Badanie ogólnoustrojowej i regionalnej hemostazy podczas przeszczepu wątroby poprzez porównanie ClotPro® i TEG®

Dane dawcy Dane dawcy wątroby są badane na podstawie „Zapytania o dawcę” stosowanego w raportach dawców Biura Koordynacji Organów Węgierskiej Narodowej Służby Transfuzji Krwi. (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) Dawca jest identyfikowany przez identyfikator alarmu i numer Eurotransplant (ETnr). Niezależnie od tego badania, „Zapytanie o dawcę” jest wypełniane dla wszystkich zgłoszeń dawców i pomaga w ocenie przydatności dawcy.

Przedoperacyjne dane biorcy W przypadku alarmu dotyczącego wątroby rejestruje się wiek, parametry ciała, historię medyczną, rodzaj i ciężkość choroby wątroby, choroby współistniejące oraz wyniki badań laboratoryjnych biorcy przy przyjęciu. Niezależnie od tego badania te dane/procedury są rejestrowane/wykonywane dla wszystkich kandydatów do przeszczepu wątroby.

Dane operacyjne Oprócz danych technicznych operacji rejestrowane są również dane dotyczące śródoperacyjnego bilansu płynów, konieczności transfuzji, leczenia wspomagającego (terapia wazopresyjna lub inotropowa, terapia nerkozastępcza) oraz liczby i wskazań do reoperacji.

Śródoperacyjne czasy pobierania próbek i badania

Podczas przeszczepu wątroby, niezależnie od tego badania, wykonywane są następujące procedury w celu monitorowania hemodynamiki, homeostazy i hemostazy pacjenta:

• cewnikowanie tętnicy udowej za pomocą cewnika rzutu serca (PiCCO) konturu tętna - monitorowanie hemodynamiczne za pomocą PiCCO
• cewnikowanie tętnicy promieniowej – gazometria krwi tętniczej i monitorowanie ciśnienia tętniczego
• cewnikowanie żyły podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej - ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP) i centralna gazometria żylna, podawanie leków
• cewnikowanie żyły szyjnej zewnętrznej - pobieranie krwi do badań hemostazy (konwencjonalne badania laboratoryjne TEG® i ClotPro® - międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR), czas częściowej tromboplastyny ​​​​po aktywacji (aPTT), fibrynogen, antytrombina (AT), czynnik V (FV), czynnik VII (FVII), czynnik X (FX), czynnik XIII (FXIII)
• 2 3 duże żyły obwodowe - resuscytacja płynowa
• stały cewnik moczowy - godzinne oddawanie moczu

Podczas badania, w celu analizy hemostazy (TEG®, ClotPro®) i gazometrii, zostanie pobrane 3,5 ml krwi na miejsce i czas z zewnętrznego cewnika do żyły szyjnej reprezentującego próbkę ogólnoustrojową oraz z żyły wrotnej reprezentującej próbkę regionalną. Przed wykonaniem zespolenia żyły wrotnej rutynowo wypłukuje się niewielką ilość krwi z żyły wrotnej. Z tej krwi pobiera się regionalne próbki krwi.

Pobieranie próbek systemowych przeprowadza się pięć razy:

• przed operacją (S1)
• podczas hepatektomii, 10 minut przed fazą beztlenową (S2)
• w fazie beztlenowej, przed przystąpieniem do zespolenia żyły wrotnej: (S3)
• w fazie neowątrobowej, 15 minut po zwolnieniu zacisku żyły wrotnej: (S4)
• w fazie neowątrobowej, pod koniec operacji: (S5)

Regionalne pobieranie próbek z żyły wrotnej wykonuje się raz:

• w fazie anhepatycznej, przed przystąpieniem do zespolenia żyły wrotnej: (R)

Równolegle z badaniem hemostazy i gazometrii wykonywane będą (w ramach protokołu znieczulenia):

• pomiary hemodynamiczne metodą PiCCO
• analiza gazometrii krwi tętniczej z cewnika w tętnicy promieniowej
• gazometria krwi żylnej centralnej z cewnika do żyły podobojczykowej
• pomiar temperatury krwi w tętnicy udowej cewnikiem PiCCO
• godzinne wydalanie moczu Faza pooperacyjna i obserwacja W bezpośredniej fazie pooperacyjnej analizowana będzie hemodynamika pooperacyjna, czynność płuc, nerek, przeszczepu wątroby) oraz ich leczenie wspomagające.

