Onderzoek naar systemische en regionale hemostase tijdens levertransplantatie door ClotPro® en TEG® te vergelijken

Donorgegevens Leverdonorgegevens worden onderzocht volgens de "Donor Query" die wordt gebruikt voor donorrapporten van het Orgaancoördinatiebureau van de Hongaarse Nationale Bloedtransfusiedienst. (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) De donor wordt geïdentificeerd aan de hand van het alarm-ID en het Eurotransplant-nummer (ETnr). Onafhankelijk van deze studie wordt de "Donor Query" ingevuld voor alle donormeldingen en helpt bij het beoordelen van de geschiktheid van de donor.

Preoperatieve gegevens van de ontvanger In het geval van een leveralarm worden leeftijd, lichaamsgegevens, medische geschiedenis, type en ernst van de leveraandoening, bijkomende ziekten en resultaten van opnamelaboratoriumtests van de ontvanger geregistreerd. Onafhankelijk van deze studie worden deze gegevens/procedures geregistreerd/uitgevoerd voor alle levertransplantatiekandidaten.

Chirurgische gegevens Naast technische gegevens van de ingreep worden ook gegevens over intraoperatieve vochtbalans, transfusiebehoefte, ondersteunende therapie (vasopressor of inotrope therapie, nierfunctievervangende therapie) en aantal en indicatie van eventuele heroperaties geregistreerd.

Intraoperatieve bemonsteringstijden en onderzoeken

Tijdens een levertransplantatie worden, onafhankelijk van deze studie, de volgende procedures uitgevoerd om de hemodynamiek, homeostase en hemostase van de patiënt te bewaken:

• femorale arteriekatheterisatie door pulsindex contour cardiale output (PiCCO) katheter - hemodynamische monitoring door PiCCO
• radiale arteriële katheterisatie - monitoring van arterieel bloedgas en arteriële druk
• subclavia of interne halsaderkatheterisatie - centrale veneuze druk (CVP) en centraal veneuze bloedgasmonitoring, medicijntoediening
• externe halsaderkatheterisatie - bloedafname voor hemostasetests (TEG® en ClotPro® conventionele laboratoriumtests - internationale genormaliseerde ratio (INR), geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT), fibrinogeen, antitrombine (AT), factor V (FV), factor VII (FVII), factor X (FX), factor XIII (FXIII)
• 2 3 grote perifere aders - vloeistofreanimatie
• permanente urinekatheter - urineproductie per uur

Tijdens het onderzoek zal voor de analyse van hemostase (TEG®, ClotPro®) en bloedgassen 3,5 ml bloed per plaats en tijd worden afgenomen uit de externe halsaderkatheter die het systemische monster vertegenwoordigt en uit de poortader die het regionale monster vertegenwoordigt. Voordat de poortaderanastomose wordt uitgevoerd, wordt routinematig een kleine hoeveelheid bloed uit de poortader gespoeld. Van dit bloed wordt regionaal bloed afgenomen.

Systemische bemonstering wordt vijf keer uitgevoerd:

• voor de operatie (S1)
• tijdens de hepatectomie, 10 minuten voor de anhepatische fase (S2)
• in de anhepatische fase, vóór aanvang van de poortaderanastomose: (S3)
• in de neohepatische fase, 15 minuten na het loslaten van de klemming van de poortader: (S4)
• in de neohepatische fase, aan het einde van de operatie: (S5)

Regionale bemonstering van de poortader wordt eenmaal uitgevoerd:

• in de anhepatische fase, vóór aanvang van de poortaderanastomose: (R)

Gelijktijdig met hemostase en bloedgasanalyses worden de volgende onderzoeken uitgevoerd (als onderdeel van het anesthesieprotocol):

• hemodynamische metingen door PiCCO
• arteriële bloedgasanalyse van radiale slagaderkatheter
• centraal veneuze bloedgasanalyse van subclavia-katheter
• bloedtemperatuurmeting in de dijslagader door middel van een PiCCO-katheter
• urineproductie per uur Postoperatieve fase en follow-up In de onmiddellijke postoperatieve fase zullen postoperatieve hemodynamische, pulmonale, nierfunctie, levertransplantaatfunctie) en hun ondersteunende therapie worden geanalyseerd.

