ClotPro® と TEG® の比較による肝移植中の全身止血および局所止血の調査

ドナーデータ 肝臓ドナーデータは、ハンガリー国立輸血サービスの臓器調整局のドナーレポートに使用される「ドナークエリ」に従って調査されます。 (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) ドナーは、アラーム ID と Eurotransplant 番号 (ETnr) によって識別されます。 この調査とは別に、すべてのドナー レポートに対して「ドナー クエリ」が完了し、ドナーの適合性を評価するのに役立ちます。

レシピエントの術前データ 肝アラームの場合、年齢、身体指標、病歴、肝疾患の種類と重症度、随伴疾患、およびレシピエントの入院検査結果が記録されます。 この研究とは別に、これらのデータ/手順は、すべての肝移植候補者に対して記録/実行されます。

手術データ 手術の技術データに加えて、術中の体液バランス、輸血の必要性、支持療法（昇圧剤または強心療法、腎代替療法）、および再手術の回数と適応症に関するデータも記録されます。

術中サンプリング時間と調査

肝移植中、この研究とは無関係に、患者の血行動態、恒常性、および止血を監視するために、次の手順が実行されます。

• パルスインデックス輪郭心拍出量 (PiCCO) カテーテルによる大腿動脈カテーテル法 - PiCCO による血行動態モニタリング
• 橈骨動脈カテーテル法 - 動脈血ガスおよび動脈圧モニタリング
• 鎖骨下または内頸静脈カテーテル法 - 中心静脈圧 (CVP) および中心静脈血液ガスのモニタリング、薬物投与
• 外部頸静脈カテーテル法 - 止血試験のための採血 (TEG® および ClotPro® 従来の検査室試験 - 国際正規化比 (INR)、活性化部分トロンボプラスチン時間 (aPTT)、フィブリノゲン、アンチトロンビン (AT)、第 V 因子 (FV)、第 VII 因子) (FVII)、第 X 因子 (FX)、第 XIII 因子 (FXIII)
• 2 3本の大きな末梢静脈 - 輸液蘇生
• 永久尿道カテーテル - 毎時の尿量

研究中、止血（TEG®、ClotPro®）および血液ガスの分析のために、全身サンプルを表す外頸静脈カテーテルおよび局所サンプルを表す門脈から、部位および時間ごとに3.5 mlの血液をサンプリングします。 門脈吻合を行う前に、少量の血液が門脈から日常的にフラッシュされます。 この血液から局所採血を行う。

全身サンプリングは 5 回実行されます。

• 術前（S1）
• 肝切除中、無肝期の10分前（S2）
• 無肝期、門脈吻合を開始する前: (S3)
• 新肝相、門脈クランプ解除後 15 分: (S4)
• 新肝相、手術終了時: (S5)

門脈からの地域サンプリングは 1 回実行されます。

• 無肝期、門脈吻合を開始する前: (R)

止血および血液ガス分析と同時に、次の調査が行われます（麻酔プロトコルの一部として）。

• PiCCO による血行動態測定
• 橈骨動脈カテーテルからの動脈血ガス分析
• 鎖骨下静脈カテーテルからの中心静脈血液ガス分析
• PiCCOカテーテルによる大腿動脈の血液温度測定
• 毎時尿量 術後段階とフォローアップ 術後直後段階では、術後の血行動態、肺機能、腎機能、肝移植機能）とそれらの支持療法が分析されます。

臨床検査 (定量的および定性的な血球数、INR、aPTT、フィブリノゲン、AT、FV、FVII、FX、FXIII、C 反応性タンパク質 (CRP)、プロカルシトニン (PCT)、電解質、クレアチニン、尿素、ビリルビン、肝酵素、アルブミン、総タンパク質、免疫抑制剤レベル）は、手術終了時、術後12時間および24時間、術後2日目、3日目および7日目に行われます。 可能な限り、これらの検査は手術後 30 日目と 1 年後にも実施されます。

昇圧剤および強心療法が分析されます。 補助換気の持続時間および胸水の存在または術後肺炎の徴候が評価される。 尿量だけでなく、腎代替療法の必要性とそのモダリティも調査されます。 肝臓移植片の機能は、実験室パラメータおよび超音波検査による移植片灌流によって監視されます。 初期機能不全（IPF）および原発性非機能（PNF） 研究中、1年間の移植片および患者の生存率、動脈灌流障害に関連する小胆管合併症の発生、および基礎となる肝疾患の再発が記録されます。 生検が1年以内に行われた場合、病理組織学的結果も評価されます。

研究の方法論と組織 研究に関する患者への通知は、麻酔科医による肝臓警報中に行われます。 患者、同意した医師、主治医が署名した患者情報リーフレットとインフォームド コンセント フォームがそれぞれ 1 部ずつ患者に渡されます。 それらのそれぞれのコピーは患者の医療記録に保管され、元のコピーは研究文書の一部になります。

