Undersökning av systemisk och regional hemostas under levertransplantation genom att jämföra ClotPro® och TEG®

Donatordata Leverdonatordata undersöks enligt den "donatorfråga" som används för donatorrapporter från organkoordinationskontoret vid den ungerska nationella blodtransfusionstjänsten. (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) Donatorn identifieras med larm-ID och Eurotransplant-numret (ETnr). Oberoende av denna studie fylls "Donatorfrågan" i för alla donatorrapporter och hjälper till att bedöma donatorns lämplighet.

Preoperativ data från mottagaren Vid leverlarm registreras ålder, kroppsstatistik, sjukdomshistoria, typ och svårighetsgrad av leversjukdom, samtidiga sjukdomar och mottagarens laboratorietestresultat. Oberoende av denna studie registreras/utförs dessa data/procedurer för alla levertransplantationskandidater.

Kirurgiska data Utöver operationens tekniska data registreras även data om intraoperativ vätskebalans, transfusionsbehov, understödjande terapi (vasopressor- eller inotropisk terapi, njurersättningsterapi) samt antal och indikationer på eventuell reoperation.

Intraoperativa provtagningstider och undersökningar

Under en levertransplantation, oberoende av denna studie, utförs följande procedurer för att övervaka patientens hemodynamik, homeostas och hemostas:

• femoral artär kateterisering genom pulsindex kontur hjärtminutvolym (PiCCO) kateter - hemodynamisk övervakning av PiCCO
• radiell artär kateterisering - övervakning av arteriell blodgas och arteriellt tryck
• subclavia eller inre halsvenskateterisering - centralt venöst tryck (CVP) och central venös blodgasövervakning, läkemedelsadministrering
• extern halsvenskateterisering - blodprov för hemostasistester (TEG® och ClotPro® konventionella laboratorietester - internationellt normaliserat förhållande (INR), aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT), fibrinogen, antitrombin (AT), faktor V (FV), faktor VII (FVII), faktor X (FX), faktor XIII (FXIII)
• 2 3 stora perifera vener - vätskeupplivning
• permanent urinkateter - urinproduktion per timme

Under studien, för analys av hemostas (TEG®, ClotPro®) och blodgaser, kommer 3,5 ml blod provtas per plats och tid från den externa halsvenskatetern som representerar det systemiska provet och från portvenen som representerar det regionala provet. Innan portvenanastomosen utförs spolas en liten mängd blod rutinmässigt från portvenen. Regional blodprovtagning utförs från detta blod.

Systemisk provtagning utförs fem gånger:

• före operationen (S1)
• under hepatektomi, 10 minuter före den anhepatiska fasen (S2)
• i den anhepatiska fasen, innan portalvenanastomos påbörjas: (S3)
• i den neohepatiska fasen, 15 minuter efter att portvensklämningen har släppts: (S4)
• i den neohepatiska fasen, i slutet av operationen: (S5)

Regional provtagning från portalvenen utförs en gång:

• i den anhepatiska fasen, innan portalvenanastomos påbörjas: (R)

Samtidigt med hemostas- och blodgasanalyser kommer följande undersökningar att utföras (som en del av anestesiprotokollet):

• hemodynamiska mätningar av PiCCO
• arteriell blodgasanalys från radial artärkateter
• central venös blodgasanalys från subklavian venkateter
• blodtemperaturmätning i lårbensartären med PiCCO-kateter
• urinproduktion per timme Postoperativ fas och uppföljning I den omedelbara postoperativa fasen kommer postoperativ hemodynamisk, lung-, njurfunktion, levertransplantatfunktion) och deras understödjande behandling att analyseras.

Laboratorietester (kvantitativt och kvalitativt blodtal, INR, aPTT, fibrinogen, AT, FV, FVII, FX, FXIII, C-reaktivt protein (CRP), prokalcitonin (PCT), elektrolyter, kreatinin, urea, bilirubin, leverenzymer, albumin, totalt protein, immunsuppressiva läkemedelsnivåer) kommer att utföras i slutet av operationen, vid postoperativa timmar 12 och 24, på postoperativa dagar 2, 3 och 7. Så långt det är möjligt kommer dessa tester att utföras dag 30 och ett år efter operationen.

