Laser CO2 Fracionado Tratamento de Cicatrizes Hipertróficas

FUNDAMENTAÇÃO E ANTECEDENTES:

Grandes avanços no tratamento cirúrgico de lesões traumáticas e queimaduras nas últimas décadas permitiram a sobrevivência de feridas que antes seriam fatais. Na esteira desses avanços, novos desafios surgiram no manejo dos aspectos crônicos dessas lesões. Entre estes, a cicatriz hipertrófica continua sendo um dos nossos maiores desafios não atendidos. As cicatrizes hipertróficas são um tipo de cicatriz patológica comumente formada após uma lesão traumática, caracterizada pela deposição excessiva de colágeno durante o processo de cicatrização da ferida, resultando no aparecimento de uma cicatriz irregular e elevada. Essas cicatrizes são o tipo de cicatriz mais comum formado após queimaduras, com uma incidência relatada de até 70%. Além de sua aparência desagradável, as cicatrizes hipertróficas podem apresentar sintomas debilitantes, incluindo dor, prurido e movimento restrito nas articulações próximas. Esses sintomas geralmente persistem por muito tempo após a cicatrização da ferida inicial, com efeitos profundos e duradouros na qualidade de vida do paciente. A estigmatização em torno do aparecimento de cicatrizes hipertróficas combina ainda mais seus efeitos físicos com elementos psicossociais que são especialmente significativos na população pediátrica vulnerável. A maioria das crianças afetadas é submetida a bullying como resultado de suas cicatrizes e muitas experimentam taxas aumentadas de ansiedade, depressão, estresse traumático e problemas comportamentais. Os pais das crianças afetadas também experimentam estresse elevado, sintomas depressivos e culpa. O impacto profundo e multidimensional da cicatriz hipertrófica requer métodos de tratamento aprimorados para preservar a qualidade de vida do paciente.

As modalidades atuais de tratamento de cicatrizes são limitadas, principalmente quando se trata de melhorar a aparência de cicatrizes hipertróficas. Essa deficiência destaca a necessidade de desenvolver novas abordagens seguras e eficazes que preencham a lacuna entre métodos conservadores com eficácia limitada e medidas invasivas com risco aumentado para os pacientes, como cirurgia, tratamento a laser e injeção de corticosteróides. Nos últimos anos, o advento da tecnologia de resurfacing a laser fracionado ablativo (AFL) mostrou-se uma grande promessa em atender a essa necessidade com sua combinação única de segurança e eficácia. A tecnologia AFL preenche o vazio entre os lasers não ablativos mais suaves, que deixam a pele intacta, e os lasers totalmente ablativos mais agressivos, que removem a epiderme de toda a superfície tratada. Embora os lasers totalmente ablativos possam produzir resultados dramáticos, a grande área de ablação leva a tempos de recuperação prolongados e maior risco de complicações, como discromia, infecção e cicatrizes. Por outro lado, os AFLs dividem o feixe de laser para atingir um padrão disperso da superfície da pele, vaporizando colunas descontínuas precisas de tecido em várias áreas menores conhecidas como zonas de tratamento microscópico (MTZs). Ao ferir apenas uma "fração" da pele, o tecido saudável ao redor das MTZs se regenera rapidamente e substitui o tecido danificado. Os AFLs modernos com tecnologia ultrapulsante alcançam uma eficácia ainda maior ao emitir o laser em pulsos rápidos de alta energia para limitar o aquecimento do tecido adjacente. Ao limitar a área de tratamento a zonas precisas, os AFLs podem alcançar uma ablação de tecido muito mais profunda do que os lasers totalmente ablativos, minimizando os danos colaterais ao tecido circundante para maximizar o efeito terapêutico.

Estudos envolvendo AFLs relataram uma incidência geral significativamente diminuída de complicações, incluindo aquelas comumente associadas à ablação com laser não fracionado: discromia, infecção e cicatrização. A discromia na forma de hiper ou hipopigmentação da pele tratada com laser é talvez o efeito colateral mais comum observado, especialmente em pacientes com tipos de pele mais escuros. Notavelmente, usando a ablação fracionada, a incidência de discromia é praticamente evitada. , Além de uma redução nas taxas gerais de complicações, a dor pós-operatória associada à terapia com AFL é geralmente leve e bem controlada, mesmo com analgésicos não opioides. A anestesia geral continua sendo o consenso clínico para evitar a dor intraoperatória e, portanto, será implementada neste estudo. No geral, os AFLs são uma ferramenta poderosa que pode alcançar uma resposta de remodelação dérmica muito mais robusta do que os lasers não ablativos, ao mesmo tempo em que reduz consideravelmente o risco de efeitos adversos e cicatrização retardada observados com lasers totalmente ablativos e outros tratamentos cicatriciais mais invasivos.

