Fraktionel CO2-laserbehandling af hypertrofiske ar

RATIONAL OG BAGGRUND:

Store fremskridt i kirurgisk behandling af traumatiske skader og forbrændinger gennem de seneste årtier har muliggjort overlevelse for sår, der tidligere ville have været dødelige. I kølvandet på disse fremskridt er der opstået nye udfordringer i håndteringen af ​​de kroniske aspekter af disse skader. Blandt disse er hypertrofisk ardannelse fortsat en af ​​vores største uopfyldte udfordringer. Hypertrofiske ar er en type patologisk ar, der almindeligvis dannes efter en traumatisk skade, karakteriseret ved overdreven kollagenaflejring under sårhelingsprocessen, der resulterer i udseendet af et uregelmæssigt, hævet ar. Disse ar er den mest almindelige artype dannet efter forbrændingsskader med en rapporteret forekomst så høj som 70 %. Ud over deres ubehagelige udseende kan hypertrofiske ar udvise invaliderende symptomer, herunder smerter, kløe og begrænset bevægelse i nærliggende led. Disse symptomer varer ofte længe efter, at det første sår er helet, med dybtgående og varige effekter på patientens livskvalitet. Stigmatisering omkring forekomsten af ​​hypertrofiske ar forstærker deres fysiske virkninger yderligere med psykosociale elementer, der er særligt vigtige i den sårbare pædiatriske befolkning. Et flertal af berørte børn bliver udsat for mobning som følge af deres ar, og mange oplever øget forekomst af angst, depression, traumatisk stress og adfærdsproblemer. Forældre til berørte børn oplever også forhøjet stress, depressive symptomer og skyldfølelse. Den dybe, multidimensionelle påvirkning af hypertrofisk ardannelse nødvendiggør forbedrede behandlingsmetoder for at bevare patientens livskvalitet.

De nuværende arbehandlingsmodaliteter er begrænsede, især når det kommer til at forbedre forekomsten af ​​hypertrofiske ar. Denne mangel fremhæver et behov for at udvikle sikre og effektive nye tilgange, der bygger bro mellem konservative metoder med begrænset effektivitet og invasive foranstaltninger med øget risiko for patienter såsom kirurgi, laserbehandling og kortikosteroidinjektion. I de senere år har fremkomsten af ​​ablativ fraktionel laser (AFL) resurfacing-teknologi vist sig meget lovende i forhold til at imødekomme dette behov med sin unikke kombination af sikkerhed og effektivitet. AFL-teknologi udfylder tomrummet mellem mildere ikke-ablative lasere, som efterlader huden intakt, og mere aggressive fuldt ablative lasere, som fjerner epidermis af hele det behandlede overfladeareal. Mens fuldt ablative lasere kan give dramatiske resultater, fører det store ablationsområde til forlængede restitutionstider og øget risiko for komplikationer såsom dyskromi, infektion og ardannelse. I modsætning hertil splitter AFL'er laserstrålen for at målrette mod et spredt mønster af hudens overflade, og fordamper præcise diskontinuerlige vævssøjler inden for adskillige mindre områder, kaldet mikroskopiske behandlingszoner (MTZ'er). Ved kun at skade en "brøkdel" af huden, regenererer det sunde væv, der omgiver MTZ'erne, hurtigt og erstatter det beskadigede væv. Moderne AFL'er med ultra-pulserende teknologi opnår endnu større effektivitet ved at udsende laseren i hurtige højenergiimpulser for at begrænse opvarmning af tilstødende væv. Ved at begrænse behandlingsområdet til præcise zoner kan AFL'er opnå meget dybere vævsablation end fuldt ablative lasere, mens de minimerer sideskade på omgivende væv for at maksimere den terapeutiske effekt.

