Szisztémás és regionális hemosztázis vizsgálata májtranszplantáció során a ClotPro® és a TEG® összehasonlításával

Donor adatok A májdonor adatok vizsgálata az Országos Vérellátó Szolgálat Szervkoordinációs Iroda donorjelentéseihez használt „Donor lekérdezés” alapján történik. (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) A donor azonosítása a riasztási azonosító és az Eurotransplant szám (ETnr) alapján történik. Ettől a tanulmánytól függetlenül a "Donor Query" minden donorjelentéshez kitöltve van, és segít a donor alkalmasságának felmérésében.

A recipiens preoperatív adatai Májriasztás esetén rögzítésre kerülnek a recipiens életkora, testmutatói, kórelőzménye, májbetegsége típusa és súlyossága, kísérő betegségei, felvételi laboratóriumi vizsgálati eredményei. Ettől a vizsgálattól függetlenül ezeket az adatokat/eljárásokat minden májátültetésre jelöltnél rögzítik/végezték.

Műtéti adatok A műtét technikai adatai mellett rögzítésre kerülnek az intraoperatív folyadékháztartás, a transzfúziós szükséglet, a szupportív terápia (vazopresszor vagy inotróp terápia, vesepótló kezelés), valamint az esetleges reoperációk száma és indikációja is.

Intraoperatív mintavételi idők és vizsgálatok

A májtranszplantáció során ettől a vizsgálattól függetlenül a következő eljárásokat hajtják végre a páciens hemodinamikájának, homeosztázisának és hemosztázisának monitorozására:

• femoralis artéria katéterezés pulzusindex kontúr szívteljesítmény (PiCCO) katéterrel - hemodinamikai monitorozás PiCCO segítségével
• radiális artéria katéterezés - artériás vérgáz és artériás nyomás monitorozása
• szubklavia vagy belső jugularis véna katéterezés - centrális vénás nyomás (CVP) és centrális vénás vérgáz monitorozás, gyógyszeradagolás
• külső jugularis véna katéterezés - vérvétel hemosztázis vizsgálatokhoz (TEG® és ​​ClotPro® hagyományos laboratóriumi vizsgálatok - nemzetközi normalizált arány (INR), aktivált parciális tromboplasztin idő (aPTT), fibrinogén, antitrombin (AT), V faktor (FV), VII faktor (FVII), X faktor (FX), XIII faktor (FXIII)
• 2 3 nagy perifériás véna - folyadék újraélesztés
• állandó húgyúti katéter - óránkénti vizeletürítés

A vizsgálat során a vérzéscsillapítás (TEG®, ClotPro®) és a vérgázok analíziséhez helyenként és időnként 3,5 ml vért veszünk a szisztémás mintát reprezentáló külső jugularis véna katéterből és a regionális mintát reprezentáló portális vénából. A portális véna anasztomózis elvégzése előtt rutinszerűen kis mennyiségű vért öblítenek ki a portális vénából. Ebből a vérből regionális vérmintát vesznek.

A szisztémás mintavétel ötször történik:

• műtét előtt (S1)
• hepatektómia alatt, 10 perccel az anhepatikus fázis előtt (S2)
• anhepatikus fázisban, a portális véna anasztomózis megkezdése előtt: (S3)
• neohepatikus fázisban, 15 perccel a portális véna szorítás elengedése után: (S4)
• neohepatikus fázisban, a műtét végén: (S5)

Regionális mintavétel a portális vénából egyszer történik:

• anhepatikus fázisban, a portális véna anasztomózis megkezdése előtt: (R)

A vérzéscsillapítás és a vérgáz analízissel egyidejűleg (az altatási protokoll részeként) az alábbi vizsgálatokra kerül sor:

• hemodinamikai mérések a PiCCO-val
• artériás vérgáz elemzése radiális artéria katéterből
• centrális vénás vérgáz elemzése szubklavia véna katéterből
• vérhőmérséklet mérés a femoralis artériában PiCCO katéterrel
• óránkénti vizeletmennyiség Posztoperatív szakasz és követés A közvetlen posztoperatív szakaszban a posztoperatív hemodinamikai, pulmonalis, vesefunkció, májtranszplantációs funkció) és ezek támogató terápiája kerül elemzésre.

