Indagine sull'emostasi sistemica e regionale durante il trapianto di fegato confrontando ClotPro® e TEG®

Dati del donatore I dati del donatore di fegato vengono esaminati in seguito alla "Domanda sui donatori" utilizzata per i rapporti sui donatori dell'Ufficio di coordinamento degli organi del Servizio nazionale ungherese per le trasfusioni di sangue. (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) Il donatore è identificato dall'ID allarme e dal numero Eurotransplant (ETnr). Indipendentemente da questo studio, la "Domanda del donatore" viene completata per tutti i rapporti sui donatori e aiuta a valutare l'idoneità del donatore.

Dati preoperatori del ricevente In caso di allarme epatico, vengono registrati l'età, le metriche corporee, l'anamnesi, il tipo e la gravità della malattia epatica, le malattie concomitanti ei risultati dei test di laboratorio del ricevente. Indipendentemente da questo studio, questi dati/procedure vengono registrati/eseguiti per tutti i candidati al trapianto di fegato.

Dati chirurgici Oltre ai dati tecnici dell'intervento, vengono registrati anche i dati sul bilancio idrico intraoperatorio, la necessità di trasfusioni, la terapia di supporto (terapia vasopressoria o inotropa, terapia sostitutiva renale), il numero e l'indicazione di eventuali reinterventi.

Tempi di campionamento intraoperatorio e indagini

Durante un trapianto di fegato, indipendentemente da questo studio, vengono eseguite le seguenti procedure per monitorare l'emodinamica, l'omeostasi e l'emostasi del paziente:

• cateterizzazione dell'arteria femorale mediante catetere Pulse Index Contour Gittata cardiaca (PiCCO) - monitoraggio emodinamico mediante PiCCO
• cateterizzazione dell'arteria radiale - emogasanalisi arteriosa e monitoraggio della pressione arteriosa
• cateterizzazione della vena succlavia o giugulare interna - monitoraggio della pressione venosa centrale (CVP) e dell'emogasanalisi venosa centrale, somministrazione di farmaci
• cateterizzazione della vena giugulare esterna - prelievo di sangue per i test di emostasi (test di laboratorio convenzionali TEG® e ClotPro® - rapporto internazionale normalizzato (INR), tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), fibrinogeno, antitrombina (AT), fattore V (FV), fattore VII (FVII), fattore X (FX), fattore XIII (FXIII)
• 2 3 grandi vene periferiche - rianimazione fluida
• catetere urinario permanente - produzione oraria di urina

Durante lo studio, per l'analisi dell'emostasi (TEG®, ClotPro®) e dei gas ematici, verranno prelevati 3,5 ml di sangue per sito e tempo dal catetere della vena giugulare esterna che rappresenta il campione sistemico e dalla vena porta che rappresenta il campione regionale. Prima di eseguire l'anastomosi della vena porta, una piccola quantità di sangue viene regolarmente lavata dalla vena porta. Il prelievo di sangue regionale viene eseguito da questo sangue.

Il campionamento sistemico viene eseguito cinque volte:

• prima dell'intervento (S1)
• durante l'epatectomia, 10 minuti prima della fase anepatica (S2)
• nella fase anepatica, prima di iniziare l'anastomosi della vena porta: (S3)
• nella fase neoepatica, 15 minuti dopo aver rilasciato il clampaggio della vena porta: (S4)
• nella fase neoepatica, al termine dell'intervento: (S5)

Il campionamento regionale dalla vena porta viene eseguito una volta:

• nella fase anepatica, prima di iniziare l'anastomosi della vena porta: (R)

Contemporaneamente all'emostasi e all'emogasanalisi, verranno eseguite le seguenti indagini (come parte del protocollo di anestesia):

• misurazioni emodinamiche mediante PiCCO
• emogasanalisi arteriosa da catetere dell'arteria radiale
• emogasanalisi venosa centrale da catetere in vena succlavia
• misurazione della temperatura del sangue nell'arteria femorale mediante catetere PiCCO
• diuresi oraria Fase postoperatoria e follow-up Nell'immediata fase postoperatoria verranno analizzate la funzionalità emodinamica postoperatoria, polmonare, renale, del trapianto epatico) e la loro terapia di supporto.

