Лечение гипертрофических рубцов фракционным CO2-лазером

ОБОСНОВАНИЕ И ПРЕДПОСЫЛКИ:

Крупные успехи в хирургической помощи при травмах и ожогах за последние десятилетия позволили выжить при ранах, которые ранее были бы смертельными. В связи с этими достижениями возникли новые проблемы в лечении хронических аспектов этих травм. Среди них гипертрофическое рубцевание остается одной из наших самых больших нерешенных проблем. Гипертрофические рубцы — тип патологического рубца, обычно образующийся после травматического повреждения, характеризующийся избыточным отложением коллагена в процессе заживления раны, что приводит к появлению неровного, приподнятого рубца. Эти рубцы являются наиболее распространенным типом рубцов, образующихся после ожоговых травм, частота которых достигает 70%. Помимо неприятного внешнего вида, гипертрофические рубцы могут проявлять изнурительные симптомы, включая боль, зуд и ограничение движений в близлежащих суставах. Эти симптомы часто сохраняются долгое время после заживления первоначальной раны, оказывая глубокое и длительное влияние на качество жизни пациента. Стигматизация, связанная с появлением гипертрофических рубцов, еще больше усугубляет их физические последствия с психосоциальными элементами, которые особенно важны для уязвимой детской популяции. Большинство пострадавших детей подвергаются издевательствам из-за своих шрамов, и многие из них испытывают повышенный уровень тревоги, депрессии, травматического стресса и поведенческих проблем. Родители больных детей также испытывают повышенный стресс, депрессивные симптомы и чувство вины. Глубокое, многоплановое воздействие гипертрофических рубцов требует улучшения методов лечения для сохранения качества жизни пациентов.

Современные методы лечения рубцов ограничены, особенно когда речь идет об улучшении внешнего вида гипертрофических рубцов. Этот недостаток подчеркивает необходимость разработки безопасных и эффективных новых подходов, которые устранят разрыв между консервативными методами с ограниченной эффективностью и инвазивными методами с повышенным риском для пациентов, такими как хирургия, лазерное лечение и инъекции кортикостероидов. В последние годы появление технологии абляционной фракционной лазерной шлифовки (AFL) показало большие перспективы в удовлетворении этой потребности благодаря уникальному сочетанию безопасности и эффективности. Технология AFL заполняет пробел между более мягкими неабляционными лазерами, которые оставляют кожу неповрежденной, и более агрессивными полностью абляционными лазерами, которые удаляют эпидермис со всей обработанной поверхности. В то время как полностью абляционные лазеры могут давать впечатляющие результаты, большая площадь абляции приводит к увеличению времени восстановления и повышенному риску осложнений, таких как дисхромия, инфекция и рубцевание. Напротив, AFL разделяет лазерный луч, чтобы нацелиться на рассредоточенный рисунок поверхности кожи, испаряя точные прерывистые столбцы ткани в пределах множества меньших областей, называемых зонами микроскопического лечения (MTZ). При повреждении только «части» кожи здоровая ткань, окружающая МТЗ, быстро регенерирует и заменяет поврежденную ткань. Современные AFL с ультраимпульсной технологией достигают еще большей эффективности, излучая лазер быстрыми высокоэнергетическими импульсами, чтобы ограничить нагрев прилегающих тканей. Ограничивая область лечения точными зонами, AFL могут достичь гораздо более глубокой абляции тканей, чем полностью абляционные лазеры, при этом сводя к минимуму побочное повреждение окружающих тканей и максимизируя терапевтический эффект.

Исследования с участием AFL сообщили о значительном снижении общей частоты осложнений, включая те, которые обычно связаны с нефракционированной лазерной абляцией: дисхромия, инфекция и рубцевание. Дисхромия в виде гипер- или гипопигментации обработанной лазером кожи является, пожалуй, наиболее распространенным побочным эффектом, особенно у пациентов с более темным типом кожи. Примечательно, что при использовании фракционной абляции практически удается избежать возникновения дисхромии. , В дополнение к снижению общей частоты осложнений, послеоперационная боль, связанная с терапией AFL, обычно незначительна и хорошо контролируется даже с помощью неопиоидных анальгетиков. Общая анестезия остается клиническим консенсусом по предотвращению интраоперационной боли и, таким образом, будет применяться в этом исследовании. В целом, AFL являются мощным инструментом, который может обеспечить гораздо более устойчивый ответ ремоделирования дермы, чем неабляционные лазеры, при этом значительно снижая риск побочных эффектов и замедленного заживления, наблюдаемых при использовании полностью абляционных лазеров и других более инвазивных методов лечения рубцов.

