Investigação da Hemostasia Sistêmica e Regional Durante o Transplante Hepático Comparando ClotPro® e TEG®

Dados de doadores Os dados de doadores de fígado são investigados seguindo a "Consulta de doadores" usada para relatórios de doadores do Escritório de Coordenação de Órgãos do Serviço Nacional de Transfusão de Sangue da Hungria. (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) O doador é identificado pelo ID do alarme e pelo número Eurotransplant (ETnr). Independentemente deste estudo, a "Consulta do doador" é preenchida para todos os relatórios do doador e ajuda a avaliar a adequação do doador.

Dados pré-operatórios do receptor Em caso de alarme hepático, idade, métrica corporal, histórico médico, tipo e gravidade da doença hepática, doenças concomitantes e resultados de exames laboratoriais de admissão do receptor são registrados. Independentemente deste estudo, estes dados/procedimentos são registrados/realizados para todos os candidatos a transplante hepático.

Dados cirúrgicos Além dos dados técnicos da cirurgia, também são registrados dados sobre balanço hídrico intraoperatório, necessidade de transfusão, terapia de suporte (terapia vasopressora ou inotrópica, terapia renal substitutiva), número e indicação de qualquer reoperação.

Tempos de amostragem intraoperatória e investigações

Durante um transplante de fígado, independentemente deste estudo, os seguintes procedimentos são realizados para monitorar a hemodinâmica, homeostase e hemostasia do paciente:

• Cateterização da artéria femoral por cateter de contorno de débito cardíaco (PiCCO) - monitoramento hemodinâmico por PiCCO
• cateterismo da artéria radial - gasometria arterial e monitorização da pressão arterial
• Cateterização da veia subclávia ou jugular interna - pressão venosa central (PVC) e monitoração de gasometria venosa central, administração de medicamentos
• cateterismo da veia jugular externa - coleta de sangue para testes de hemostasia (TEG® e ClotPro® testes laboratoriais convencionais - razão normalizada internacional (INR), tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT), fibrinogênio, antitrombina (AT), fator V (FV), fator VII (FVII), fator X (FX), fator XIII (FXIII)
• 2 3 grandes veias periféricas - ressuscitação volêmica
• cateter urinário permanente - produção de urina de hora em hora

Durante o estudo, para a análise de hemostasia (TEG®, ClotPro®) e gases sanguíneos, 3,5 ml de sangue serão amostrados por local e tempo do cateter da veia jugular externa representando a amostra sistêmica e da veia porta representando a amostra regional. Antes de realizar a anastomose da veia porta, uma pequena quantidade de sangue é lavada rotineiramente da veia porta. A partir deste sangue é realizada uma amostragem regional de sangue.

A amostragem sistêmica é realizada cinco vezes:

• antes da cirurgia (S1)
• durante a hepatectomia, 10 minutos antes da fase anepática (S2)
• na fase anepática, antes de iniciar a anastomose da veia porta: (S3)
• na fase neo-hepática, 15 minutos após liberar o pinçamento da veia porta: (S4)
• na fase neo-hepática, no final da cirurgia: (S5)

A amostragem regional da veia porta é realizada uma vez:

• na fase anepática, antes de iniciar a anastomose da veia porta: (R)

Simultaneamente com a hemostase e análises de gases sanguíneos, as seguintes investigações serão realizadas (como parte do protocolo de anestesia):

• medidas hemodinâmicas por PiCCO
• gasometria arterial a partir de cateter de artéria radial
• gasometria venosa central a partir do cateter da veia subclávia
• medição da temperatura sanguínea na artéria femoral pelo cateter PiCCO
• débito urinário horário Fase pós-operatória e acompanhamento Na fase pós-operatória imediata, serão analisadas a hemodinâmica pós-operatória, função pulmonar, função renal, função do enxerto hepático) e sua terapia de suporte.