Badania laboratoryjne (morfologia ilościowa i jakościowa, INR, aPTT, fibrynogen, AT, FV, FVII, FX, FXIII, białko C-reaktywne (CRP), prokalcytonina (PCT), elektrolity, kreatynina, mocznik, bilirubina, enzymy wątrobowe, albumina, białka całkowitego, stężenia leków immunosupresyjnych) zostaną wykonane pod koniec operacji, w 12. i 24. godzinie pooperacyjnej, w 2., 3. i 7. dobie pooperacyjnej. W miarę możliwości badania te będą wykonywane również w 30. dobie i rok po operacji.

Analizie poddane zostaną terapie wazopresyjne i inotropowe. Oceniony zostanie czas trwania wspomaganej wentylacji oraz obecność płynu opłucnowego lub jakichkolwiek objawów pooperacyjnego zapalenia płuc. Zbadana zostanie również wydalanie moczu oraz potrzeba terapii nerkozastępczej i jej tryb. Czynność przeszczepu wątroby będzie monitorowana za pomocą parametrów laboratoryjnych i perfuzji przeszczepu za pomocą ultrasonografii. Początkowa słaba funkcja (IPF) i pierwotna niefunkcja (PNF) Podczas badania rejestrowane będą roczne wskaźniki przeżywalności przeszczepu i pacjentów, występowanie powikłań małych dróg żółciowych związanych z zaburzeniami perfuzji tętniczej oraz nawrót podstawowej choroby wątroby. Jeśli biopsja zostanie pobrana w ciągu jednego roku, ocenione zostaną również wyniki histopatologiczne.

Metodologia i organizacja badania Poinformowanie pacjentów o badaniu nastąpi podczas alarmów wątrobowych przez anestezjologa. Pacjent otrzyma po jednym egzemplarzu ulotki informacyjnej dla pacjenta i formularza świadomej zgody podpisanych przez pacjenta, lekarza wyrażającego zgodę i głównego badacza. Kopia każdego z nich zostanie umieszczona w dokumentacji medycznej pacjenta, a oryginał będzie częścią dokumentacji badawczej.

W trakcie badania lekarze pacjentów oraz inni pracownicy służby zdrowia zaangażowani w opiekę nad pacjentem będą przeprowadzać testy w celu zbadania parametrów opisanych w protokole.

Testy koagulacyjne Podczas badania zostaną wykonane testy wiskoelastyczne aparatami TEG® i ClotPro®.

Pobieranie krwi do ogólnoustrojowych testów TEG® i ClotPro® będzie pobierane z rutynowo cewnikowanej żyły szyjnej zewnętrznej, natomiast krew do badań regionalnych będzie pobierana z żyły wrotnej biorcy. Po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta, 3,5 ml próbek krwi zostanie pobrane do probówek cytrynianowych przeznaczonych do badania w fazach operacji opisanych powyżej. Badania będą prowadzone na tromboelastografie TEG® 5000 (Haemonetics Corp., Szwajcaria) i analizatorze ClotPro® (enicor GmbH, Niemcy). Wyniki zostaną następnie przeanalizowane za pomocą obliczonych testów statystycznych. Równolegle z testami lepkosprężystymi, z pobranych próbek krwi zostanie wykonana również gazometria w celu określenia aktualnego pH, pCO2, stężenia wodorowęglanów i wapnia oraz uwzględniona zostanie ich rola w procesie krzepnięcia. Ponadto centralna temperatura ciała będzie również stale monitorowana i rejestrowana w fazie okołooperacyjnej.

Podczas pomiarów TEG® i ClotPro® w tym badaniu porównywane będą następujące parametry:

dla TEG® w badaniu zostaną uwzględnione następujące parametry: R (czas reakcji): płynna faza krzepnięcia, czas do utworzenia skrzepu o średnicy 2 mm; K (kinetyka): czas do powstania 20 mm skrzepu; α: kąt między skrzepem 2 mm a 20 mm; MA (maksymalna amplituda): ostateczny rozmiar skrzepu; Ly30: procentowa szybkość lizy w 30 minut po MA. Podczas przeszczepu wątroby zostanie wykonany test na kaolin cytrynianowy (CK-TEG).

w przypadku ClotPro® w badaniu zostaną uwzględnione następujące parametry: CT (czas krzepnięcia): wskazuje płynną fazę krzepnięcia (odpowiada R w TEG®); CFT (czas tworzenia skrzepu): parametr kinetyki krzepnięcia, czas między utworzeniem 2 mm a 20 mm skrzepu (odpowiada K w TEG®); α: kąt (nachylenie) linii między CT i CFT; A10 i A20 opisują wielkość skrzepu (amplituda) w pewnych punktach czasowych; MCF (maksymalna jędrność skrzepu): reprezentuje ostateczny rozmiar (maksymalna amplituda) skrzepu (odpowiada MA w TEG®); wskaźnik lizy skrzepu przy 30 (CLI30) opisuje stosunek maksymalnej twardości skrzepu do amplitudy 30 minut po czasie krzepnięcia, LT (czas lizy): charakteryzuje efekt tPA.