Undersøgelser, der involverer AFL'er, har rapporteret en signifikant formindsket samlet forekomst af komplikationer, herunder dem, der almindeligvis er forbundet med ikke-fraktioneret laserablation: dyskromi, infektion og ardannelse. Dyskromi i form af hyper- eller hypopigmentering af den laserbehandlede hud er måske den mest almindelige bivirkning, der er observeret, især hos patienter med mørkere hudtyper. Det er bemærkelsesværdigt, at ved hjælp af fraktioneret ablation næsten undgås forekomsten af ​​dyschromi. , Ud over en reduktion i overordnede komplikationsrater er postoperativ smerte forbundet med AFL-behandling generelt mild og velbehandlet selv med ikke-opioide analgetika. Generel anæstesi er fortsat den kliniske konsensus for at undgå intraoperativ smerte og vil derfor blive implementeret i dette forsøg. Samlet set er AFL'er et kraftfuldt værktøj, der kan opnå en meget mere robust dermal remodeling-respons end ikke-ablative lasere, mens de i høj grad reducerer risikoen for uønskede virkninger og forsinket heling set med fuldt ablative lasere og andre mere invasive arbehandlinger.

Nylige undersøgelser har undersøgt den potentielle brug af AFL'er til behandling af hypertrofiske ar med meget lovende resultater, der dokumenterer markante forbedringer i flere aspekter af arpatologi. I et stort før-efter kohortestudie resulterede behandling af hypertrofiske ar ved hjælp af en AFL i væsentlig forbedring af pigmentering, erytem, ​​bøjelighed og tykkelse målt ved guldstandard Vancouver Scar Scale (VSS). Forfatterne af denne undersøgelse rapporterede en betydelig reduktion fra 10,4 til 5,2 på VSS inden for en forskelligartet kohorte af pædiatriske og voksne patienter. En nyere undersøgelse, der udelukkende fokuserede på behandling af pædiatriske forbrændingsar med AFL, rapporterede også betydelig forbedring med en 23 % reduktion i score fra 89,6 til 69,2 på Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS). POSAS ligner VSS, men supplerer entydigt observatørvurdering af ar med patientrapporteret vurdering, herunder hidtil uset vurdering af smerte og kløe. Efterforskerne vil bruge POSAS sammen med SCAR-Q, en ny ar-skala, der for nylig blev udviklet til at give mere detaljerede patientrapporterede resultater og en unik vurdering af ars psykosociale virkning.

Den påviste sikkerhed og effektivitet af AFL resurfacing er særligt attraktiv for anvendelse i den pædiatriske population. På trods af lovende indledende rapporter er der fortsat behov for at udvide evidens på højt niveau og udvikle optimale laserbehandlingsparametre for patienter. Eksisterende undersøgelser er primært afhængige af subjektive arvurderingsskalaer til evaluering af patientresultater, og få har inkluderet ægte objektive målinger for at komplementere deres subjektive data. Mens arvurderingsskalaer er populære og bredt accepterede i både forskning og klinisk praksis, begrænser iboende subjektivitet deres pålidelighed og betydning uden objektive data. Som sådan er der et tydeligt behov for at inkorporere mere objektive målinger i fremtidige undersøgelser. Denne foreslåede undersøgelse har til formål at imødekomme dette behov ved at anvende validerede objektive måleinstrumenter i forbindelse med en række subjektive foranstaltninger for bedre at evaluere effektiviteten af ​​AFL'er i behandlingen af ​​pædiatriske hypertrofiske ar. Objektive måleinstrumenter har vist sig at producere langt bedre inter-rater-pålidelighed end subjektive ar-skalaer, hvilket giver væsentlige data til mere præcist at undersøge ændringer i ar i løbet af undersøgelsesperioden og underbygge subjektive resultater. I denne undersøgelse vil efterforskerne bruge en enhed kaldet et cutometer til at måle de viskoelastiske egenskaber af ar (elasticitet og fasthed). Med mere omfattende data er vores hensigt at integrere og bygge videre på de seneste bestræbelser på at informere om yderligere udvikling og lette integrationen af ​​AFL i det moderne arbehandlingsparadigme.