Exames laboratoriais (hemograma quantitativo e qualitativo, INR, aPTT, fibrinogênio, AT, FV, FVII, FX, FXIII, proteína C reativa (PCR), procalcitonina (PCT), eletrólitos, creatinina, uréia, bilirrubina, enzimas hepáticas, albumina, proteína total, níveis de drogas imunossupressoras) serão realizadas no final da cirurgia, nas 12ª e 24ª horas de pós-operatório, no 2º, 3º e 7º dias de pós-operatório. Na medida do possível, esses testes serão realizados no dia 30 e também um ano após a cirurgia.

Terapias vasopressoras e inotrópicas serão analisadas. A duração da ventilação assistida e a presença de líquido pleural ou qualquer sinal de pneumonia pós-operatória serão avaliados. O débito urinário, bem como a necessidade de terapia renal substitutiva e a modalidade desta também serão investigados. A função do enxerto hepático será monitorada por meio de parâmetros laboratoriais e perfusão do enxerto com ultrassonografia. Mau funcionamento inicial (IPF) e não funcionamento primário (PNF) Durante o estudo, serão registradas as taxas de sobrevida do enxerto e do paciente em um ano, a ocorrência de complicações do pequeno ducto biliar associadas a distúrbios da perfusão arterial e a recorrência de doença hepática subjacente. Se uma biópsia for feita dentro de um ano, os resultados histopatológicos também serão avaliados.

Metodologia e organização do estudo A informação dos pacientes sobre o estudo ocorrerá durante os alarmes do fígado por um anestesiologista. Uma cópia de cada um do Folheto Informativo do Paciente e do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelo paciente, pelo médico responsável e pelo investigador principal será entregue ao paciente. Uma cópia de cada uma delas ficará arquivada no prontuário do paciente e a original fará parte da documentação da pesquisa.

Durante o estudo, testes para a investigação dos parâmetros descritos no protocolo serão realizados pelos médicos dos pacientes e demais profissionais de saúde envolvidos no atendimento ao paciente.

Testes de coagulação Durante o estudo, testes viscoelásticos serão realizados pelos instrumentos TEG® e ClotPro®.

A amostragem de sangue para testes sistêmicos TEG® e ClotPro® será realizada a partir da veia jugular externa rotineiramente cateterizada, enquanto o sangue para testes regionais será coletado da veia porta do receptor. Após obter o consentimento informado do paciente, 3,5 mL de amostras de sangue serão coletadas em tubos de citrato designados para o estudo nas fases da cirurgia descritas acima. As investigações serão conduzidas por um tromboelastógrafo TEG® 5000 (Haemonetics Corp., Suíça) e um analisador ClotPro® (enicor GmbH, Alemanha). Os resultados serão posteriormente analisados ​​por testes estatísticos computadorizados. Simultaneamente aos testes viscoelásticos, também serão realizadas análises de gases sanguíneos das amostras de sangue coletadas para obter pH atual, pCO2 e níveis de bicarbonato e cálcio e seu papel na coagulação será considerado para o estudo. Além disso, a temperatura central do corpo também será continuamente monitorada e registrada durante a fase perioperatória.

Durante as medições TEG® e ClotPro® neste estudo, os seguintes parâmetros serão comparados:

para o TEG®, serão considerados no estudo os seguintes parâmetros: R (tempo de reação): fase fluida da coagulação, tempo para formação de coágulo de 2 mm; K (cinética): tempo para formação de coágulo de 20 mm; α: ângulo entre 2 mm e 20 mm de coágulo; MA (amplitude máxima): tamanho final do coágulo; Ly30: taxa percentual de lise 30 minutos após MA. Durante o transplante hepático será realizado o teste de Caulim Citratado (CK-TEG).

para ClotPro®, serão considerados no estudo os seguintes parâmetros: CT (tempo de coagulação): indica a fase fluida da coagulação (corresponde ao R em TEG®); CFT (tempo de formação do coágulo): parâmetro da cinética da coagulação, tempo entre a formação de um coágulo de 2 mm e 20 mm (corresponde a K em TEG®); α: ângulo (inclinação) da linha entre CT e CFT; A10 e A20 descrevem o tamanho do coágulo (amplitude) em determinados pontos no tempo; MCF (máxima firmeza do coágulo): representa o tamanho final (amplitude máxima) do coágulo (corresponde a MA em TEG®); índice de lise do coágulo a 30 (CLI30) descreve a razão entre a firmeza máxima do coágulo e a amplitude 30 minutos após o tempo de coagulação, LT (tempo de lise): caracteriza o efeito tPA.