Podczas przeszczepu wątroby zostaną zakończone testy EX-test, IN-test, FIB-test, TPA-test, RVV-test i ECA-test.

Gazometria krwi Analizy są obecnie wykonywane za pomocą aparatu GEM® PremierTM 3500. Gazometr mierzy następujące parametry: pH, pCO2, pO2, sód, potas, wapń zjonizowany, glukozę, mleczany, wodorowęglany, nadmiar zasad, hemoglobinę, hematokryt. Gazometrię krwi przeprowadza się z próbek krwi tętniczej i żyły centralnej. Z żyły wrotnej chirurg pobiera próbkę krwi.

Parametry laboratoryjne Następujące parametry będą mierzone w laboratorium przez Sysmex CS 2000i, Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH, Węgry) i Dimension® RxL Max® Integrated Chemistry System (Siemens Healthcare GmbH, Węgry)

• ilościowa i jakościowa morfologia krwi
• INR, aPTT, fibrynogen, AT, FV, FVII, FX, FXIII, sód, potas, magnez, fosforany, wapń zjonizowany
• kreatynina, mocznik
• CRP, PCT
• bilirubina całkowita i bezpośrednia
• albumina
• enzymy wątrobowe: fosfataza alkaliczna (ALP), transaminaza glutaminowo-szczawiooctowa (GOT), transaminaza glutaminianowo-pirogronianowa (GPT), gamma-glutamylotransferaza (GGT), dehydrogenaza mleczanowa (LDH), cholinoesteraza
• enzymy trzustkowe: amylaza, lipaza Czas każdego badania laboratoryjnego określa protokół badania. Badania laboratoryjne związane z tym badaniem nie odbiegają od dotychczasowej praktyki klinicznej i tym samym nie stanowią dodatkowej interwencji w stosunku do standardowej opieki.

Parametry hemodynamiczne Monitorowanie hemodynamiczne prowadzi się niezależnie od tego badania u wszystkich chorych poddawanych przeszczepieniu wątroby w okresie okołooperacyjnym. Monitorowanie odbywa się za pomocą instrumentu PiCCO. Podczas pomiarów termodylucji pojemność minutowa serca (CO), wskaźnik sercowy (CI), wskaźnik objętości krwi wewnątrz klatki piersiowej (ITBI), wskaźnik wody pozanaczyniowej płuc (EVLWI), objętość wyrzutowa (SV), zmienność objętości wyrzutowej (SVV), wskaźnik czynności serca (CFI) ), maksymalna kurczliwość lewej komory (dPmax) i średnie ciśnienie tętnicze (MAP) będą monitorowane.

CVP będzie monitorowane przez cewnikowaną żyłę podobojczykową. Czas każdego badania hemodynamicznego określa protokół badania. Badania hemodynamiczne związane z tym badaniem nie odbiegają od obecnej praktyki klinicznej, a tym samym nie stanowią dodatkowych interwencji w stosunku do standardowego postępowania.

Dostarczanie i zużycie tlenu Parametry charakteryzujące dostarczanie tlenu (wskaźnik dostarczania tlenu; DO2I) i zużycie (wskaźnik zużycia tlenu; VO2I) są obliczane na podstawie wyników gazometrii krwi tętniczej i żylnej oraz parametrów hemodynamicznych.

Metody statystyczne Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone za pomocą oprogramowania Social Sciences (SPSS; SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).

Zmienne ciągłe i dyskretne będą analizowane odpowiednio za pomocą testów t prób niezależnych (dwie kategorie) i jednoczynnikowej analizy wariancji (jednokierunkowa ANOVA; więcej kategorii). Dwie zmienne ciągłe zostaną porównane za pomocą testu korelacji rang Spearmana. Zmienne dyskretne zostaną przetestowane za pomocą testu chi-kwadrat Pearsona. Zmienne zwykłe porównamy testem U Manna-Whitneya lub testem Kruskala-Wallisa. W przypadku analiz wielowymiarowych zostaną wygenerowane modele regresji logistycznej.

Poziom istotności zostanie ustalony na 5% (p ≤ 0,05).