Undersøkelse av systemisk og regional hemostase under levertransplantasjon ved å sammenligne ClotPro® og TEG®

Donordata Leverdonordata blir undersøkt etter "Donor Query" som brukes for donorrapporter fra organkoordineringskontoret til den ungarske nasjonale blodoverføringstjenesten. (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) Giveren identifiseres med alarm-ID og Eurotransplant-nummer (ETnr). Uavhengig av denne studien er "Donor Query" fullført for alle giverrapporter og bidrar til å vurdere donorens egnethet.

Preoperative data fra mottaker Ved en leveralarm registreres alder, kroppsmålinger, sykehistorie, type og alvorlighetsgrad av leversykdom, samtidige sykdommer og resultatene av mottakerens laboratorieprøver. Uavhengig av denne studien blir disse dataene/prosedyrene registrert/utført for alle levertransplantasjonskandidater.

Kirurgiske data I tillegg til tekniske data for operasjonen, registreres også data om intraoperativ væskebalanse, transfusjonsbehov, støttende terapi (vasopressor- eller inotropisk terapi, nyreerstatningsterapi), og antall og indikasjon på eventuell reoperasjon.

Intraoperative prøvetakingstider og undersøkelser

Under en levertransplantasjon, uavhengig av denne studien, utføres følgende prosedyrer for å overvåke pasientens hemodynamikk, homeostase og hemostase:

• femoral arterie kateterisering ved pulsindeks kontur hjerteutgang (PiCCO) kateter - hemodynamisk overvåking av PiCCO
• radial arteriekateterisering - overvåking av arteriell blodgass og arterielt trykk
• subclavian eller intern halsvenekateterisering - sentralt venetrykk (CVP) og sentral venøs blodgassovervåking, medikamentadministrasjon
• ekstern halsvenekateterisering - blodprøvetaking for hemostasetester (TEG® og ClotPro® konvensjonelle laboratorietester - internasjonalt normalisert forhold (INR), aktivert partiell tromboplastintid (aPTT), fibrinogen, antitrombin (AT), faktor V (FV), faktor VII (FVII), faktor X (FX), faktor XIII (FXIII)
• 2 3 store perifere vener - væskegjenoppliving
• permanent urinkateter - urinmengde per time

I løpet av studien, for analyse av hemostase (TEG®, ClotPro®) og blodgasser, vil 3,5 ml blod tas per sted og tid fra det eksterne halsvenekateteret som representerer den systemiske prøven og fra portvenen som representerer den regionale prøven. Før du utfører portalvenen anastomose, skylles en liten mengde blod rutinemessig fra portalvenen. Regional blodprøvetaking utføres fra dette blodet.

Systemisk prøvetaking utføres fem ganger:

• før operasjonen (S1)
• under hepatektomien, 10 minutter før den anhepatiske fasen (S2)
• i den anhepatiske fasen, før startvene anastomose starter: (S3)
• i neohepatisk fase, 15 minutter etter frigjøring av portveneklemming: (S4)
• i neohepatisk fase, ved slutten av operasjonen: (S5)

Regional prøvetaking fra portalvenen utføres én gang:

• i den anhepatiske fasen, før startvene anastomose starter: (R)

Samtidig med hemostase- og blodgassanalyser vil følgende undersøkelser bli utført (som en del av anestesiprotokollen):

• hemodynamiske målinger ved PiCCO
• arteriell blodgassanalyse fra radial arteriekateter
• sentral venøs blodgassanalyse fra subklavian venekateter
• blodtemperaturmåling i lårarterien med PiCCO-kateter
• timelig urinutgang Postoperativ fase og oppfølging I den umiddelbare postoperative fasen vil postoperativ hemodynamisk, lunge-, nyrefunksjon, levergraftfunksjon) og deres støttende behandling analyseres.