Laboratóriumi vizsgálatok (kvantitatív és kvalitatív vérkép, INR, aPTT, fibrinogén, AT, FV, FVII, FX, FXIII, C-reaktív fehérje (CRP), prokalcitonin (PCT), elektrolitok, kreatinin, karbamid, bilirubin, májenzimek, albumin, összfehérje, immunszuppresszív gyógyszerszint) a műtét végén, a posztoperatív 12. és 24. órában, a 2., 3. és 7. posztoperatív napon. Ezeket a vizsgálatokat lehetőség szerint a műtétet követő 30. napon és egy évvel a műtét után is elvégezzük.

A vazopresszor és az inotróp terápiákat elemezni fogják. Értékelni kell az asszisztált lélegeztetés időtartamát és a pleurális folyadék jelenlétét vagy a posztoperatív tüdőgyulladás bármely jelét. A vizeletürítést, valamint a vesepótló kezelés szükségességét és annak módját is vizsgálják. A májtranszplantáció működését laboratóriumi paraméterek és ultrahangos graft-perfúzió segítségével fogják ellenőrizni. Kezdeti rossz funkció (IPF) és primer nonfunction (PNF) A vizsgálat során rögzítésre kerülnek az egyéves graft és a betegek túlélési arányai, az artériás perfúziós zavarokhoz kapcsolódó kis epeúti szövődmények előfordulása, valamint a mögöttes májbetegség kiújulása. Ha egy éven belül biopsziát vesznek, a hisztopatológiai eredményeket is értékelik.

A vizsgálat módszertana és szervezése A betegek tájékoztatása a vizsgálatról az aneszteziológus által végzett májriasztások során történik. A betegtájékoztató és a beleegyező nyilatkozat egy-egy példányát a beteg, a beleegyező orvos és a vizsgálatvezető egy-egy példánya kapja meg. Mindegyikük másolata bekerül a beteg egészségügyi dokumentációjába, az eredeti pedig a kutatási dokumentáció részét képezi.

A vizsgálat során a protokollban leírt paraméterek vizsgálatára szolgáló vizsgálatokat a betegek orvosai és a betegellátásban részt vevő egyéb egészségügyi szakemberek végzik.

Alvadási tesztek A vizsgálat során viszkoelasztikus teszteket végeznek TEG® és ​​ClotPro® műszerekkel.

A szisztémás TEG® és ​​ClotPro® vizsgálatokhoz a rutinszerűen katéterezett külső jugularis vénából vesznek vért, míg a regionális vizsgálatokhoz a recipiens portális vénájából vesznek vért. A páciens beleegyezését követően 3,5 ml vérmintát veszünk a fent leírt műtéti fázisokban a vizsgálathoz kijelölt citrátcsövekbe. A vizsgálatokat egy TEG® 5000 thromboelastográf (Haemonetics Corp., Svájc) és egy ClotPro® (enicor GmbH, Németország) analizátor végzi. Az eredményeket ezt követően számítógépes statisztikai tesztekkel elemzik. A viszkoelasztikus vizsgálatokkal egyidejűleg az összegyűjtött vérmintákból vérgázelemzést is végeznek az aktuális pH, pCO2, valamint bikarbonát- és kalciumszintek meghatározására, valamint ezek véralvadásban betöltött szerepét is figyelembe veszik a vizsgálat során. Ezenkívül a központi testhőmérsékletet is folyamatosan figyelik és rögzítik a perioperatív szakaszban.

Ebben a vizsgálatban a TEG® és ​​ClotPro® mérések során a következő paramétereket hasonlítjuk össze:

a TEG® esetében a következő paramétereket veszik figyelembe a vizsgálat során: R (reakcióidő): a koaguláció folyékony fázisa, a 2 mm-es vérrög kialakulásáig eltelt idő; K (kinetika): 20 mm-es vérrög kialakulásáig eltelt idő; α: 2 mm és 20 mm közötti szög; MA (maximális amplitúdó): a vérrög végső mérete; Ly30: a lízis százalékos aránya az MA után 30 perccel. A májátültetés során citrát kaolin tesztet (CK-TEG) ​​végeznek.

a ClotPro® esetében a következő paramétereket veszik figyelembe a vizsgálat során: CT (alvadási idő): a koaguláció folyadékfázisát jelzi (a TEG®-ben R-nek felel meg); CFT (rögképződési idő): koagulációs kinetikai paraméter, 2 mm-es és 20 mm-es vérrög képződése közötti idő (a TEG®-ben a K-nak felel meg); α: a CT és a CFT közötti vonal szöge (meredeksége); A10 és A20 a vérrög méretét (amplitúdóját) írja le bizonyos időpontokban; MCF (maximális alvadék-szilárdság): a vérrög végső méretét (maximális amplitúdóját) jelenti (megfelel a TEG® MA-jának); a 30-as vérrög lízis indexe (CLI30) a maximális alvadék keménysége és az amplitúdó közötti arányt írja le 30 perccel az alvadási idő után, LT (lízisidő): a tPA hatást jellemzi.

