Vyšetření systémové a regionální hemostázy během transplantace jater porovnáním ClotPro® a TEG®

Údaje o dárcích Údaje o dárcích jater se vyšetřují na základě „Dotazu dárců“, který se používá pro hlášení dárců Úřadu pro koordinaci orgánů Maďarské národní transfuzní služby krve. (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) Dárce je identifikován ID alarmu a číslem Eurotransplant (ETnr). Nezávisle na této studii je „Dotaz dárců“ vyplněn pro všechny zprávy dárců a pomáhá posoudit vhodnost dárců.

Předoperační data příjemce V případě alarmu jater se zaznamenává věk, tělesné metriky, anamnéza, typ a závažnost jaterního onemocnění, doprovodná onemocnění a výsledky vstupních laboratorních testů příjemce. Nezávisle na této studii se tato data/postupy zaznamenávají/provádějí pro všechny kandidáty na transplantaci jater.

Chirurgické údaje Kromě technických údajů ordinace jsou evidovány také údaje o intraoperační bilanci tekutin, potřebě transfuze, podpůrné terapii (vazopresorická nebo inotropní terapie, renální substituční terapie) a počtu a indikaci případných reoperací.

Peroperační doby odběru vzorků a vyšetření

Během transplantace jater se nezávisle na této studii provádějí následující postupy pro monitorování pacientovy hemodynamiky, homeostázy a hemostázy:

• katetrizace femorální arterie katetrem pulzního indexu obrysový srdeční výdej (PiCCO) - hemodynamické monitorování pomocí PiCCO
• katetrizace radiální tepny - monitorování arteriálního krevního plynu a arteriálního tlaku
• katetrizace podklíčkové nebo vnitřní jugulární žíly - centrální žilní tlak (CVP) a monitorování centrálního žilního krevního plynu, podávání léků
• katetrizace zevní jugulární žíly - odběr krve pro testy hemostázy (TEG® a ClotPro® konvenční laboratorní testy - mezinárodní normalizovaný poměr (INR), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), fibrinogen, antitrombin (AT), faktor V (FV), faktor VII (FVII), faktor X (FX), faktor XIII (FXIII)
• 2 3 velké periferní žíly - tekutinová resuscitace
• permanentní močový katétr – hodinový výdej moči

Během studie bude pro analýzu hemostázy (TEG®, ClotPro®) a krevních plynů odebráno 3,5 ml krve na jedno místo a čas z externího katetru jugulární žíly představující systémový vzorek a z portální žíly představující regionální vzorek. Před provedením anastomózy portální žíly se z portální žíly běžně propláchne malé množství krve. Z této krve se provádí regionální odběr krve.

Systémový odběr vzorků se provádí pětkrát:

• před operací (S1)
• během hepatektomie, 10 minut před anhepatální fází (S2)
• v anhepatické fázi, před zahájením anastomózy portální žíly: (S3)
• v neohepatální fázi, 15 minut po uvolnění svorky portální žíly: (S4)
• v neohepatální fázi, na konci operace: (S5)

Regionální odběr z portální žíly se provádí jednou:

• v anhepatické fázi, před zahájením anastomózy portální žíly: (R)

Současně s hemostázou a rozbory krevních plynů budou provedena následující vyšetření (jako součást anesteziologického protokolu):

• hemodynamická měření PiCCO
• analýza arteriálních krevních plynů z radiálního arteriálního katétru
• centrální analýza žilních krevních plynů z podklíčkového žilního katetru
• měření teploty krve ve femorální tepně katetrem PiCCO
• hodinový výdej moči Pooperační fáze a sledování V bezprostřední pooperační fázi bude analyzována pooperační hemodynamická, plicní, renální funkce, jaterní štěp) a jejich podpůrná terapie.