В недавних исследованиях было изучено потенциальное использование AFL для лечения гипертрофических рубцов с очень многообещающими результатами, документально подтвержденными заметными улучшениями во многих аспектах патологии рубцов. В крупном когортном исследовании до и после лечение гипертрофических рубцов с использованием AFL привело к значительному улучшению пигментации, эритемы, эластичности и толщины, что измерялось по Ванкуверской шкале рубцов золотого стандарта (VSS). Авторы этого исследования сообщили о значительном снижении VSS с 10,4 до 5,2 в различных когортах детей и взрослых. В более позднем исследовании, которое было сосредоточено исключительно на лечении шрамов от ожогов у детей с помощью AFL, также сообщалось о значительном улучшении со снижением на 23% баллов с 89,6 до 69,2 по шкале оценки рубцов пациента и наблюдателя (POSAS). POSAS похож на VSS, но уникально дополняет оценку шрамов наблюдателем оценкой пациента, включая беспрецедентную оценку боли и зуда. Исследователи будут использовать POSAS вместе с SCAR-Q, новой шкалой рубцов, которая была недавно разработана для предоставления более подробных результатов, о которых сообщают пациенты, и уникальной оценки психосоциального воздействия рубцов.

Продемонстрированная безопасность и эффективность шлифовки AFL особенно привлекательны для применения в педиатрической популяции. Несмотря на многообещающие первоначальные сообщения, сохраняется необходимость в расширении доказательной базы высокого уровня и разработке оптимальных параметров лазерного лечения для пациентов. Существующие исследования полагаются в первую очередь на субъективные шкалы оценки рубцов для оценки результатов лечения пациентов, и лишь немногие из них включали подлинные объективные измерения в дополнение к своим субъективным данным. Хотя шкалы оценки рубцов популярны и широко используются как в исследованиях, так и в клинической практике, присущая им субъективность ограничивает их надежность и значимость без объективных данных. Таким образом, существует явная необходимость включения более объективных измерений в будущие исследования. Это предлагаемое исследование направлено на удовлетворение этой потребности путем использования утвержденных объективных измерительных устройств в сочетании с рядом субъективных мер для лучшей оценки эффективности AFL при лечении гипертрофических рубцов у детей. Было продемонстрировано, что устройства для объективных измерений обеспечивают гораздо более высокую надежность между экспертами, чем субъективные шкалы рубцов, предоставляя важные данные для более точного изучения изменений в рубцах за период исследования и подтверждения субъективных результатов. В этом исследовании исследователи будут использовать устройство под названием Cutometer для измерения вязкоупругих свойств рубцов (эластичность и твердость). Имея более полные данные, мы намерены интегрировать и развивать недавние усилия для информирования о дальнейших разработках и облегчения интеграции AFL в современную парадигму лечения рубцов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

В этом исследовании исследователи стремятся оценить эффективность лечения гипертрофических рубцов у детей абляционным фракционным CO2-лазером и определить набор параметров лазерного лечения для разработки протокола лечения, который максимизирует безопасность и эффективность терапии AFL в педиатрической популяции.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определите, эффективно ли лечение абляционным фракционным CO2-лазером в уменьшении патологических симптомов и признаков гипертрофических рубцов, включая зуд, боль, жесткость рубца и ограниченный диапазон движений.
2. Определите, эффективно ли лечение абляционным фракционным CO2-лазером в улучшении внешнего вида гипертрофических рубцов.
3. Разработайте набор рекомендуемых параметров для использования абляционного фракционного лазера CO2, включая время лечения и степень улучшения, связанную с количеством процедур.