A májátültetés során az EX-teszt, az IN-teszt, a FIB-teszt, a TPA-teszt, az RVV-teszt és az ECA-teszt elvégzésére kerül sor.

Vérgáz elemzések Az elemzéseket jelenleg egy GEM® PremierTM 3500 készülék végzi. A vérgáz analizátor a következő paramétereket méri: pH, pCO2, pO2, nátrium, kálium, ionizált kalcium, vércukor, laktát, bikarbonát, bázisfelesleg, hemoglobin, hematokrit. Az artériás és a központi vénás mintákból vérgázelemzést végeznek. A portális vénából vérmintát vesz a sebész.

Laboratóriumi paraméterek A következő paramétereket a laboratóriumban a Sysmex CS 2000i, a Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH, Magyarország) és a Dimension® RxL Max® Integrated Chemistry System (Siemens Healthcare GmbH, Magyarország) méri.

• kvantitatív és minőségi vérkép
• INR, aPTT, fibrinogén, AT, FV, FVII, FX, FXIII, nátrium, kálium, magnézium, foszfát, ionizált kalcium
• kreatinin, karbamid
• CRP, PCT
• teljes és közvetlen bilirubin
• albumin
• májenzimek: alkalikus foszfatáz (ALP), glutamin-oxálecetsav transzamináz (GOT), glutamát-piruvát transzamináz (GPT), gamma-glutamil-transzferáz (GGT), laktát dehidrogenáz (LDH), kolinészteráz
• hasnyálmirigy enzimek: amiláz, lipáz Az egyes laboratóriumi vizsgálatok idejét a vizsgálati protokoll határozza meg. Az ehhez a vizsgálathoz kapcsolódó laboratóriumi vizsgálatok nem különböznek a jelenlegi klinikai gyakorlattól, és így nem jelentenek további beavatkozást a szokásos ellátáshoz képest.

Hemodinamikai paraméterek Hemodinamikai monitorozást végeznek minden, a perioperatív időszakban májátültetésen átesett betegnél, ettől a vizsgálattól függetlenül. A monitorozás PiCCO műszerrel történik. A termodilúciós mérések során perctérfogat (CO), szívindex (CI), intrathoracalis vértérfogat index (ITBI), extravascularis tüdővíz index (EVLWI), lökettérfogat (SV), lökettérfogat változás (SVV), szívfunkciós index (CFI) ), a maximális bal kamrai kontraktilitást (dPmax) és az átlagos artériás nyomást (MAP) monitorozni fogják.

A CVP-t a katéterezett szubklavia vénán keresztül ellenőrizzük. Az egyes hemodinamikai tesztek idejét a vizsgálati protokoll határozza meg. Az ehhez a vizsgálathoz kapcsolódó hemodinamikai tesztek nem különböznek a jelenlegi klinikai gyakorlattól, és így nem jelentenek további beavatkozást a szokásos ellátáshoz képest.

Oxigénszállítás és -fogyasztás Az oxigénszállítást (oxigénszállítási index; DO2I) és a fogyasztást (oxigénfogyasztási index; VO2I) jellemző paramétereket az artériás és centrális vénás vérgáz analízis eredményeiből, valamint a hemodinamikai paraméterekből számítjuk.

Statisztikai módszerek A statisztikai elemzéseket a Social Sciences szoftver (SPSS; SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) végzi.

A folyamatos és diszkrét változókat független mintás t-próbákkal (két kategória) és egyutas varianciaanalízissel (egyutas ANOVA; több kategória) elemzik. Két folytonos változót a Spearman-féle rangkorrelációs teszttel hasonlítunk össze. A diszkrét változókat Pearson-féle Chi-négyzet teszttel teszteljük. A közönséges változókat Mann-Whitney U teszttel vagy Kruskal-Wallis teszttel hasonlítjuk össze. A többváltozós elemzésekhez logisztikus regressziós modelleket generálunk.

A szignifikancia szintje 5% lesz (p ≤ 0,05).