Test di laboratorio (emocromo quantitativo e qualitativo, INR, aPTT, fibrinogeno, AT, FV, FVII, FX, FXIII, proteina C reattiva (CRP), procalcitonina (PCT), elettroliti, creatinina, urea, bilirubina, enzimi epatici, albumina, proteine ​​totali, livelli di farmaci immunosoppressori) saranno eseguiti alla fine dell'intervento, alle ore 12 e 24 postoperatorie, nei giorni postoperatori 2, 3 e 7. Per quanto possibile, questi test verranno eseguiti anche il giorno 30 e un anno dopo l'intervento.

Verranno analizzate le terapie vasopressorie e inotrope. Verrà valutata la durata della ventilazione assistita e la presenza di liquido pleurico o qualsiasi segno di polmonite postoperatoria. Saranno studiate anche la diuresi, la necessità di terapia renale sostitutiva e le relative modalità. La funzione dell'innesto epatico sarà monitorata mediante parametri di laboratorio e perfusione dell'innesto con ecografia. Scarsa funzionalità iniziale (IPF) e non funzione primaria (PNF) Durante lo studio, verranno registrati i tassi di sopravvivenza del trapianto e del paziente a un anno, l'insorgenza di complicanze del piccolo dotto biliare associate a disturbi della perfusione arteriosa e la recidiva della malattia epatica sottostante. Se una biopsia viene eseguita entro un anno, verranno valutati anche i risultati istopatologici.

Metodologia e organizzazione dello studio L'informazione dei pazienti sullo studio avverrà durante gli allarmi epatici da parte di un anestesista. Al paziente verrà consegnata una copia dell'opuscolo informativo per il paziente e del modulo di consenso informato firmati dal paziente, dal medico consenziente e dal ricercatore principale. Una copia di ciascuno di essi sarà archiviata nella cartella clinica del paziente e quella originale farà parte della documentazione di ricerca.

Durante lo studio, i medici dei pazienti e altri operatori sanitari coinvolti nella cura del paziente eseguiranno test per l'indagine dei parametri descritti nel protocollo.

Test di coagulazione Durante lo studio verranno eseguiti test viscoelastici con strumenti TEG® e ClotPro®.

Il prelievo di sangue per i test sistemici TEG® e ClotPro® verrà eseguito dalla vena giugulare esterna cateterizzata di routine mentre il sangue per i test regionali verrà prelevato dalla vena porta del ricevente. Dopo aver ottenuto il consenso informato dal paziente, 3,5 ml di campioni di sangue saranno raccolti in provette di citrato designate per lo studio nelle fasi chirurgiche sopra descritte. Le indagini saranno condotte da un tromboelastografo TEG® 5000 (Haemonetics Corp., Svizzera) e da un analizzatore ClotPro® (enicor GmbH, Germania). I risultati saranno successivamente analizzati mediante test statistici computerizzati. Contemporaneamente ai test viscoelastici, verranno eseguite anche analisi dei gas ematici dai campioni di sangue raccolti per ottenere i livelli attuali di pH, pCO2 e bicarbonato e calcio e il loro ruolo nella coagulazione sarà preso in considerazione per lo studio. Inoltre, durante la fase perioperatoria, verrà monitorata e registrata continuamente anche la temperatura corporea centrale.

Durante le misurazioni TEG® e ClotPro® in questo studio, verranno confrontati i seguenti parametri:

per TEG®, nello studio saranno considerati i seguenti parametri: R (tempo di reazione): fase fluida della coagulazione, tempo di formazione del coagulo di 2 mm; K (cinetica): tempo alla formazione di un coagulo di 20 mm; α: angolo compreso tra 2 mm e 20 mm coagulo; MA (massima ampiezza): dimensione finale del coagulo; Ly30: tasso percentuale di lisi a 30 minuti dopo MA. Durante il trapianto di fegato verrà completato il test del caolino citrato (CK-TEG).

per ClotPro®, nello studio saranno considerati i seguenti parametri: CT (tempo di coagulazione): indica la fase fluida della coagulazione (corrisponde a R in TEG®); CFT (tempo di formazione del coagulo): parametro della cinetica della coagulazione, tempo tra la formazione di un coagulo di 2 mm e 20 mm (corrisponde a K in TEG®); α: angolo (pendenza) della linea tra CT e CFT; A10 e A20 descrivono la dimensione del coagulo (ampiezza) in determinati momenti; MCF (massima compattezza del coagulo): rappresenta la dimensione finale (massima ampiezza) del coagulo (corrisponde a MA in TEG®); l'indice di lisi del coagulo a 30 (CLI30) descrive il rapporto tra la massima compattezza del coagulo e l'ampiezza 30 minuti dopo il tempo di coagulazione, LT (tempo di lisi): caratterizza l'effetto tPA.