Durante o transplante de fígado, os testes EX-test, IN-test, FIB-test, TPA-test, RVV-test e ECA-test serão concluídos.

Análises de gases sanguíneos As análises são feitas atualmente por um instrumento GEM® PremierTM 3500. O gasômetro mede os seguintes parâmetros: pH, pCO2, pO2, sódio, potássio, cálcio ionizado, glicemia, lactato, bicarbonato, excesso de base, hemoglobina, hematócrito. As análises de gases sanguíneos são realizadas a partir das amostras de veias arteriais e centrais. Da veia porta, uma amostra de sangue é coletada pelo cirurgião.

Parâmetros laboratoriais Os seguintes parâmetros serão medidos no laboratório por Sysmex CS 2000i, Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH, Hungria) e Dimension® RxL Max® Integrated Chemistry System (Siemens Healthcare GmbH, Hungria)

• hemograma quantitativo e qualitativo
• INR, aPTT, fibrinogênio, AT, FV, FVII, FX, FXIII, sódio, potássio, magnésio, fosfato, cálcio ionizado
• creatinina, ureia
• PCR, PCT
• bilirrubina total e direta
• albumina
• enzimas hepáticas: fosfatase alcalina (ALP), transaminase glutâmico-oxaloacética (GOT), transaminase glutamato-piruvato (GPT), gama-glutamiltransferase (GGT), lactato desidrogenase (LDH), colinesterase
• enzimas pancreáticas: amilase, lipase O tempo de cada exame laboratorial é determinado pelo protocolo do estudo. Os exames laboratoriais associados a este estudo não diferem da prática clínica atual e, portanto, não representam intervenções adicionais sobre o tratamento padrão.

Parâmetros hemodinâmicos A monitorização hemodinâmica é realizada para todos os pacientes submetidos a transplante hepático no período perioperatório, independentemente deste estudo. O monitoramento é feito por um instrumento PiCCO. Durante as medições de termodiluição, débito cardíaco (CO), índice cardíaco (IC), índice de volume sanguíneo intratorácico (ITBI), índice de água pulmonar extravascular (EVLWI), volume sistólico (SV), variação do volume sistólico (SVV), índice de função cardíaca (CFI ), a contratilidade máxima do ventrículo esquerdo (dPmax) e a pressão arterial média (PAM) serão monitoradas.

A PVC será monitorada através da veia subclávia cateterizada. O tempo de cada teste hemodinâmico é determinado pelo protocolo do estudo. Os testes hemodinâmicos associados a este estudo não diferem da prática clínica atual e, portanto, não representam intervenções adicionais sobre o tratamento padrão.

Fornecimento e consumo de oxigênio Os parâmetros que caracterizam o fornecimento de oxigênio (índice de fornecimento de oxigênio; DO2I) e o consumo (índice de consumo de oxigênio; VO2I) são calculados a partir dos resultados da gasometria arterial e venosa central e dos parâmetros hemodinâmicos.

Métodos estatísticos As análises estatísticas serão realizadas pelo software Social Sciences (SPSS; SPSS Inc, Chicago, Illinois, EUA).

Variáveis ​​contínuas e discretas serão analisadas por testes t de amostras independentes (duas categorias) e análises de variância de uma via (ANOVA de uma via; mais categorias), respectivamente. Duas variáveis ​​contínuas serão comparadas pelo teste de correlação de postos de Spearman. Variáveis ​​discretas serão testadas pelo teste qui-quadrado de Pearson. Variáveis ​​ordinárias serão comparadas pelo teste U de Mann-Whitney ou teste de Kruskal-Wallis. Para análises multivariadas serão gerados modelos de regressão logística.

O nível de significância será estabelecido em 5% (p ≤ 0,05).