Laboratorietester (kvantitativ og kvalitativ blodtelling, INR, aPTT, fibrinogen, AT, FV, FVII, FX, FXIII, C-reaktivt protein (CRP), prokalsitonin (PCT), elektrolytter, kreatinin, urea, bilirubin, leverenzymer, albumin, totalt protein, immunsuppressive medikamentnivåer) vil bli utført ved slutten av operasjonen, på postoperative timer 12 og 24, på postoperative dag 2, 3 og 7. Så langt det er mulig vil disse testene bli utført på dag 30 og ett år etter operasjonen også.

Vasopressor- og inotrope terapier vil bli analysert. Varigheten av assistert ventilasjon og tilstedeværelsen av pleuravæske eller tegn på postoperativ lungebetennelse vil bli evaluert. Urinproduksjon samt behov for nyreerstatningsterapi og modaliteten for dette vil også bli undersøkt. Levertransplantatfunksjonen vil bli overvåket ved hjelp av laboratorieparametere og graftperfusjon med sonografi. Initial dårlig funksjon (IPF) og primær ikke-funksjon (PNF) I løpet av studien vil ett års graft- og pasientoverlevelse, forekomsten av små galleveiskomplikasjoner assosiert med arterielle perfusjonsforstyrrelser og tilbakefall av underliggende leversykdom bli registrert. Dersom en biopsi tas innen ett år, vil også histopatologiske resultater bli evaluert.

Metodikk og organisering av studien Informering av pasienter om studien vil skje under leveralarmer av anestesilege. En kopi av pasientinformasjonsheftet og skjemaet for informert samtykke signert av pasienten, den samtykkende legen og hovedetterforskeren vil bli gitt til pasienten. En kopi av hver av dem vil bli arkivert i pasientjournalen, og den originale vil være en del av forskningsdokumentasjonen.

I løpet av studien vil tester for undersøkelse av parametere beskrevet i protokollen bli utført av pasientenes leger og annet helsepersonell involvert i pasientbehandling.

Koagulasjonstester Under studien vil det bli utført viskoelastiske tester med TEG® og ClotPro® instrumenter.

Blodprøvetaking for systemiske TEG® og ClotPro® tester vil bli utført fra den rutinemessig kateteriserte ytre halsvenen, mens blod for regionale tester vil bli tatt fra portalvenen til mottakeren. Etter å ha innhentet informert samtykke fra pasienten, vil 3,5 ml blodprøver samles inn i sitratrør som er utpekt for studien ved operasjonsfaser beskrevet ovenfor. Undersøkelser vil bli utført av en TEG® 5000 tromboelastograf (Haemonetics Corp., Sveits) og en ClotPro® (enicor GmbH, Tyskland) analysator. Resultatene vil deretter bli analysert ved hjelp av beregnede statistiske tester. Samtidig med viskoelastiske tester vil det også bli utført blodgassanalyser fra de innsamlede blodprøvene for å oppnå gjeldende pH, pCO2, og bikarbonat- og kalsiumnivåer og deres rolle i koagulering vil bli vurdert for studien. Videre vil også sentral kroppstemperatur bli kontinuerlig overvåket og registrert i den perioperative fasen.

Under TEG®- og ClotPro®-målinger i denne studien vil følgende parametere sammenlignes:

for TEG® vil følgende parametere bli vurdert i studien: R (reaksjonstid): væskefase av koagulasjon, tid til dannelse av 2 mm koagel; K (kinetikk): tid til dannelse av 20 mm koagel; α: vinkel mellom 2 mm og 20 mm koagel; MA (maksimal amplitude): endelig størrelse på koagel; Ly30: prosentvis lyseringshastighet 30 minutter etter MA. Under levertransplantasjonen vil sitratkaolintesten (CK-TEG) ​​bli fullført.

for ClotPro® vil følgende parametere vurderes i studien: CT (koaguleringstid): indikerer væskefasen av koagulasjon (tilsvarer R i TEG®); CFT (koageldannelsestid): koagulasjonskinetikkparameter, tid mellom dannelse av 2 mm og 20 mm koagel (tilsvarer K i TEG®); α: vinkel (helling) av linjen mellom CT og CFT; A10 og A20 beskriver koagelstørrelse (amplitude) på bestemte tidspunkter; MCF (maksimal koagelfasthet): representerer den ultimate størrelsen (maksimal amplitude) av koagelen (tilsvarer MA i TEG®); koagellyseindeks ved 30 (CLI30) beskriver forholdet mellom maksimal koagelfasthet og amplituden 30 minutter etter koagulasjonstiden, LT (lysetid): karakteriserer tPA-effekten.

