Undersøgelse af systemisk og regional hæmostase under levertransplantation ved at sammenligne ClotPro® og TEG®

Donordata Leverdonordata undersøges efter "donorforespørgslen", der bruges til donorrapporter fra organkoordinationskontoret for den ungarske nationale blodtransfusionstjeneste. (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) Donoren identificeres ved alarm-ID og Eurotransplant-nummeret (ETnr). Uafhængigt af denne undersøgelse udfyldes "Donorforespørgslen" for alle donorrapporter og hjælper med at vurdere donorens egnethed.

Preoperative modtagerdata I tilfælde af en leveralarm registreres alder, kropsmålinger, sygehistorie, type og sværhedsgrad af leversygdom, samtidige sygdomme og indlæggelseslaboratorietestresultater for modtageren. Uafhængigt af denne undersøgelse registreres/udføres disse data/procedurer for alle levertransplantationskandidater.

Kirurgiske data Ud over operationens tekniske data registreres også data om intraoperativ væskebalance, transfusionsbehov, understøttende terapi (vasopressor- eller inotropisk terapi, nyreudskiftningsterapi) samt antal og indikation af eventuel reoperation.

Intraoperative prøveudtagningstider og undersøgelser

Under en levertransplantation, uafhængigt af denne undersøgelse, udføres følgende procedurer for at overvåge patientens hæmodynamik, homeostase og hæmostase:

• femoral arterie kateterisation ved pulsindeks kontur cardiac output (PiCCO) kateter - hæmodynamisk overvågning af PiCCO
• radial arterie kateterisation - overvågning af arteriel blodgas og arterielt tryk
• subclavia eller intern halsvenekateterisering - centralt venetryk (CVP) og central venøs blodgasovervågning, lægemiddeladministration
• ekstern halsvenekateterisering - blodprøvetagning til hæmostase-test (TEG® og ClotPro® konventionelle laboratorietests - internationalt normaliseret forhold (INR), aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT), fibrinogen, antitrombin (AT), faktor V (FV), faktor VII (FVII), faktor X (FX), faktor XIII (FXIII)
• 2 3 store perifere vener - væskegenoplivning
• permanent urinkateter - timelig urinproduktion

I løbet af undersøgelsen, til analyse af hæmostase (TEG®, ClotPro®) og blodgasser, udtages 3,5 ml blod pr. sted og tidspunkt fra det eksterne halsvenekateter, der repræsenterer den systemiske prøve, og fra portvenen, der repræsenterer den regionale prøve. Før man udfører portvenen anastomose, skylles en lille mængde blod rutinemæssigt fra portvenen. Regional blodprøvetagning udføres fra dette blod.

Systemisk prøvetagning udføres fem gange:

• før operationen (S1)
• under hepatektomien, 10 minutter før den anhepatiske fase (S2)
• i den anhepatiske fase, før startvene anastomose: (S3)
• i den neohepatiske fase, 15 minutter efter frigivelse af portvene-klemning: (S4)
• i den neohepatiske fase, i slutningen af ​​operationen: (S5)

Regional prøvetagning fra portalvenen udføres én gang:

• i den anhepatiske fase, før startvene anastomose: (R)

Samtidig med hæmostase- og blodgasanalyser vil følgende undersøgelser blive udført (som en del af anæstesiprotokollen):

• hæmodynamiske målinger ved PiCCO
• arteriel blodgasanalyse fra radial arteriekateter
• central venøs blodgasanalyse fra subclavia venekateter
• blodtemperaturmåling i lårbensarterien med PiCCO kateter
• time urinoutput Postoperativ fase og opfølgning I den umiddelbare postoperative fase vil postoperativ hæmodynamisk, lunge-, nyrefunktion, levertransplantatfunktion) og deres understøttende behandling blive analyseret.

Laboratorieundersøgelser (kvantitativ og kvalitativ blodtælling, INR, aPTT, fibrinogen, AT, FV, FVII, FX, FXIII, C-reaktivt protein (CRP), procalcitonin (PCT), elektrolytter, kreatinin, urinstof, bilirubin, leverenzymer, albumin, totalt protein, immunsuppressive lægemiddelniveauer) vil blive udført ved slutningen af ​​operationen, på postoperative timer 12 og 24, på postoperative dag 2, 3 og 7. Disse tests vil så vidt muligt også blive udført på dag 30 og et år efter operationen.