STUDIEFORMÅL:

I denne undersøgelse sigter efterforskerne på at evaluere effektiviteten af ​​ablativ fraktioneret CO2-laserbehandling af hypertrofiske ar hos børn og definere et sæt laserbehandlingsparametre for at udvikle en behandlingsprotokol, der maksimerer sikkerheden og effektiviteten af ​​AFL-behandling i den pædiatriske population.

UNDERSØGELSESMÅL:

1. Bestem, om ablativ fraktioneret CO2-laserbehandling er effektiv til at reducere patologiske symptomer og tegn på hypertrofiske ar, herunder kløe, smerte, arstivhed og begrænset bevægelsesområde.
2. Bestem, om ablativ fraktioneret CO2-laserbehandling er effektiv til at forbedre forekomsten af ​​hypertrofiske ar.
3. Udvikle et sæt anbefalede parametre for brug af ablativ fraktioneret CO2-laserbehandling, herunder behandlingstidspunkt og mængden af ​​forbedringer relateret til antallet af behandlinger.

METODER:

Undersøgelsespopulation Efterforskerne foreslår at udføre et prospektivt klinisk forsøg med split-ar på Alberta Children's Hospital. En prøvestørrelse på 44 ar vil være tilstrækkelig til at påvise en klinisk signifikant forbedring i den samlede POSAS-score mellem behandlings- og kontrolgrupperne på 14 point (10 %) med en styrke på 90 % og en alfa på 0,05 (appendiks). Efterforskerne vil rekruttere patienter, der præsenterer ambulante forbrændings- og plastikkirurgiske klinikker på Alberta Children's Hospital over to år, indtil de når en prøvestørrelse på 44 ar. Børn (1-17 år), som har hypertrofisk ardannelse efter en akut skade eller forbrænding, kan inkluderes i undersøgelsen. For at sikre deltagernes sikkerhed og konsistensen af ​​vores data vil efterforskerne kun inkludere patienter med stabile lukkede ar mindst 3 måneder efter sårlukning. Med henblik på undersøgelsen vil efterforskerne definere sårlukning som det punkt, hvor huden er blevet re-epiteliseret og ikke længere kræver bandager. For at give indsigt i effektiviteten af ​​tidlig versus sen laserbehandling af ar, og for at lette sammenligning med tidligere undersøgelser, vil efterforskerne også registrere alderen på de ar, der undersøges inden for to kategorier: ar mindre end 2 år efter lukning og ar større end 2 år efter lukningen. Flere ar kan behandles og undersøges for en enkelt patient. Patienter vil blive udelukket fra undersøgelsen, hvis de har kontraindikationer til generel anæstesi eller til at modtage laserbehandling såsom åbne områder i arret eller en aktiv infektion. Efterforskerne vil også udelukke patienter, der tidligere har modtaget CO2-laserterapi, fra interesseområdet og alle patienter med en underliggende hudlidelse såsom psoriasis, som kan påvirke sårheling eller ardannelse. Forældre og patienter vil få samtykke forud for proceduren. Et dokument vil blive udleveret til potentielle deltagere, der skitserer forslaget, herunder risiciene ved den generelle anæstesi og laserbehandlingen. Patienter og forældre vil ikke blive blændet over for behandlingsområderne.

