Investigación de la hemostasia sistémica y regional durante el trasplante de hígado mediante la comparación de ClotPro® y TEG®

Datos de donantes Los datos de donantes de hígado se investigan siguiendo la "Consulta de donantes" utilizada para los informes de donantes de la Oficina de Coordinación de Órganos del Servicio Nacional de Transfusión de Sangre de Hungría. (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) El donante se identifica mediante el ID de alarma y el número de Eurotrasplante (ETnr). Independientemente de este estudio, la "Consulta de donantes" se completa para todos los informes de donantes y ayuda a evaluar la idoneidad de los donantes.

Datos preoperatorios del receptor En caso de alarma hepática, se registran la edad, las métricas corporales, la historia clínica, el tipo y la gravedad de la enfermedad hepática, las enfermedades concomitantes y los resultados de las pruebas de laboratorio de ingreso del receptor. Independientemente de este estudio, estos datos/procedimientos se registran/realizan para todos los candidatos a trasplante de hígado.

Datos quirúrgicos Además de los datos técnicos de la cirugía, también se registran los datos sobre el balance de líquidos intraoperatorio, la necesidad de transfusión, la terapia de soporte (terapia vasopresora o inotrópica, terapia de reemplazo renal) y el número e indicación de cualquier reintervención.

Tiempos de muestreo e investigaciones intraoperatorias

Durante un trasplante de hígado, independientemente de este estudio, se realizan los siguientes procedimientos para controlar la hemodinámica, la homeostasis y la hemostasia del paciente:

• cateterismo de la arteria femoral mediante catéter de gasto cardíaco de contorno de índice de pulso (PiCCO) - monitorización hemodinámica por PiCCO
• cateterismo de la arteria radial - monitorización de los gases en sangre arterial y de la presión arterial
• cateterismo de la vena yugular interna o subclavia - presión venosa central (PVC) y control de gases en sangre venosa central, administración de fármacos
• cateterismo de la vena yugular externa - extracción de sangre para pruebas de hemostasia (pruebas de laboratorio convencionales TEG® y ClotPro® - índice internacional normalizado (INR), tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), fibrinógeno, antitrombina (AT), factor V (FV), factor VII (FVII), factor X (FX), factor XIII (FXIII)
• 2 3 venas periféricas grandes - reanimación con líquidos
• catéter urinario permanente - producción de orina por hora

Durante el estudio, para el análisis de hemostasia (TEG®, ClotPro®) y gases sanguíneos, se tomarán muestras de 3,5 ml de sangre por sitio y tiempo del catéter de la vena yugular externa que representa la muestra sistémica y de la vena porta que representa la muestra regional. Antes de realizar la anastomosis de la vena porta, se extrae rutinariamente una pequeña cantidad de sangre de la vena porta. El muestreo de sangre regional se realiza a partir de esta sangre.

El muestreo sistémico se realiza cinco veces:

• antes de la cirugía (S1)
• durante la hepatectomía, 10 minutos antes de la fase anhepática (S2)
• en la fase anhepática, antes de iniciar la anastomosis de la vena porta: (S3)
• en la fase neohepática, 15 minutos después de liberar el pinzamiento de la vena porta: (S4)
• en fase neohepática, al final de la cirugía: (S5)

El muestreo regional de la vena porta se realiza una vez:

• en la fase anhepática, antes de iniciar la anastomosis de la vena porta: (R)

Simultáneamente con los análisis de hemostasia y gases en sangre, se realizarán las siguientes investigaciones (como parte del protocolo de anestesia):

• mediciones hemodinámicas por PiCCO
• análisis de gases en sangre arterial del catéter de la arteria radial
• análisis de gases en sangre venosa central del catéter de la vena subclavia
• medición de la temperatura de la sangre en la arteria femoral por catéter PiCCO
• diuresis horaria Fase postoperatoria y seguimiento En la fase postoperatoria inmediata se analizará la función hemodinámica, pulmonar, renal, función del injerto hepático postoperatorio y su tratamiento de soporte.