Estudos recentes examinaram o uso potencial de AFLs para tratar cicatrizes hipertróficas com resultados muito promissores, documentando melhorias marcantes em vários aspectos da patologia cicatricial. Em um grande estudo de coorte antes e depois, o tratamento de cicatrizes hipertróficas usando um AFL resultou em melhora substancial da pigmentação, eritema, maleabilidade e espessura, conforme medido pelo padrão-ouro Vancouver Scar Scale (VSS). Os autores deste estudo relataram uma redução considerável de 10,4 para 5,2 no VSS em uma coorte diversificada de pacientes pediátricos e adultos. Um estudo mais recente que se concentrou apenas no tratamento de cicatrizes de queimaduras pediátricas com AFL também relatou melhora significativa com uma redução de 23% na pontuação de 89,6 para 69,2 na Escala de Avaliação de Cicatrizes do Paciente e do Observador (POSAS). O POSAS é semelhante ao VSS, mas complementa exclusivamente a avaliação das cicatrizes pelo observador com avaliação relatada pelo paciente, incluindo avaliação sem precedentes de dor e prurido. Os investigadores usarão o POSAS juntamente com o SCAR-Q, uma nova escala de cicatrizes que foi desenvolvida recentemente para fornecer resultados mais detalhados relatados pelos pacientes e uma avaliação única do impacto psicossocial das cicatrizes.

A segurança e eficácia demonstradas do recapeamento AFL são especialmente atraentes para aplicação na população pediátrica. Apesar dos relatórios iniciais promissores, ainda existe a necessidade de expandir as evidências de alto nível e desenvolver parâmetros ideais de tratamento a laser para os pacientes. Os estudos existentes baseiam-se principalmente em escalas subjetivas de avaliação da cicatriz para avaliar os resultados do paciente e poucos incluíram medições objetivas verdadeiras para complementar seus dados subjetivos. Embora as escalas de avaliação de cicatrizes sejam populares e amplamente aceitas tanto na pesquisa quanto na prática clínica, a subjetividade inerente limita sua confiabilidade e significância sem dados objetivos. Como tal, há uma necessidade distinta de incorporar medidas mais objetivas em estudos futuros. Este estudo proposto visa atender a essa necessidade empregando dispositivos de medição objetiva validados em conjunto com uma variedade de medidas subjetivas para avaliar melhor a eficácia dos AFLs no tratamento de cicatrizes hipertróficas pediátricas. Foi demonstrado que os dispositivos de medição objetiva produzem uma confiabilidade entre avaliadores muito melhor do que as escalas subjetivas de cicatriz, fornecendo dados essenciais para examinar com mais precisão as alterações nas cicatrizes durante o período do estudo e substanciar os achados subjetivos. Neste estudo, os pesquisadores usarão um dispositivo chamado Cutometer para medir as propriedades viscoelásticas das cicatrizes (elasticidade e firmeza). Com dados mais abrangentes, nossa intenção é integrar e desenvolver esforços recentes para informar novos desenvolvimentos e facilitar a integração da AFL no paradigma moderno de tratamento de cicatrizes.

OBJETIVO DO ESTUDO:

Neste estudo, os pesquisadores pretendem avaliar a eficácia do tratamento ablativo com laser de CO2 fracionado de cicatrizes hipertróficas em crianças e definir um conjunto de parâmetros de tratamento a laser para desenvolver um protocolo de tratamento que maximize a segurança e eficácia da terapia AFL na população pediátrica.

OBJETIVOS DO ESTUDO:

1. Determine se o tratamento ablativo com laser de CO2 fracionado é eficaz na redução dos sintomas patológicos e sinais de cicatrizes hipertróficas, incluindo coceira, dor, rigidez da cicatriz e amplitude de movimento limitada.
2. Determinar se o tratamento ablativo com laser de CO2 fracionado é eficaz em melhorar a aparência de cicatrizes hipertróficas.
3. Desenvolva um conjunto de parâmetros recomendados para o uso de tratamento ablativo com laser de CO2 fracionado, incluindo tempo de tratamento e quantidade de melhora relacionada ao número de tratamentos.