Under levertransplantasjonen vil EX-test, IN-test, FIB-test, TPA-test, RVV-test og ECA-test gjennomføres.

Blodgassanalyser Analyser utføres for tiden med et GEM® PremierTM 3500-instrument. Blodgassanalysatoren måler følgende parametere: pH, pCO2, pO2, natrium, kalium, ionisert kalsium, blodsukker, laktat, bikarbonat, baseoverskudd, hemoglobin, hematokrit. Blodgassanalyser utføres fra arterielle og sentrale veneprøver. Fra portvenen tas blodprøve av kirurgen.

Laboratorieparametere Følgende parametere vil bli målt på laboratoriet av Sysmex CS 2000i, Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH, Ungarn) og Dimension® RxL Max® Integrated Chemistry System (Siemens Healthcare GmbH, Ungarn)

• kvantitativ og kvalitativ blodtelling
• INR, aPTT, fibrinogen, AT, FV, FVII, FX, FXIII, natrium, kalium, magnesium, fosfat, ionisert kalsium
• kreatinin, urea
• CRP, PCT
• totalt og direkte bilirubin
• albumin
• leverenzymer: alkalisk fosfatase (ALP), glutamin-oksaloeddiksyretransaminase (GOT), glutamat-pyruvattransaminase (GPT), gamma-glutamyltransferase (GGT), laktatdehydrogenase (LDH), kolinesterase
• pankreasenzymer: amylase, lipase Tiden for hver laboratorietest bestemmes av studieprotokollen. Laboratorietester assosiert med denne studien skiller seg ikke fra gjeldende klinisk praksis og utgjør derfor ingen ekstra intervensjoner i forhold til standardbehandlingen.

Hemodynamiske parametere Hemodynamisk overvåking utføres for alle pasienter som gjennomgår levertransplantasjon i den perioperative perioden, uavhengig av denne studien. Overvåking gjøres av et PiCCO-instrument. Under termofortynningsmålinger, hjertevolum (CO), hjerteindeks (CI), intratorakal blodvolumindeks (ITBI), ekstravaskulær lungevannindeks (EVLWI), slagvolum (SV), slagvolumvariasjon (SVV), hjertefunksjonsindeks (CFI) ), maksimal venstre ventrikkelkontraktilitet (dPmax) og gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) vil bli overvåket.

CVP vil bli overvåket via den kateteriserte subclaviavenen. Tidspunktet for hver hemodynamisk test bestemmes av studieprotokollen. Hemodynamiske tester assosiert med denne studien skiller seg ikke fra gjeldende klinisk praksis og utgjør derfor ingen ekstra intervensjoner i forhold til standardbehandlingen.

Oksygentilførsel og -forbruk Parametre som karakteriserer oksygentilførsel (oksygentilførselsindeks; DO2I) og forbruk (oksygenforbruksindeks; VO2I) er beregnet fra arterielle og sentrale venøse blodgassanalyseresultater og fra hemodynamiske parametere.

Statistiske metoder Statistiske analyser vil bli utført av samfunnsvitenskapelig programvare (SPSS; SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).

Kontinuerlige og diskrete variabler vil bli analysert av henholdsvis uavhengige samples t tester (to kategorier) og enveis variansanalyser (enveis ANOVA; flere kategorier). To kontinuerlige variabler vil bli sammenlignet med Spearmans rangkorrelasjonstest. Diskrete variabler vil bli testet med Pearsons Chi-kvadrattest. Vanlige variabler vil bli sammenlignet med Mann-Whitney U-test eller Kruskal-Wallis-test. For multivariate analyser vil logistiske regresjonsmodeller bli generert.

Signifikansnivået settes til 5 % (p ≤ 0,05).