Vasopressor og inotrope terapier vil blive analyseret. Varigheden af ​​assisteret ventilation og tilstedeværelsen af ​​pleuravæske eller ethvert tegn på postoperativ lungebetændelse vil blive evalueret. Urinproduktion samt behov for nyreudskiftningsterapi og modaliteten heraf vil også blive undersøgt. Levertransplantatfunktionen vil blive monitoreret ved hjælp af laboratorieparametre og graftperfusion med sonografi. Indledende dårlig funktion (IPF) og primær ikke-funktion (PNF) I løbet af undersøgelsen vil et-års graft- og patientoverlevelsesrater, forekomsten af ​​små galdegange komplikationer forbundet med arterielle perfusionsforstyrrelser og tilbagefald af underliggende leversygdom blive registreret. Hvis der tages en biopsi inden for et år, vil histopatologiske resultater også blive vurderet.

Metode og tilrettelæggelse af undersøgelsen Oplysning af patienter om undersøgelsen vil ske under leveralarmer af en anæstesilæge. En kopi af hver patientinformationsfolder og formularen til informeret samtykke underskrevet af patienten, den samtykkende læge og den primære investigator vil blive givet til patienten. En kopi af hver af dem vil blive arkiveret i patientens journaler, og den originale vil være en del af forskningsdokumentationen.

Under undersøgelsen vil der blive udført test til undersøgelse af parametre beskrevet i protokollen af ​​patienternes læger og andre sundhedsprofessionelle involveret i patientbehandling.

Koagulationstest I løbet af undersøgelsen vil der blive udført viskoelastiske test med TEG® og ClotPro® instrumenter.

Blodprøver til systemiske TEG® og ClotPro® test vil blive udført fra den rutinemæssigt kateteriserede ydre halsvene, mens blod til regionale test vil blive taget fra modtagerens portvene. Efter at have indhentet informeret samtykke fra patienten, vil 3,5 mL blodprøver blive indsamlet i citratrør, der er udpeget til undersøgelsen ved operationsfaser beskrevet ovenfor. Undersøgelser vil blive udført af en TEG® 5000 tromboelastograf (Haemonetics Corp., Schweiz) og en ClotPro® (enicor GmbH, Tyskland) analysator. Resultater vil efterfølgende blive analyseret ved hjælp af beregnede statistiske test. Samtidig med viskoelastiske test vil der også blive udført blodgasanalyser fra de indsamlede blodprøver for at opnå aktuelle pH, pCO2 og bikarbonat- og calciumniveauer, og deres rolle i koagulationen vil blive overvejet i undersøgelsen. Endvidere vil den centrale kropstemperatur også løbende blive overvåget og registreret under den perioperative fase.

Under TEG® og ClotPro® målinger i denne undersøgelse vil følgende parametre blive sammenlignet:

for TEG® vil følgende parametre blive overvejet i undersøgelsen: R (reaktionstid): flydende koagulationsfase, tid til dannelse af 2 mm koagel; K (kinetik): tid til dannelse af 20 mm koagel; α: vinkel mellem 2 mm og 20 mm koagel; MA (maksimal amplitude): den ultimative størrelse af koagel; Ly30: procentvis lyseringshastighed 30 minutter efter MA. Under levertransplantationen vil citratkaolintest (CK-TEG) ​​blive gennemført.

for ClotPro® vil følgende parametre blive overvejet i undersøgelsen: CT (koagulationstid): angiver væskefasen af ​​koagulation (svarer til R i TEG®); CFT (koagulationstid): koagulationskinetikparameter, tid mellem dannelse af 2 mm og 20 mm koagel (svarer til K i TEG®); α: vinkel (hældning) af linjen mellem CT og CFT; A10 og A20 beskriver koagelstørrelse (amplitude) på bestemte tidspunkter; MCF (maksimal koagelfasthed): repræsenterer den ultimative størrelse (maksimal amplitude) af koaglet (svarer til MA i TEG®); koagellyseindeks ved 30 (CLI30) beskriver forholdet mellem den maksimale koagelfasthed og amplituden 30 minutter efter koagulationstid, LT (lysetid): karakteriserer tPA-effekten.

