het Alberta Children's Hospital in de hoofdoperatiekamer.

Behandelingsparameters Patiënten krijgen laserbehandelingen met tussenpozen van 4 tot 8 weken voor in totaal 3 sessies. Een combinatie van de SCAAR FX- en Deep FX-behandelingsmodi, met of zonder Active FX-behandelingsmodus, zal worden gebruikt in overeenstemming met de individuele patiënt- en littekenkenmerken. "SCAAR" staat voor Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing. De eerste doorgang van de laser wordt uitgevoerd in de SCAAR FX-behandelingsmodus. In deze modus dringt de laserstraal door tot een diepte van 4 mm in de huid om de diepere littekenlagen aan te pakken. Voor SCAAR FX omvatten de instellingen energie (70-150mJ), dichtheid (1-5%) en frequentie (150-250Hz). De tweede pas wordt gedaan met behulp van Deep FX om meer oppervlakkige littekenlagen tot een diepte van 1 mm te behandelen. Voor Deep FX omvatten de instellingen energie (12,5-22,5 mJ), dichtheid (5-15%) en frequentie (300-600Hz). Een derde modus, Active FX, wordt gebruikt voor oppervlakkige ablatie om onregelmatige gebieden glad te strijken. Het zal alleen worden gebruikt bij patiënten met oppervlakkige onregelmatigheden in contour en dyschromie en zou na de andere twee modaliteiten als een enkele pas worden gebruikt. Voor Active FX omvatten de instellingen energie (80-125mJ), dichtheid (2-3%) en frequentie (100-150Hz).

Postoperatieve patiënten zullen worden geïnstrueerd om paracetamol te nemen voor pijnbeheersing en om de lasergebieden te behandelen met actuele vaseline. Ze krijgen instructies om contact op te nemen met de chirurg (dr. Fraulin) in geval van problemen zoals koorts, toegenomen pijn, zich uitbreidende roodheid of aanhoudende open plekken.

Gegevensverzameling en -analyse Er zal informatie worden verzameld over elke studiedeelnemer, waaronder demografische gegevens: leeftijd, geslacht en Fitzpatrick-huidtype. Brandwondengegevens worden geregistreerd, waaronder: datum van de brandwond, anatomische locatie, type brandwond (brandwond, contact, vlam, flits, chemisch, wrijving, elektrisch), diepte van de brandwond op de plaats van behandeling en controle, tijd tot oorspronkelijke genezing en eerdere behandeling van het gebied inclusief huidtransplantatie.

Beoordelingstools, waaronder de POSAS- en SCAR-Q-vragenlijsten, klinische foto's en Cutometer, zullen op verschillende tijdstippen worden gebruikt om veranderingen in het uiterlijk van het litteken en de pathologie gedurende de onderzoeksperiode te documenteren. POSAS- en Cutometer-gegevens worden verzameld voorafgaand aan de eerste behandeling, net voor de tweede behandeling en nogmaals 4-8 weken na de laatste behandeling. De SCAR-Q-beoordeling en klinische foto's worden alleen aan het begin en einde van de onderzoeksperiode voltooid.

De totale POSAS-score zal ons primaire resultaat voor de studie zijn vanwege de toenemende prevalentie ervan in recente literatuur als een betrouwbaarder en uitgebreider alternatief voor de heersende Vancouver Scar Scale. De POSAS-littekenschaal zal worden gebruikt om veranderingen in littekensymptomen en pathologie te beoordelen zoals gerapporteerd door de klinische waarnemer en de patiënt. POSAS zal voor elke littekenlocatie twee keer worden ingevuld om zowel de behandelings- als de controlegebieden onafhankelijk te beoordelen. Als aanvullende maatregel zal de nieuw ontwikkelde SCAR-Q-vragenlijst worden afgenomen om een ​​meer gedetailleerde beoordeling van door de patiënt gerapporteerde uitkomsten en een uniek inzicht in de psychosociale impact van littekens te bieden.14 Klinische foto's van de littekens worden gemaakt vóór de eerste laserbehandeling en na de laatste laserbehandeling om veranderingen in het uiterlijk van littekens vast te leggen. Deze foto's zullen worden beoordeeld door drie leden van het team voor plastische chirurgie met ervaring in de behandeling van brandwonden en littekens. Ze zullen blind zijn voor de behandelings- en controlegebieden van het litteken en worden gevraagd om de met laser behandelde en controlegebieden te vergelijken en te evalueren met behulp van foto's die aan het begin en het einde van de onderzoeksperiode zijn gemaakt. Patiënten zijn niet herkenbaar op deze foto's.

Om de bovenstaande gegevens aan te vullen met objectieve metingen, zullen de onderzoekers de MPA 580 Cutometer (Courage + Khazaka electronic GmbH, Duitsland) gebruiken om de mechanische eigenschappen van de huid te beoordelen. Dit apparaat oefent een lichte zuigkracht (450 mbar) uit op een klein deel van de huid en meet de resulterende vervorming met een sensor voor gereflecteerd licht. De exacte parameters kunnen door de gebruiker worden ingesteld; de onderzoekers zullen echter consistente instellingen gebruiken voor een totale meetcyclus van 4 seconden met 3 herhalingen inclusief 2 seconden zuigen gevolgd door 2 seconden voor loslaten. De cutometer wordt aangebracht in 3 aangrenzende gebieden om gemiddelde waarden vast te leggen voor zowel de controle- als de met laser behandelde plaatsen van het litteken, evenals een afzonderlijke littekenvrije controle (contralateraal of aangrenzend), indien beschikbaar. Meetplaatsen worden gemarkeerd op de transparantiekaarten die voor elk litteken zijn gemaakt om de consistentie van de metingen te behouden. Door de niet-invasieve aard van de Cutometer en de minimale druk die nodig is om aan te brengen, is er geen pijn of risico voor de patiënt. De Cutometer-software registreert 10 waarden (R0-R9) die verschillende aspecten van de mechanische eigenschappen van de huid weerspiegelen. De onderzoekers zullen waarden voor R0 (stevigheid), R1 en R2 (elasticiteit) vastleggen en vergelijken. Cutometergegevens worden geregistreerd met behulp van de software van de fabrikant (Cutometer Dual versie 2.2.2.1).

Statistische analyse:

Gemiddelde waarden voor de Cutometer-metingen en de POSAS- en SCAR-Q-vragenlijsten zullen worden vergeleken tussen laserbehandelde en controlelittekenplaatsen. Elk van deze datasets zal worden getest op normaliteit met behulp van de Shapiro-Wilk-test. Niet-parametrische gegevens zullen worden vergeleken met behulp van de Wilcoxon-toets met ondertekende rangschikking en parametrische gegevens zullen worden vergeleken met Student's t-testen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de beoordeling van de klinische foto's zal worden bepaald met behulp van intraclasscorrelatie. Correlatie tussen beoordelingen zal worden bepaald met behulp van Pearson-correlatie. Verschillen worden als statistisch significant beschouwd wanneer p < 0,05.