Durante il trapianto di fegato verranno completati i test EX, IN, FIB, TPA, RVV e ECA.

Analisi dei gas ematici Le analisi sono attualmente eseguite da uno strumento GEM® PremierTM 3500. L'emogasanalizzatore misura i seguenti parametri: pH, pCO2, pO2, sodio, potassio, calcio ionizzato, glicemia, lattato, bicarbonato, eccesso di basi, emoglobina, ematocrito. Le analisi dei gas ematici vengono eseguite dai campioni arteriosi e venosi centrali. Dalla vena porta, il campione di sangue viene prelevato dal chirurgo.

Parametri di laboratorio I seguenti parametri saranno misurati in laboratorio da Sysmex CS 2000i, Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH, Ungheria) e Dimension® RxL Max® Integrated Chemistry System (Siemens Healthcare GmbH, Ungheria)

• emocromo quantitativo e qualitativo
• INR, aPTT, fibrinogeno, AT, FV, FVII, FX, FXIII, sodio, potassio, magnesio, fosfato, calcio ionizzato
• creatinina, urea
• PCR, PCT
• bilirubina totale e diretta
• albumina
• enzimi epatici: fosfatasi alcalina (ALP), transaminasi glutammico-ossalacetica (GOT), glutammato-piruvato transaminasi (GPT), gamma-glutamiltransferasi (GGT), lattato deidrogenasi (LDH), colinesterasi
• enzimi pancreatici: amilasi, lipasi Il tempo di ciascun test di laboratorio è determinato dal protocollo dello studio. I test di laboratorio associati a questo studio non differiscono dall'attuale pratica clinica e, pertanto, non pongono ulteriori interventi rispetto alle cure standard.

Parametri emodinamici Il monitoraggio emodinamico viene eseguito per tutti i pazienti sottoposti a trapianto di fegato nel periodo perioperatorio, indipendentemente da questo studio. Il monitoraggio è effettuato da uno strumento PiCCO. Durante le misurazioni della termodiluizione, gittata cardiaca (CO), indice cardiaco (CI), indice del volume ematico intratoracico (ITBI), indice di acqua polmonare extravascolare (EVLWI), volume sistolico (SV), variazione del volume sistolico (SVV), indice di funzione cardiaca (CFI ), la massima contrattilità ventricolare sinistra (dPmax) e la pressione arteriosa media (MAP) saranno monitorate.

La CVP sarà monitorata attraverso la vena succlavia cateterizzata. Il tempo di ciascun test emodinamico è determinato dal protocollo dello studio. I test emodinamici associati a questo studio non differiscono dall'attuale pratica clinica e, pertanto, non pongono ulteriori interventi rispetto alle cure standard.

Erogazione e consumo di ossigeno I parametri che caratterizzano l'erogazione di ossigeno (indice di apporto di ossigeno; DO2I) e il consumo (indice di consumo di ossigeno; VO2I) sono calcolati dai risultati dell'emogasanalisi arteriosa e venosa centrale e dai parametri emodinamici.

Metodi statistici Le analisi statistiche saranno eseguite mediante software per le scienze sociali (SPSS; SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).

Le variabili continue e discrete saranno analizzate mediante test t per campioni indipendenti (due categorie) e analisi della varianza unidirezionale (ANOVA unidirezionale; più categorie), rispettivamente. Due variabili continue saranno confrontate mediante il test di correlazione per ranghi di Spearman. Le variabili discrete saranno verificate mediante il test del Chi quadrato di Pearson. Le variabili ordinarie saranno confrontate con il test U di Mann-Whitney o con il test di Kruskal-Wallis. Per analisi multivariate, verranno generati modelli di regressione logistica.

Il livello di significatività sarà impostato al 5% (p ≤ 0,05).