Exámenes de laboratorio (hemograma cuantitativo y cualitativo, INR, aPTT, fibrinógeno, AT, FV, FVII, FX, FXIII, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), electrolitos, creatinina, urea, bilirrubina, enzimas hepáticas, albúmina, proteínas totales, niveles de fármacos inmunosupresores) se realizará al final de la cirugía, en las horas 12 y 24 del postoperatorio, en los días 2, 3 y 7 del postoperatorio. En la medida de lo posible estas pruebas se realizarán el día 30 y también al año de la cirugía.

Se analizarán las terapias vasopresoras e inotrópicas. Se valorará la duración de la ventilación asistida y la presencia de líquido pleural o cualquier signo de neumonía postoperatoria. También se investigará la producción de orina, así como la necesidad de terapia de reemplazo renal y la modalidad de eso. La función del injerto hepático se controlará mediante parámetros de laboratorio y perfusión del injerto con ecografía. Mal funcionamiento inicial (IPF) y falta de funcionamiento primario (PNF) Durante el estudio, se registrarán las tasas de supervivencia del injerto y del paciente al año, la aparición de complicaciones de los conductos biliares pequeños asociadas con trastornos de la perfusión arterial y la recurrencia de la enfermedad hepática subyacente. Si se toma una biopsia dentro de un año, también se evaluarán los resultados histopatológicos.

Metodología y organización del estudio La información a los pacientes sobre el estudio se realizará durante alarmas hepáticas por parte de un anestesiólogo. Se entregará al paciente una copia del Folleto de información para el paciente y del Formulario de consentimiento informado firmado por el paciente, el médico que dio su consentimiento y el investigador principal. Una copia de cada uno de ellos se archivará en la historia clínica del paciente y el original formará parte de la documentación de la investigación.

Durante el estudio, los médicos de los pacientes y otros profesionales de la salud involucrados en la atención del paciente realizarán pruebas para la investigación de los parámetros descritos en el protocolo.

Pruebas de coagulación Durante el estudio, se realizarán pruebas viscoelásticas con instrumentos TEG® y ClotPro®.

El muestreo de sangre para las pruebas sistémicas TEG® y ClotPro® se realizará de la vena yugular externa cateterizada de forma rutinaria, mientras que la sangre para las pruebas regionales se tomará de la vena porta del receptor. Después de obtener el consentimiento informado del paciente, se recolectarán 3,5 mL de muestras de sangre en tubos de citrato designados para el estudio en las fases quirúrgicas descritas anteriormente. Las investigaciones se realizarán con un tromboelastógrafo TEG® 5000 (Haemonetics Corp., Suiza) y un analizador ClotPro® (enicor GmbH, Alemania). Los resultados se analizarán posteriormente mediante pruebas estadísticas computarizadas. Simultáneamente a las pruebas viscoelásticas, también se realizarán análisis de gases en sangre a partir de las muestras de sangre recolectadas para obtener los niveles actuales de pH, pCO2 y bicarbonato y calcio y se considerará para el estudio su papel en la coagulación. Además, la temperatura corporal central también será monitoreada y registrada continuamente durante la fase perioperatoria.

Durante las mediciones de TEG® y ClotPro® en este estudio, se compararán los siguientes parámetros:

para TEG®, se considerarán los siguientes parámetros en el estudio: R (tiempo de reacción): fase fluida de la coagulación, tiempo hasta la formación de un coágulo de 2 mm; K (cinética): tiempo hasta la formación de un coágulo de 20 mm; α: ángulo entre 2 mm y 20 mm de coágulo; MA (amplitud máxima): tamaño final del coágulo; Ly30: porcentaje de tasa de lisis a los 30 minutos después de MA. Durante el trasplante de hígado se completará la prueba de caolín citrado (CK-TEG).

para ClotPro®, los siguientes parámetros serán considerados en el estudio: CT (tiempo de coagulación): indica la fase fluida de la coagulación (corresponde a R en TEG®); CFT (tiempo de formación de coágulos): parámetro de cinética de coagulación, tiempo entre la formación de coágulos de 2 mm y 20 mm (corresponde a K en TEG®); α: ángulo (pendiente) de línea entre CT y CFT; A10 y A20 describen el tamaño del coágulo (amplitud) en ciertos momentos; MCF (firmeza máxima del coágulo): representa el tamaño final (amplitud máxima) del coágulo (corresponde a MA en TEG®); El índice de lisis del coágulo a 30 (CLI30) describe la relación entre la firmeza máxima del coágulo y la amplitud 30 minutos después del tiempo de coagulación, LT (tiempo de lisis): caracteriza el efecto del tPA.