Laboratoriumtesten (kwantitatief en kwalitatief bloedbeeld, INR, aPTT, fibrinogeen, AT, FV, FVII, FX, FXIII, C-reactief proteïne (CRP), procalcitonine (PCT), elektrolyten, creatinine, ureum, bilirubine, leverenzymen, albumine, totaal eiwit, niveaus van immunosuppressiva) worden uitgevoerd aan het einde van de operatie, op postoperatieve uren 12 en 24, op postoperatieve dagen 2, 3 en 7. Deze onderzoeken worden zoveel mogelijk op dag 30 en ook een jaar na de operatie uitgevoerd.

Vasopressor- en inotrope therapieën zullen worden geanalyseerd. De duur van geassisteerde beademing en de aanwezigheid van pleuravocht of enig teken van postoperatieve pneumonie zal worden geëvalueerd. Ook de urineproductie, de noodzaak van nierfunctievervangende therapie en de modaliteit daarvan zullen worden onderzocht. Levertransplantaatfunctie zal worden gecontroleerd door middel van laboratoriumparameters en transplantaatperfusie met echografie. Initiële slechte functie (IPF) en primaire non-functie (PNF) Tijdens de studie zullen de overlevingspercentages van transplantaat en patiënt na één jaar, het optreden van complicaties van de kleine galwegen geassocieerd met arteriële perfusiestoornissen en het opnieuw optreden van onderliggende leverziekte worden geregistreerd. Als er binnen een jaar een biopsie wordt genomen, worden ook de histopathologische resultaten geëvalueerd.

Methodologie en organisatie van de studie Patiënten informeren over de studie zal gebeuren tijdens leveralarmen door een anesthesioloog. Eén exemplaar van de patiëntenbijsluiter en het formulier voor geïnformeerde toestemming, ondertekend door de patiënt, de toestemminggevende arts en de hoofdonderzoeker, wordt aan de patiënt gegeven. Een kopie van elk van hen zal worden bewaard in het medisch dossier van de patiënt en het origineel zal deel uitmaken van de onderzoeksdocumentatie.

Tijdens het onderzoek zullen tests voor het onderzoeken van de in het protocol beschreven parameters worden uitgevoerd door de artsen van de patiënten en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij de patiëntenzorg.

Coagulatietesten Tijdens het onderzoek zullen visco-elastische tests worden uitgevoerd door TEG®- en ClotPro®-instrumenten.

Bloedafname voor systemische TEG®- en ClotPro®-testen wordt uitgevoerd uit de routinematig gekatheteriseerde externe halsader, terwijl bloed voor regionale tests wordt afgenomen uit de poortader van de ontvanger. Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming van de patiënt, wordt 3,5 ml bloedmonsters verzameld in citraatbuisjes die bestemd zijn voor het onderzoek tijdens de hierboven beschreven operatiefasen. Onderzoeken zullen worden uitgevoerd door een TEG® 5000 trombo-elastograaf (Haemonetics Corp., Zwitserland) en een ClotPro® (enicor GmbH, Duitsland) analysator. De resultaten zullen vervolgens worden geanalyseerd door middel van berekende statistische tests. Gelijktijdig met visco-elastische tests zullen ook bloedgasanalyses worden uitgevoerd van de verzamelde bloedmonsters om de huidige pH-, pCO2- en bicarbonaat- en calciumgehalten te verkrijgen en hun rol in coagulatie zal worden overwogen voor de studie. Bovendien zal de centrale lichaamstemperatuur ook tijdens de perioperatieve fase continu worden gecontroleerd en geregistreerd.

Tijdens TEG®- en ClotPro®-metingen in deze studie worden de volgende parameters vergeleken:

voor TEG® zullen de volgende parameters in de studie worden overwogen: R (reactietijd): vloeistoffase van coagulatie, tijd tot vorming van een stolsel van 2 mm; K (kinetiek): tijd tot vorming van stolsel van 20 mm; α: hoek tussen 2 mm en 20 mm stolsel; MA (maximale amplitude): uiteindelijke grootte van het stolsel; Ly30: lysispercentage 30 minuten na MA. Tijdens de levertransplantatie wordt de citraatkaolientest (CK-TEG) ​​uitgevoerd.

voor ClotPro® zullen de volgende parameters in de studie worden overwogen: CT (stollingstijd): geeft de vloeistoffase van coagulatie aan (komt overeen met R in TEG®); CFT (stolselvormingstijd): parameter coagulatiekinetiek, tijd tussen vorming van stolsel van 2 mm en 20 mm (komt overeen met K in TEG®); α: hoek (helling) van de lijn tussen CT en CFT; A10 en A20 beschrijven stollingsgrootte (amplitude) op bepaalde tijdstippen; MCF (maximale stevigheid van het stolsel): vertegenwoordigt de uiteindelijke grootte (maximale amplitude) van het stolsel (komt overeen met MA in TEG®); stolsellysisindex bij 30 (CLI30) beschrijft de verhouding tussen de maximale stolselstevigheid en de amplitude 30 minuten na stollingstijd, LT (lysistijd): karakteriseert het tPA-effect.