Laboratorní vyšetření (kvantitativní a kvalitativní krevní obraz, INR, aPTT, fibrinogen, AT, FV, FVII, FX, FXIII, C reaktivní protein (CRP), prokalcitonin (PCT), elektrolyty, kreatinin, močovina, bilirubin, jaterní enzymy, albumin, celkové bílkoviny, hladiny imunosupresiv) se provede na konci operace, ve 12. a 24. pooperační hodině, ve 2., 3. a 7. pooperační den. Tyto testy budou pokud možno provedeny 30. den a také jeden rok po operaci.

Budou analyzovány vazopresorické a inotropní terapie. Bude hodnocena doba trvání asistované ventilace a přítomnost pleurální tekutiny nebo jakékoli známky pooperační pneumonie. Bude také zkoumán výdej moči, stejně jako potřeba renální substituční terapie a její modalita. Funkce jaterního štěpu bude sledována pomocí laboratorních parametrů a perfuze štěpu sonograficky. Počáteční špatná funkce (IPF) a primární nefunkce (PNF) Během studie bude zaznamenávána míra přežití štěpu a pacientů po dobu jednoho roku, výskyt komplikací malých žlučovodů spojených s poruchami arteriální perfuze a recidiva základního jaterního onemocnění. Pokud je biopsie odebrána do jednoho roku, vyhodnotí se i histopatologické výsledky.

Metodika a organizace studie Informování pacientů o studii bude probíhat během jaterních poplachů anesteziologem. Pacient obdrží po jedné kopii příbalového letáku a formuláře informovaného souhlasu podepsané pacientem, schvalujícím lékařem a hlavním zkoušejícím. Kopie každého z nich bude uložena ve zdravotnické dokumentaci pacienta a originál bude součástí výzkumné dokumentace.

Během studie budou lékaři pacientů a další zdravotničtí pracovníci podílející se na péči o pacienty provádět testy pro vyšetřování parametrů popsaných v protokolu.

Koagulační testy Během studie budou prováděny viskoelastické testy přístroji TEG® a ClotPro®.

Odběr krve pro systémové testy TEG® a ClotPro® bude proveden z rutinně katetrizované externí jugulární žíly, zatímco krev pro regionální testy bude odebrána z portální žíly příjemce. Po získání informovaného souhlasu od pacienta bude 3,5 ml vzorků krve odebráno do citrátových zkumavek určených pro studii ve výše popsaných chirurgických fázích. Vyšetření budou prováděna tromboelastografem TEG® 5000 (Haemonetics Corp., Švýcarsko) a analyzátorem ClotPro® (enicor GmbH, Německo). Výsledky budou následně analyzovány počítanými statistickými testy. Současně s viskoelastickými testy budou z odebraných krevních vzorků prováděny také analýzy krevních plynů za účelem zjištění aktuálního pH, pCO2 a hladin bikarbonátu a vápníku a pro studii bude zvážena jejich role v koagulaci. Dále bude během perioperační fáze nepřetržitě monitorována a zaznamenávána centrální tělesná teplota.

Během měření TEG® a ClotPro® v této studii budou porovnány následující parametry:

pro TEG® budou ve studii uvažovány následující parametry: R (reakční doba): tekutá fáze koagulace, doba do vytvoření 2 mm sraženiny; K (kinetika): čas do vytvoření 20 mm sraženiny; a: úhel mezi 2 mm a 20 mm sraženiny; MA (maximální amplituda): konečná velikost sraženiny; Ly30: procento rychlosti lýzy 30 minut po MA. Při transplantaci jater bude doplněn citrátový kaolinový test (CK-TEG).

pro ClotPro® budou ve studii zvažovány následující parametry: CT (doba srážení): označuje tekutou fázi koagulace (odpovídá R v TEG®); CFT (doba tvorby sraženiny): parametr koagulační kinetiky, doba mezi tvorbou sraženiny 2 mm a 20 mm (odpovídá K v TEG®); α: úhel (sklon) přímky mezi CT a CFT; A10 a A20 popisují velikost sraženiny (amplitudu) v určitých časových bodech; MCF (maximální pevnost sraženiny): představuje konečnou velikost (maximální amplitudu) sraženiny (odpovídá MA v TEG®); index lýzy sraženiny při 30 (CLI30) popisuje poměr mezi maximální pevností sraženiny a amplitudou 30 minut po době srážení, LT (doba lýzy): charakterizuje účinek tPA.