Durante el trasplante de hígado, se completarán las pruebas EX-test, IN-test, FIB-test, TPA-test, RVV-test y ECA-test.

Análisis de gases en sangre Actualmente, los análisis se realizan con un instrumento GEM® PremierTM 3500. El analizador de gases en sangre mide los siguientes parámetros: pH, pCO2, pO2, sodio, potasio, calcio ionizado, glucosa en sangre, lactato, bicarbonato, exceso de bases, hemoglobina, hematocrito. Los análisis de gases en sangre se realizan a partir de muestras de venas arteriales y centrales. El cirujano recoge una muestra de sangre de la vena porta.

Parámetros de laboratorio Los siguientes parámetros serán medidos en el laboratorio por Sysmex CS 2000i, Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH, Hungría) y Dimension® RxL Max® Integrated Chemistry System (Siemens Healthcare GmbH, Hungría)

• hemograma cuantitativo y cualitativo
• INR, aPTT, fibrinógeno, AT, FV, FVII, FX, FXIII, sodio, potasio, magnesio, fosfato, calcio ionizado
• creatinina, urea
• PCR, PCT
• bilirrubina total y directa
• albúmina
• enzimas hepáticas: fosfatasa alcalina (ALP), transaminasa glutámico-oxaloacética (GOT), glutamato-piruvato transaminasa (GPT), gamma-glutamiltransferasa (GGT), lactato deshidrogenasa (LDH), colinesterasa
• enzimas pancreáticas: amilasa, lipasa El tiempo de cada prueba de laboratorio está determinado por el protocolo del estudio. Las pruebas de laboratorio asociadas a este estudio no difieren de la práctica clínica actual y, por lo tanto, no plantean intervenciones adicionales a la atención estándar.

Parámetros hemodinámicos Se realiza monitorización hemodinámica a todos los pacientes sometidos a trasplante hepático en el perioperatorio, independientemente de este estudio. El seguimiento se realiza mediante un instrumento PiCCO. Durante las mediciones de termodilución, gasto cardíaco (CO), índice cardíaco (IC), índice de volumen sanguíneo intratorácico (ITBI), índice de agua pulmonar extravascular (EVLWI), volumen sistólico (SV), variación del volumen sistólico (SVV), índice de función cardíaca (CFI) ), se controlará la contractilidad ventricular izquierda máxima (dPmax) y la presión arterial media (PAM).

La PVC se controlará a través de la vena subclavia cateterizada. El tiempo de cada prueba hemodinámica está determinado por el protocolo del estudio. Las pruebas hemodinámicas asociadas a este estudio no difieren de la práctica clínica actual y, por lo tanto, no plantean intervenciones adicionales a la atención estándar.

Suministro y consumo de oxígeno Los parámetros que caracterizan el suministro de oxígeno (índice de suministro de oxígeno; DO2I) y el consumo (índice de consumo de oxígeno; VO2I) se calculan a partir de los resultados del análisis de gases en sangre arterial y venosa central y de los parámetros hemodinámicos.

Métodos estadísticos Los análisis estadísticos serán realizados por el software de Ciencias Sociales (SPSS; SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE. UU.).

Las variables continuas y discretas se analizarán mediante pruebas t de muestras independientes (dos categorías) y análisis de varianza de una vía (ANOVA de una vía; más categorías), respectivamente. Se compararán dos variables continuas mediante la prueba de correlación de rangos de Spearman. Las variables discretas se probarán mediante la prueba Chi cuadrado de Pearson. Las variables ordinarias se compararán mediante la prueba U de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal-Wallis. Para los análisis multivariados, se generarán modelos de regresión logística.

El nivel de significación se establecerá en 5% (p ≤ 0,05).