Under levertransplantationen vil EX-test, IN-test, FIB-test, TPA-test, RVV-test og ECA-test blive gennemført.

Blodgasanalyser Analyser udføres i øjeblikket af et GEM® PremierTM 3500-instrument. Blodgasanalysatoren måler følgende parametre: pH, pCO2, pO2, natrium, kalium, ioniseret calcium, blodsukker, laktat, bicarbonat, baseoverskud, hæmoglobin, hæmatokrit. Blodgasanalyser udføres fra de arterielle og centrale veneprøver. Fra portvenen udtages blodprøve af kirurgen.

Laboratorieparametre Følgende parametre vil blive målt i laboratoriet af Sysmex CS 2000i, Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH, Ungarn) og Dimension® RxL Max® Integrated Chemistry System (Siemens Healthcare GmbH, Ungarn)

• kvantitativ og kvalitativ blodtælling
• INR, aPTT, fibrinogen, AT, FV, FVII, FX, FXIII, natrium, kalium, magnesium, fosfat, ioniseret calcium
• kreatinin, urinstof
• CRP, PCT
• total og direkte bilirubin
• albumin
• leverenzymer: alkalisk phosphatase (ALP), glutamin-oxaloeddikesyretransaminase (GOT), glutamat-pyruvattransaminase (GPT), gamma-glutamyltransferase (GGT), lactatdehydrogenase (LDH), cholinesterase
• pancreasenzymer: amylase, lipase Tiden for hver laboratorietest bestemmes af undersøgelsesprotokollen. Laboratorietests forbundet med denne undersøgelse adskiller sig ikke fra den nuværende kliniske praksis og udgør således ingen yderligere indgreb i forhold til standardbehandlingen.

Hæmodynamiske parametre Hæmodynamisk monitorering udføres for alle patienter, der gennemgår levertransplantation i den perioperative periode, uafhængigt af denne undersøgelse. Overvågning udføres af et PiCCO-instrument. Under termofortyndingsmålinger, hjertevolumen (CO), hjerteindeks (CI), intrathorax blodvolumenindeks (ITBI), ekstravaskulært lungevandindeks (EVLWI), slagvolumen (SV), slagvolumenvariation (SVV), hjertefunktionsindeks (CFI) ), maksimal venstre ventrikulær kontraktilitet (dPmax) og middelarterietryk (MAP) vil blive overvåget.

CVP vil blive overvåget via den kateteriserede subclavia-vene. Tidspunktet for hver hæmodynamisk test bestemmes af undersøgelsesprotokollen. Hæmodynamiske tests i forbindelse med denne undersøgelse adskiller sig ikke fra den nuværende kliniske praksis og udgør således ingen yderligere indgreb i forhold til standardbehandlingen.

Ilttilførsel og forbrug Parametre, der karakteriserer ilttilførsel (ilttilførselsindeks; DO2I) og forbrug (iltforbrugsindeks; VO2I) beregnes ud fra resultater fra arteriel og central venøs blodgasanalyse og ud fra hæmodynamiske parametre.

Statistiske metoder Statistiske analyser vil blive udført af Social Sciences software (SPSS; SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).

Kontinuerlige og diskrete variabler vil blive analyseret ved henholdsvis uafhængige samples t-tests (to kategorier) og en-vejs variansanalyser (en-vejs ANOVA; flere kategorier). To kontinuerte variable vil blive sammenlignet med Spearmans rangkorrelationstest. Diskrete variable vil blive testet ved Pearsons Chi-kvadrat-test. Almindelige variabler vil blive sammenlignet med Mann-Whitney U-test eller Kruskal-Wallis-test. Til multivariate analyser vil der blive genereret logistiske regressionsmodeller.

Signifikansniveauet sættes til 5 % (p ≤ 0,05).