Studiedesign Alle patienter vil modtage standard arbehandlingsmodaliteter og vil blive fulgt af vores plastikkirurgi-team og rehabiliteringsteam. Hvert ar, der bliver undersøgt, vil blive opdelt i to halvdele, som vil blive tildelt et unikt "Site ID", som vil blive registreret i et dataindsamlingsark og brugt til at identificere ar til vurdering. Omhyggelig indledende opdeling af ar bør resultere i to områder med lignende størrelse og udseende samt lignende indledende vurderinger på arskalaerne og cutometer-målinger (beskrevet nedenfor). Den ene halvdel af arret vil kun modtage standardbehandling og vil blive udpeget som "kontrolområdet". Den anden halvdel vil blive behandlet med en AFL ud over at modtage standardbehandling og vil blive udpeget som "behandlingsområdet". Behandlingsområdet vil blive randomiseret mellem patienter. For eksempel kan ar på underarmen have halvdelen nær albuen behandlet med laser hos én patient, men hvis en anden patient har et underarmsar, kan halvdelen nær albuen hos denne patient kun modtage standardbehandling. Denne randomisering vil gøre det muligt at blinde de tre brandsåreksperter, når de gennemgår de kliniske fotografier, og hjælpe med at afbøde skævhed fra aropdeling. Et transparenskort vil blive oprettet for hver patient for at kortlægge ar og målesteder for at lette konsekvensen af ​​vurderingerne over undersøgelsesperioden. Alle laserbehandlinger vil blive udført af en enkelt kirurg, Dr. Fraulin, ved hjælp af UltraPulse CO2-laseren (Lumenis, Israel). Dr. Fraulin er blevet trænet i brugen af ​​UltraPulse CO2-laseren og har tidligere brugt den i klinisk praksis. Alle laserprocedurer vil blive udført på Alberta Children's Hospital i hovedoperationsstuen under generel anæstesi.

Behandlingsparametre Patienter vil modtage laserbehandlinger med 4 til 8 ugers intervaller i i alt 3 sessioner. En kombination af behandlingstilstandene SCAAR FX og Deep FX, med eller uden Active FX-behandlingstilstand, vil blive brugt i henhold til individuelle patient- og arkarakteristika. "SCAAR" står for Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing. Den indledende passage af laseren udføres i SCAAR FX-behandlingstilstanden. I denne tilstand trænger laserstrålen ind i huden op til en dybde på 4 mm for at målrette mod de dybere lag af ar. For SCAAR FX inkluderer indstillingerne energi (70-150mJ), tæthed (1-5%) og frekvens (150-250Hz). Den anden omgang vil blive udført ved hjælp af Deep FX til at behandle mere overfladiske lag af ar op til en dybde på 1 mm. For Deep FX inkluderer indstillingerne energi (12,5-22,5mJ), tæthed (5-15%) og frekvens (300-600Hz). En tredje tilstand, Active FX, bruges til overfladisk ablation for at udglatte uregelmæssige områder. Det vil kun blive brugt til patienter med overfladiske uregelmæssigheder i kontur og dyschromia og vil blive brugt efter de to andre modaliteter som en enkelt gennemgang. For Active FX inkluderer indstillingerne energi (80-125mJ), tæthed (2-3%) og frekvens (100-150Hz).

Post-operative patienter vil blive instrueret i at tage acetaminophen til smertekontrol og at behandle laserområderne med topisk vaseline. De vil få instruktioner om at kontakte kirurgen (Dr. Fraulin) i tilfælde af problemer såsom feber, øget smerte, spredning af rødme eller vedvarende åbne områder.

Dataindsamling og analyse Der vil blive indsamlet oplysninger om hver undersøgelsesdeltager, herunder demografiske data: alder, køn og Fitzpatrick-hudtype. Forbrændingsdata vil blive registreret, herunder: forbrændingsdato, anatomisk placering, type forbrænding (skoldning, kontakt, flamme, flash, kemikalier, friktion, elektrisk), forbrændingsdybde på behandlingssted og kontrolsted, tid til oprindelig heling og tidligere behandling af området inklusive hudtransplantation.

Vurderingsværktøjer inklusive POSAS og SCAR-Q spørgeskemaer, kliniske fotografier og Cutometer vil blive brugt på forskellige tidspunkter til at dokumentere ændringer i arets udseende og patologi i løbet af undersøgelsesperioden. POSAS og Cutometer data vil blive indsamlet før den indledende behandling, lige før den anden behandling, og igen 4-8 uger efter den sidste behandling. SCAR-Q-vurderingen og de kliniske fotografier vil kun blive afsluttet i begyndelsen og slutningen af ​​undersøgelsesperioden.