MÉTODOS:

População do estudo Os investigadores se propõem a conduzir um ensaio clínico prospectivo de cicatriz dividida no Alberta Children's Hospital. Um tamanho de amostra de 44 cicatrizes será suficiente para detectar uma melhora clinicamente significativa na pontuação POSAS total entre os grupos de tratamento e controle de 14 pontos (10%) com um poder de 90% e um alfa de 0,05 (Apêndice). Os pesquisadores recrutarão pacientes que se apresentarão nas clínicas de queimaduras e cirurgia plástica do Alberta Children's Hospital durante dois anos, até atingir um tamanho de amostra de 44 cicatrizes. Crianças (de 1 a 17 anos) que apresentam cicatrizes hipertróficas após uma lesão aguda ou queimadura podem ser incluídas no estudo. Para garantir a segurança dos participantes e a consistência de nossos dados, os investigadores incluirão apenas pacientes com cicatrizes estáveis ​​fechadas pelo menos 3 meses após o fechamento da ferida. Para os fins do estudo, os investigadores definirão o fechamento da ferida como o ponto em que a pele foi reepitelizada e não requer mais curativos. Para fornecer informações sobre a eficácia do tratamento a laser precoce versus tardio de cicatrizes e para facilitar a comparação com estudos anteriores, os investigadores também registrarão a idade das cicatrizes estudadas em duas categorias: cicatrizes com menos de 2 anos após o fechamento e cicatrizes com mais de 2 anos. anos após o encerramento. Múltiplas cicatrizes podem ser tratadas e estudadas para um único paciente. Os pacientes serão excluídos do estudo se tiverem alguma contraindicação à anestesia geral ou ao tratamento a laser, como áreas abertas na cicatriz ou infecção ativa. Os investigadores também excluirão pacientes que receberam anteriormente terapia com laser de CO2 na área de interesse e quaisquer pacientes com uma doença de pele subjacente, como psoríase, que pode influenciar a cicatrização de feridas ou a formação de cicatrizes. Os pais e os pacientes serão consentidos antes do procedimento. Um documento será fornecido aos potenciais participantes descrevendo a proposta, incluindo os riscos da anestesia geral e do tratamento a laser. Pacientes e pais não serão cegos para as áreas de tratamento.

Desenho do estudo Todos os pacientes receberão modalidades padrão de tratamento de cicatriz e serão acompanhados por nossa equipe de cirurgia plástica e equipe de reabilitação. Cada cicatriz em estudo será dividida em duas metades, às quais será atribuído um "ID do local" exclusivo, que será registrado em uma folha de coleta de dados e usado para identificar cicatrizes para avaliação. A divisão inicial cuidadosa das cicatrizes deve resultar em duas regiões com tamanho e aparência semelhantes, bem como classificações iniciais semelhantes nas escalas de cicatriz e medições Cutometer (descritas abaixo). Metade da cicatriz receberá apenas tratamento padrão e será designada como área de "controle". A outra metade será tratada com um AFL além de receber o tratamento padrão e será designada como área de "tratamento". A área de tratamento será randomizada entre os pacientes. Por exemplo, cicatrizes no antebraço podem ter a metade próxima ao cotovelo tratada com laser em um paciente, mas se outro paciente tiver uma cicatriz no antebraço, a metade próxima ao cotovelo neste paciente pode receber apenas tratamento padrão. Essa randomização permitirá cegar os três especialistas em queimaduras ao revisar as fotografias clínicas e ajudar a mitigar o viés da divisão da cicatriz. Um mapa de transparência será criado para cada paciente para mapear cicatrizes e locais de medição para facilitar a consistência das avaliações durante o período do estudo. Todos os tratamentos a laser serão realizados por um único cirurgião, Dr. Fraulin, utilizando o UltraPulse CO2 Laser (Lumenis, Israel). O Dr. Fraulin foi treinado no uso do laser UltraPulse CO2 e o usou anteriormente na prática clínica. Todos os procedimentos a laser serão realizados no Alberta Children's Hospital, na sala de cirurgia principal, sob anestesia geral.

Parâmetros de tratamento Os pacientes receberão tratamentos a laser em intervalos de 4 a 8 semanas, totalizando 3 sessões. Uma combinação dos modos de tratamento SCAAR FX e Deep FX, com ou sem o modo de tratamento Active FX, será usada de acordo com as características individuais do paciente e da cicatriz. "SCAAR" significa Coagulação Sinérgica e Ablação para Revitalização Avançada. A passagem inicial do laser será realizada no modo de tratamento SCAAR FX. Nesse modo, o feixe de laser penetra na pele até uma profundidade de 4 mm para atingir as camadas mais profundas das cicatrizes. Para SCAAR FX, as configurações incluem energia (70-150mJ), densidade (1-5%) e frequência (150-250Hz). A segunda passagem será feita usando Deep FX para tratar camadas mais superficiais de cicatrizes até uma profundidade de 1mm. Para Deep FX, as configurações incluem energia (12,5-22,5mJ), densidade (5-15%) e frequência (300-600Hz). Um terceiro modo, Active FX, é usado para ablação superficial para suavizar áreas irregulares. Só será utilizado em pacientes com irregularidades superficiais de contorno e discromia e seria utilizado após as outras duas modalidades em passada única. Para Active FX, as configurações incluem energia (80-125mJ), densidade (2-3%) e frequência (100-150Hz).