Tijdens de levertransplantatie worden EX-test, IN-test, FIB-test, TPA-test, RVV-test en ECA-test afgenomen.

Bloedgasanalyses Analyses worden momenteel uitgevoerd door een GEM® PremierTM 3500-instrument. De bloedgasanalysator meet de volgende parameters: pH, pCO2, pO2, natrium, kalium, geïoniseerd calcium, bloedglucose, lactaat, bicarbonaat, base-exces, hemoglobine, hematocriet. Bloedgasanalyses worden uitgevoerd van de arteriële en centrale adermonsters. Uit de poortader wordt bloed afgenomen door de chirurg.

Laboratoriumparameters De volgende parameters worden in het laboratorium gemeten door Sysmex CS 2000i, Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH, Hongarije) en Dimension® RxL Max® Integrated Chemistry System (Siemens Healthcare GmbH, Hongarije)

• kwantitatief en kwalitatief bloedbeeld
• INR, aPTT, fibrinogeen, AT, FV, FVII, FX, FXIII, natrium, kalium, magnesium, fosfaat, geïoniseerd calcium
• creatinine, ureum
• CRP, PCT
• totaal en direct bilirubine
• albumine
• leverenzymen: alkalische fosfatase (ALP), glutamine-oxaalazijnzuurtransaminase (GOT), glutamaat-pyruvaattransaminase (GPT), gamma-glutamyltransferase (GGT), lactaatdehydrogenase (LDH), cholinesterase
• pancreasenzymen: amylase, lipase De tijd van elke laboratoriumtest wordt bepaald door het onderzoeksprotocol. Laboratoriumtesten in verband met deze studie verschillen niet van de huidige klinische praktijk en vormen dus geen aanvullende interventies ten opzichte van de standaardzorg.

Hemodynamische parameters Hemodynamische monitoring wordt uitgevoerd voor alle patiënten die een levertransplantatie ondergaan in de perioperatieve periode, onafhankelijk van deze studie. Monitoring wordt gedaan door een PiCCO-instrument. Tijdens thermodilutiemetingen, cardiale output (CO), cardiale index (CI), intrathoracale bloedvolume-index (ITBI), extravasculaire longwaterindex (EVLWI), slagvolume (SV), slagvolumevariatie (SVV), cardiale functie-index (CFI ), maximale linkerventrikelcontractiliteit (dPmax) en gemiddelde arteriële druk (MAP) worden gecontroleerd.

CVP zal worden gecontroleerd via de gekatheteriseerde vena subclavia. De tijd van elke hemodynamische test wordt bepaald door het studieprotocol. Hemodynamische tests in verband met deze studie verschillen niet van de huidige klinische praktijk en vormen dus geen aanvullende interventies ten opzichte van de standaardzorg.

Zuurstofafgifte en -verbruik Parameters die de zuurstofafgifte (zuurstofafgifte-index; DO2I) en -verbruik (zuurstofverbruiksindex; VO2I) karakteriseren, worden berekend op basis van arteriële en centraal veneuze bloedgasanalyseresultaten en op basis van hemodynamische parameters.

Statistische methoden Statistische analyses zullen worden uitgevoerd door Social Sciences software (SPSS; SPSS Inc, Chicago, Illinois, VS).

Continue en discrete variabelen zullen worden geanalyseerd door respectievelijk onafhankelijke steekproeven t-testen (twee categorieën) en one-way variantieanalyses (one-way ANOVA; meer categorieën). Twee continue variabelen zullen worden vergeleken door de rangcorrelatietest van Spearman. Discrete variabelen worden getest met Pearson's Chi-kwadraattoets. Gewone variabelen worden vergeleken met de Mann-Whitney U-test of de Kruskal-Wallis-test. Voor multivariate analyses zullen logistische regressiemodellen worden gegenereerd.

Het significantieniveau wordt ingesteld op 5% (p ≤ 0,05).