Samlet POSAS-score vil være vores primære resultat for undersøgelsen på grund af dens stigende udbredelse i nyere litteratur som et mere pålideligt og omfattende alternativ til den fremherskende Vancouver Scar Scale. POSAS-arskalaen vil blive brugt til at vurdere ændringer i arsymptomer og patologi som rapporteret af den kliniske observatør og patient. POSAS vil blive gennemført to gange for hvert arsted for uafhængigt at vurdere både behandlings- og kontrolområderne. Som en yderligere foranstaltning vil det nyudviklede SCAR-Q spørgeskema blive administreret for at give en mere detaljeret vurdering af patientrapporterede resultater og unik indsigt i den psykosociale påvirkning af ar.14 Der vil blive taget kliniske fotografier af arrene før den første laserbehandling og efter den afsluttende laserbehandling for at dokumentere ændringer i udseendet af ar. Disse fotografier vil blive gennemgået af tre medlemmer af plastikkirurgi-teamet med erfaring i forbrændings- og arhåndtering. De vil blive blindet for behandlings- og kontrolområderne af arret og bedt om at sammenligne og evaluere de laserbehandlede områder og kontrolområder ved hjælp af billeder taget i begyndelsen og slutningen af ​​undersøgelsesperioden. Patienter vil ikke kunne identificeres ud fra disse billeder.

For at supplere ovenstående data med objektive målinger vil efterforskerne bruge MPA 580 Cutometer (Courage + Khazaka electronic GmbH, Tyskland) til at vurdere hudens mekaniske egenskaber. Denne enhed påfører lyssugning (450 mbar) på et lille område af huden og måler den resulterende deformation med en reflekteret lyssensor. De nøjagtige parametre kan indstilles af brugeren; dog vil efterforskerne bruge konsistente indstillinger for en samlet målecyklus på 4 sekunder med 3 gentagelser inklusive 2 sekunders sug efterfulgt af 2 sekunder til frigivelse. Cutometeret vil blive anvendt i 3 tilstødende områder for at registrere middelværdier for både kontrol- og laserbehandlede steder af arret samt en separat arfri kontrol (enten kontralateral eller tilstødende), hvis tilgængelig. Målesteder vil blive markeret på gennemsigtighedskortene, der er oprettet for hvert ar, for at bevare ensartetheden af ​​målingerne. Cutometerets ikke-invasive karakter og det påkrævede minuttryk betyder, at der ikke er smerte eller risiko for patienten. Cutometer-softwaren registrerer 10 værdier (R0-R9), der afspejler forskellige aspekter af hudens mekaniske egenskaber. Efterforskerne vil registrere og sammenligne værdier for R0 (fasthed), R1 og R2 (elasticitet). Cutometerdata vil blive optaget ved hjælp af producentens software (Cutometer Dual version 2.2.2.1).

Statistisk analyse:

Middelværdier for Cutometer-målingerne samt POSAS- og SCAR-Q-spørgeskemaerne vil blive sammenlignet mellem laserbehandlede og kontrol-arsteder. Hvert af disse datasæt vil blive testet for normalitet ved hjælp af Shapiro-Wilk-testen. Ikke-parametriske data vil blive sammenlignet ved hjælp af Wilcoxon signed-rank test, og parametriske data vil blive sammenlignet ved hjælp af Students t-test. Interbedømmer-pålidelighed for vurderingen af ​​de kliniske fotografier vil blive bestemt ved hjælp af intraklasse-korrelation. Korrelation mellem vurderinger vil blive bestemt ved hjælp af Pearson-korrelation. Forskelle vil blive betragtet som statistisk signifikante, når p < 0,05.