Os pacientes no pós-operatório serão instruídos a tomar paracetamol para controle da dor e tratar as áreas do laser com vaselina tópica. Eles receberão instruções para entrar em contato com o cirurgião (Dr. Fraulin) em caso de problemas como febre, aumento da dor, vermelhidão crescente ou áreas abertas persistentes.

Coleta e análise de dados As informações serão coletadas de cada participante do estudo, incluindo dados demográficos: idade, sexo e tipo de pele de Fitzpatrick. Os dados da queimadura serão registrados, incluindo: data da queimadura, localização anatômica, tipo de queimadura (escalda, contato, chama, flash, química, fricção, elétrica), profundidade da queimadura no local de tratamento e no local de controle, tempo para a cicatrização original e tratamento da área, incluindo enxerto de pele.

Ferramentas de avaliação, incluindo os questionários POSAS e SCAR-Q, fotografias clínicas e Cutometer, serão usadas em vários momentos para documentar mudanças na aparência da cicatriz e na patologia durante o período do estudo. Os dados POSAS e Cutometer serão coletados antes do tratamento inicial, pouco antes do segundo tratamento e novamente 4-8 semanas após o último tratamento. A avaliação SCAR-Q e as fotografias clínicas serão concluídas apenas no início e no final do período de estudo.

O escore POSAS total será nosso desfecho primário para o estudo devido à sua prevalência crescente na literatura recente como uma alternativa mais confiável e abrangente à escala de cicatriz de Vancouver predominante. A escala de cicatriz POSAS será usada para avaliar as mudanças nos sintomas e patologias da cicatriz, conforme relatado pelo observador clínico e pelo paciente. O POSAS será concluído duas vezes para cada local da cicatriz para avaliar independentemente as áreas de tratamento e controle. Como medida adicional, o questionário SCAR-Q recém-desenvolvido será administrado para fornecer uma avaliação mais detalhada dos resultados relatados pelo paciente e uma visão única sobre o impacto psicossocial das cicatrizes.14 Fotografias clínicas das cicatrizes serão tiradas antes do primeiro tratamento a laser e após o tratamento final a laser para documentar as mudanças na aparência das cicatrizes. Essas fotografias serão revisadas por três membros da equipe de cirurgia plástica com experiência em tratamento de queimaduras e cicatrizes. Eles serão cegos para as áreas de tratamento e controle da cicatriz e solicitados a comparar e avaliar as áreas tratadas com laser e de controle usando fotos tiradas no início e no final do período de estudo. Os pacientes não serão identificáveis ​​a partir dessas fotografias.

Para complementar os dados acima com medições objetivas, os investigadores usarão o MPA 580 Cutometer (Courage + Khazaka electronic GmbH, Alemanha) para avaliar as propriedades mecânicas da pele. Este dispositivo aplica sucção leve (450mbar) em uma pequena área da pele e mede a deformação resultante com um sensor de luz refletida. Os parâmetros exatos podem ser definidos pelo usuário; no entanto, os investigadores usarão configurações consistentes para um ciclo de medição total de 4 segundos com 3 repetições, incluindo 2 segundos de sucção seguidos de 2 segundos para liberação. O cutômetro será aplicado em 3 áreas adjacentes para registrar valores médios para os locais de controle e tratados com laser da cicatriz, bem como um controle separado sem cicatriz (contralateral ou adjacente), se disponível. Os locais de medição serão marcados nos mapas de transparência criados para cada cicatriz para manter a consistência das medições. A natureza não invasiva do Cutometer e a pressão de aplicação minuciosa necessária significa que não há dor ou risco para o paciente. O software Cutometer registra 10 valores (R0-R9) refletindo vários aspectos das propriedades mecânicas da pele. Os investigadores irão registrar e comparar os valores de R0 (firmeza), R1 e R2 (elasticidade). Os dados do cutometer serão registrados usando o software do fabricante (Cutometer Dual versão 2.2.2.1).

Análise estatística:

Os valores médios das medições do Cutometer, bem como dos questionários POSAS e SCAR-Q, serão comparados entre os locais de cicatrizes tratadas com laser e de controle. Cada um desses conjuntos de dados será testado quanto à normalidade usando o teste Shapiro-Wilk. Os dados não paramétricos serão comparados usando o teste de sinais sinalizados de Wilcoxon e os dados paramétricos serão comparados usando o teste t de Student. A confiabilidade interobservadores para a avaliação das fotografias clínicas será determinada por correlação intraclasse. A correlação entre as avaliações será determinada usando a correlação de Pearson. As diferenças serão consideradas estatisticamente significativas quando p < 0,05.