МЕТОДЫ:

Исследуемая популяция Исследователи предлагают провести проспективное клиническое испытание с расщепленным рубцом в детской больнице Альберты. Размера выборки из 44 рубцов будет достаточно для выявления клинически значимого улучшения общего балла POSAS между экспериментальной и контрольной группами на 14 баллов (10%) с мощностью 90% и альфа 0,05 (Приложение). Исследователи будут набирать пациентов, обращающихся в амбулаторные клиники ожоговой и пластической хирургии в Детской больнице Альберты в течение двух лет, пока не будет достигнут размер выборки в 44 шрама. В исследование могут быть включены дети (возраст 1–17 лет), у которых после острой травмы или ожога развились гипертрофические рубцы. Чтобы обеспечить безопасность участников и согласованность наших данных, исследователи будут включать только пациентов со стабильными закрытыми рубцами по крайней мере через 3 месяца после закрытия раны. Для целей исследования исследователи будут определять закрытие раны как точку, в которой кожа реэпителизируется и больше не требует повязок. Чтобы получить представление об эффективности раннего и позднего лазерного лечения рубцов, а также для облегчения сравнения с предыдущими исследованиями, исследователи также будут записывать возраст изучаемых рубцов в двух категориях: рубцы менее 2 лет после закрытия и рубцы более 2 лет. лет после закрытия. Несколько рубцов можно лечить и изучать у одного пациента. Пациенты будут исключены из исследования, если у них есть какие-либо противопоказания к общей анестезии или лазерному лечению, такие как открытые участки рубца или активная инфекция. Исследователи также исключат пациентов, которые ранее получали лазерную терапию CO2, в интересующую область и любых пациентов с основным кожным заболеванием, таким как псориаз, которое может повлиять на заживление ран или образование рубцов. Родители и пациенты будут получать согласие до процедуры. Потенциальным участникам будет предоставлен документ с изложением предложения, включая риски общей анестезии и лазерного лечения. Пациенты и родители не будут слепы к областям лечения.

Дизайн исследования Все пациенты будут получать стандартные методы лечения рубцов, и за ними будет наблюдать наша команда пластической хирургии и команда реабилитации. Каждый изучаемый рубец будет разделен на две половины, которым будет присвоен уникальный «идентификатор места», который будет записан в лист сбора данных и использован для идентификации рубцов для оценки. Тщательное начальное разделение рубцов должно привести к получению двух областей с одинаковым размером и внешним видом, а также с аналогичными первоначальными оценками по шкале рубцов и измерениям кутометра (описано ниже). Одна половина рубца получит только стандартное лечение и будет обозначена как «контрольная» область. Другая половина будет обработана AFL в дополнение к стандартному лечению и будет обозначена как «лечебная» область. Область лечения будет рандомизирована между пациентами. Например, шрамы на предплечье могут иметь половину около локтя, обработанную лазером у одного пациента, но если у другого пациента есть рубец на предплечье, половина около локтя у этого пациента может подвергаться только стандартному лечению. Эта рандомизация позволит ослепить трех экспертов по ожогам при просмотре клинических фотографий и поможет смягчить предвзятость из-за расщепления рубцов. Для каждого пациента будет создана карта прозрачности для отображения шрамов и мест измерения, чтобы обеспечить согласованность оценок в течение периода исследования. Все лазерные процедуры будут выполняться одним хирургом, доктором Фраулин, с использованием лазера UltraPulse CO2 (Lumenis, Израиль). Доктор Фраулин прошла обучение работе с CO2-лазером UltraPulse и уже использовала его ранее в клинической практике. Все лазерные процедуры будут проводиться в детской больнице Альберты в главной операционной под общим наркозом.

Параметры лечения Пациенты будут проходить лазерное лечение с интервалом от 4 до 8 недель, всего 3 сеанса. Комбинация режимов лечения SCAAR FX и Deep FX с режимом лечения Active FX или без него будет использоваться в соответствии с индивидуальными характеристиками пациента и рубца. «SCAAR» означает синергетическая коагуляция и абляция для передовой шлифовки. Начальный проход лазера будет выполнен в режиме лечения SCAAR FX. В этом режиме лазерный луч проникает в кожу на глубину до 4 мм, воздействуя на более глубокие слои рубцов. Для SCAAR FX настройки включают энергию (70–150 мДж), плотность (1–5%) и частоту (150–250 Гц). Второй проход будет выполнен с использованием Deep FX для обработки более поверхностных слоев рубцов глубиной до 1 мм. Для Deep FX настройки включают энергию (12,5-22,5 мДж), плотность (5-15%) и частота (300-600Гц). Третий режим, Active FX, используется для поверхностной абляции, чтобы сгладить участки неправильной формы. Он будет использоваться только у пациентов с поверхностными неровностями контура и дисхромией и будет использоваться после двух других методов в виде одного прохода. Для Active FX настройки включают энергию (80-125 мДж), плотность (2-3%) и частоту (100-150 Гц).