Během transplantace jater budou dokončeny EX-test, IN-test, FIB-test, TPA-test, RVV-test a ECA-test.

Analýzy krevních plynů Analýzy jsou v současné době prováděny přístrojem GEM® PremierTM 3500. Analyzátor krevních plynů měří následující parametry: pH, pCO2, pO2, sodík, draslík, ionizovaný vápník, krevní glukóza, laktát, bikarbonát, přebytek báze, hemoglobin, hematokrit. Analýzy krevních plynů se provádějí ze vzorků arteriálních a centrálních žil. Vzorek krve z portální žíly odebírá chirurg.

Laboratorní parametry Následující parametry budou měřeny v laboratoři pomocí Sysmex CS 2000i, Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH, Maďarsko) a Dimension® RxL Max® Integrated Chemistry System (Siemens Healthcare GmbH, Maďarsko).

• kvantitativní a kvalitativní krevní obraz
• INR, aPTT, fibrinogen, AT, FV, FVII, FX, FXIII, sodík, draslík, hořčík, fosfát, ionizovaný vápník
• kreatinin, močovina
• CRP, PCT
• celkový a přímý bilirubin
• albumin
• jaterní enzymy: alkalická fosfatáza (ALP), glutamát-oxalooctová transamináza (GOT), glutamát-pyruvát transamináza (GPT), gama-glutamyltransferáza (GGT), laktátdehydrogenáza (LDH), cholinesteráza
• pankreatické enzymy: amyláza, lipáza Čas každého laboratorního testu je stanoven protokolem studie. Laboratorní testy spojené s touto studií se neliší od současné klinické praxe, a proto nepředstavují žádné další intervence oproti standardní péči.

Hemodynamické parametry Monitorování hemodynamiky se provádí u všech pacientů podstupujících transplantaci jater v perioperačním období, nezávisle na této studii. Monitorování je prováděno přístrojem PiCCO. Během termodilučních měření srdeční výdej (CO), srdeční index (CI), index intratorakálního objemu krve (ITBI), extravaskulární index plicní vody (EVLWI), tepový objem (SV), variace tepového objemu (SVV), index srdeční funkce (CFI bude monitorována maximální kontraktilita levé komory (dPmax) a střední arteriální tlak (MAP).

CVP bude monitorován prostřednictvím katetrizované podklíčkové žíly. Čas každého hemodynamického testu je určen protokolem studie. Hemodynamické testy spojené s touto studií se neliší od současné klinické praxe, a proto nepředstavují žádné další intervence oproti standardní péči.

Dodávka a spotřeba kyslíku Parametry charakterizující dodávku kyslíku (index dodávky kyslíku; DO2I) a spotřebu (index spotřeby kyslíku; VO2I) se vypočítávají z výsledků analýzy krevních plynů v arteriální a centrální žilní krvi az hemodynamických parametrů.

Statistické metody Statistické analýzy budou provedeny softwarem Social Sciences (SPSS; SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).

Spojité a diskrétní proměnné budou analyzovány nezávislými výběrovými t testy (dvě kategorie) a jednocestnými analýzami rozptylu (jednosměrná ANOVA; více kategorií). Dvě spojité proměnné budou porovnány Spearmanovým hodnostním korelačním testem. Diskrétní proměnné budou testovány pomocí Pearsonova Chi kvadrát testu. Obyčejné proměnné budou porovnány Mann-Whitney U testem nebo Kruskal-Wallis testem. Pro vícerozměrné analýzy budou generovány logistické regresní modely.

Úroveň významnosti bude nastavena na 5 % (p ≤ 0,05).