研究中、プロトコルに記載されているパラメーターの調査のためのテストは、患者の医師および患者のケアに関与する他の医療専門家によって実行されます。

凝固試験 研究中、TEG® および ClotPro® 機器によって粘弾性試験が行われます。

全身性TEG®およびClotPro®検査のための採血は、定期的にカテーテルを挿入した外頸静脈から実施され、局所検査のための血液はレシピエントの門脈から採取されます。 患者からインフォームド コンセントを得た後、3.5 mL の血液サンプルを、上記の手術段階での研究用に指定されたクエン酸チューブに採取します。 調査は、TEG® 5000 トロンボエラストグラフ (Haemonetics Corp.、スイス) および ClotPro® (enicor GmbH、ドイツ) 分析装置によって実施されます。 その後、計算された統計的検定によって結果が分析されます。 粘弾性試験と同時に、血液ガス分析も収集された血液サンプルから実行され、現在のpH、pCO2、および重炭酸塩とカルシウムのレベルが取得され、凝固におけるそれらの役割が研究で考慮されます。 さらに、中心体温も周術期に継続的に監視および記録されます。

この研究における TEG® および ClotPro® の測定中に、次のパラメータが比較されます。

TEG®の場合、以下のパラメーターが研究で考慮されます。R (反応時間): 凝固の液相、2 mm の血餅の形成までの時間。 K (動力学): 20 mm の血餅が形成されるまでの時間。 α: 2 mm から 20 mm の塊の間の角度。 MA (最大振幅): 血栓の最終的なサイズ。 Ly30: MA 後 30 分での溶解率。 肝移植中にクエン酸カオリン試験（CK-TEG）が完了します。

ClotPro® の場合、以下のパラメーターが研究で考慮されます。 CT (凝固時間): 凝固の液相を示します (TEG® の R に対応します)。 CFT (血餅形成時間): 凝固動態パラメーター、2 mm から 20 mm の血餅が形成されるまでの時間 (TEG® の K に対応)。 α: CT と CFT の間の線の角度 (傾き); A10 と A20 は、特定の時点での血栓のサイズ (振幅) を表します。 MCF (最大凝血硬さ): 凝血塊の最終的なサイズ (最大振幅) を表します (TEG® の MA に対応)。 30 での血餅溶解指数 (CLI30) は、凝固時間 LT (溶解時間) の 30 分後の最大血餅硬さと振幅との比率を表します。tPA 効果を特徴付けます。

肝移植中に、EX-テスト、IN-テスト、FIB-テスト、TPA-テスト、RVV-テスト、および ECA-テスト テストが完了します。

血液ガス分析 分析は現在、GEM® PremierTM 3500 装置によって行われています。 血液ガス分析装置は、次のパラメータを測定します: pH、pCO2、pO2、ナトリウム、カリウム、イオン化カルシウム、血糖、乳酸、重炭酸塩、塩基過剰、ヘモグロビン、ヘマトクリット。 血液ガス分析は、動脈および中心静脈のサンプルから実行されます。 門脈から血液サンプルが外科医によって採取されます。

実験室パラメータ 次のパラメータは、Sysmex CS 2000i、Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH、ハンガリー) および Dimension® RxL Max® Integrated Chemistry System (Siemens Healthcare GmbH、ハンガリー) によって実験室で測定されます。

• 定量的および定性的な血球数
• INR、aPTT、フィブリノーゲン、AT、FV、FVII、FX、FXIII、ナトリウム、カリウム、マグネシウム、リン酸、イオン化カルシウム
• クレアチニン、尿素
• CRP、PCT
• 総ビリルビンと直接ビリルビン
• アルブミン
• 肝酵素: アルカリホスファターゼ (ALP)、グルタミン酸 - オキサロ酢酸トランスアミナーゼ (GOT)、グルタミン酸 - ピルビン酸トランスアミナーゼ (GPT)、ガンマ - グルタミルトランスフェラーゼ (GGT)、乳酸脱水素酵素 (LDH)、コリンエステラーゼ
• 膵臓の酵素: アミラーゼ、リパーゼ 各臨床検査の時間は研究プロトコルによって決定されます。 この研究に関連する臨床検査は、現在の臨床診療と変わらないため、標準治療に追加の介入はありません。

血行動態パラメータ 血行動態モニタリングは、この研究とは別に、周術期に肝移植を受けるすべての患者に対して実施されます。 監視は PiCCO 装置によって行われます。 熱希釈測定中、心拍出量 (CO)、心臓指数 (CI)、胸腔内血液量指数 (ITBI)、血管外肺水分指数 (EVLWI)、1 回拍出量 (SV)、1 回拍出量変動 (SVV)、心機能指数 (CFI) )、最大左心室収縮 (dPmax)、および平均動脈圧 (MAP) が監視されます。

CVPは、カテーテルを挿入した鎖骨下静脈を介して監視されます。 各血行動態検査の時間は、研究プロトコルによって決定されます。 この研究に関連する血行力学的検査は、現在の臨床診療と変わらないため、標準治療に追加の介入はありません。

酸素供給と消費 酸素供給 (酸素供給指数; DO2I) と消費 (酸素消費指数; VO2I) を特徴付けるパラメーターは、動脈と中心静脈の血液ガス分析結果と血行動態パラメーターから計算されます。

統計的方法 統計的分析は、Social Sciences ソフトウェア (SPSS; SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) によって実行されます。

連続変数と離散変数は、それぞれ独立したサンプルの t 検定 (2 つのカテゴリ) と一元配置分散分析 (一方向 ANOVA; より多くのカテゴリ) によって分析されます。 2 つの連続変数は、Spearman の順位相関検定によって比較されます。 離散変数は、ピアソンのカイ二乗検定によって検定されます。 通常の変数は、Mann-Whitney U 検定または Kruskal-Wallis 検定によって比較されます。 多変量解析では、ロジスティック回帰モデルが生成されます。

有意水準は 5% に設定されます (p ≤ 0.05)。