После операции пациенты будут проинструктированы принимать ацетаминофен для снятия боли и обрабатывать области лазера местным вазелином. Им будут даны инструкции связаться с хирургом (Dr. Fraulin) при любых проблемах, таких как лихорадка, усиление боли, распространяющееся покраснение или постоянные открытые участки.

Сбор и анализ данных Будет собираться информация о каждом участнике исследования, включая демографические данные: возраст, пол и тип кожи по Фитцпатрику. Будут записаны данные об ожогах, в том числе: дата ожога, анатомическая локализация, тип ожога (ошпаривание, контактный, пламенный, вспышка, химический, трение, электрический), глубина ожога в месте лечения и контрольном месте, время до первоначального заживления и предыдущие обработка области, включая пересадку кожи.

Инструменты оценки, включая опросники POSAS и SCAR-Q, клинические фотографии и кутометр, будут использоваться в различные моменты времени для документирования изменений внешнего вида рубца и патологии в течение периода исследования. Данные POSAS и кутометра будут собираться перед первой обработкой, непосредственно перед второй обработкой и снова через 4-8 недель после последней обработки. Оценка SCAR-Q и клинические фотографии будут завершены только в начале и в конце периода исследования.

Общий балл POSAS будет нашим основным результатом исследования из-за его растущей распространенности в недавней литературе как более надежной и всеобъемлющей альтернативы преобладающей Ванкуверской шкале рубцов. Шкала рубцов POSAS будет использоваться для оценки изменений симптомов рубцов и патологии, о которых сообщают клинический наблюдатель и пациент. POSAS будет выполнен дважды для каждого участка рубца, чтобы независимо оценить как обрабатываемую, так и контрольную области. В качестве дополнительной меры будет использоваться недавно разработанный опросник SCAR-Q, чтобы обеспечить более подробную оценку исходов, о которых сообщают пациенты, и уникальную информацию о психосоциальном воздействии рубцов.14 Клинические фотографии рубцов будут сделаны перед первой лазерной обработкой и после последней лазерной обработки, чтобы документировать изменения внешнего вида рубцов. Эти фотографии будут рассмотрены тремя членами команды пластической хирургии, имеющими опыт лечения ожогов и рубцов. Им не сообщат об обработанных и контрольных участках рубца, и их попросят сравнить и оценить обработанные лазером и контрольные участки с использованием фотографий, сделанных в начале и в конце периода исследования. По этим фотографиям невозможно идентифицировать пациентов.

Чтобы дополнить приведенные выше данные объективными измерениями, исследователи будут использовать кутометр MPA 580 (Courage + Khazaka electronic GmbH, Германия) для оценки механических свойств кожи. Это устройство применяет световую аспирацию (450 мбар) к небольшому участку кожи и измеряет полученную деформацию с помощью датчика отраженного света. Точные параметры могут быть установлены пользователем; тем не менее, исследователи будут использовать согласованные настройки для общего цикла измерения продолжительностью 4 секунды с 3 повторениями, включая 2 секунды всасывания, за которыми следуют 2 секунды для выпуска. Кутометр будет применяться в 3 смежных областях для регистрации средних значений как для контрольных, так и для обработанных лазером участков рубца, а также для отдельного контроля без рубца (контралатерального или смежного), если он доступен. Места измерения будут отмечены на картах прозрачности, созданных для каждого рубца, чтобы обеспечить согласованность измерений. Неинвазивный характер кутометра и минимальное требуемое давление означают отсутствие боли или риска для пациента. Программное обеспечение Cutometer записывает 10 значений (R0-R9), отражающих различные аспекты механических свойств кожи. Исследователи будут записывать и сравнивать значения R0 (твердость), R1 и R2 (эластичность). Данные кутометра будут записаны с использованием программного обеспечения производителя (Cutometer Dual версии 2.2.2.1).

Статистический анализ:

Средние значения измерений кутометра, а также опросников POSAS и SCAR-Q будут сравниваться между обработанными лазером и контрольными участками рубца. Каждый из этих наборов данных будет проверен на нормальность с помощью теста Шапиро-Уилка. Непараметрические данные будут сравниваться с использованием знакового рангового критерия Уилкоксона, а параметрические данные будут сравниваться с использованием t-критерия Стьюдента. Межэкспертная надежность оценки клинических фотографий будет определяться с использованием внутриклассовой корреляции. Корреляция между оценками будет определяться с помощью корреляции Пирсона. Различия будут считаться статистически значимыми при p < 0,05.