Vasopressor och inotropa terapier kommer att analyseras. Varaktigheten av assisterad ventilation och närvaron av pleuravätska eller tecken på postoperativ lunginflammation kommer att utvärderas. Urinproduktion samt behov av njurersättningsterapi och modaliteten för detta kommer också att undersökas. Levertransplantatfunktionen kommer att övervakas med hjälp av laboratorieparametrar och transplantatperfusion med sonografi. Initial dålig funktion (IPF) och primär icke-funktion (PNF) Under studien kommer ett års transplantat- och patientöverlevnadsfrekvens, förekomsten av små gallgångskomplikationer associerade med arteriell perfusionsrubbning och återkommande underliggande leversjukdom att registreras. Om en biopsi tas inom ett år kommer även histopatologiska resultat att utvärderas.

Metodik och organisation av studien Att informera patienter om studien kommer att ske vid leverlarm av en narkosläkare. En kopia av vardera patientinformationsbroschyren och formuläret för informerat samtycke som undertecknats av patienten, den samtyckande läkaren och huvudutredaren kommer att ges till patienten. En kopia av var och en av dem kommer att arkiveras i patientens journaler och originalet kommer att ingå i forskningsdokumentationen.

Under studien kommer tester för utredning av parametrar som beskrivs i protokollet att utföras av patienternas läkare och annan vårdpersonal som är involverad i patientvården.

Koagulationstester Under studien kommer viskoelastiska tester att utföras med TEG® och ClotPro® instrument.

Blodprover för systemiska TEG®- och ClotPro®-tester kommer att utföras från den rutinmässigt kateteriserade yttre halsvenen medan blod för regionala tester kommer att tas från mottagarens portven. Efter att ha erhållit informerat samtycke från patienten kommer 3,5 ml blodprov att samlas in i citratrör avsedda för studien vid operationsfaserna som beskrivs ovan. Undersökningar kommer att utföras av en TEG® 5000 tromboelastograf (Haemonetics Corp., Schweiz) och en ClotPro® (enicor GmbH, Tyskland) analysator. Resultaten kommer därefter att analyseras genom beräknade statistiska tester. Samtidigt med viskoelastiska tester kommer även blodgasanalyser att utföras från de insamlade blodproverna för att erhålla aktuella pH, pCO2 och bikarbonat- och kalciumnivåer och deras roll i koagulationen kommer att övervägas för studien. Dessutom kommer den centrala kroppstemperaturen också att kontinuerligt övervakas och registreras under den perioperativa fasen.

Under TEG®- och ClotPro®-mätningar i denna studie kommer följande parametrar att jämföras:

för TEG® kommer följande parametrar att beaktas i studien: R (reaktionstid): flytande koaguleringsfas, tid till bildning av 2 mm koagel; K (kinetik): tid till bildning av 20 mm koagel; a: vinkel mellan 2 mm och 20 mm koagel; MA (maximal amplitud): slutlig storlek på koagel; Ly30: procentuell lyseringshastighet 30 minuter efter MA. Under levertransplantationen kommer citratkaolintest (CK-TEG) ​​att genomföras.

för ClotPro® kommer följande parametrar att beaktas i studien: CT (koagulationstid): indikerar vätskefasen av koagulation (motsvarar R i TEG®); CFT (koagelbildningstid): koagulationskinetikparameter, tid mellan bildning av 2 mm och 20 mm koagel (motsvarar K i TEG®); α: vinkel (lutning) för linjen mellan CT och CFT; A10 och A20 beskriver koagelstorlek (amplitud) vid vissa tidpunkter; MCF (maximal koagelfasthet): representerar den slutliga storleken (maximal amplitud) av koaglet (motsvarar MA i TEG®); koagellysindex vid 30 (CLI30) beskriver förhållandet mellan den maximala koagelfastheten och amplituden 30 minuter efter koagulationstid, LT (lysis time): kännetecknar tPA-effekten.

Under levertransplantationen kommer EX-test, IN-test, FIB-test, TPA-test, RVV-test och ECA-test att genomföras.

Blodgasanalyser Analyser görs för närvarande med ett GEM® PremierTM 3500-instrument. Blodgasanalysatorn mäter följande parametrar: pH, pCO2, pO2, natrium, kalium, joniserat kalcium, blodsocker, laktat, bikarbonat, basöverskott, hemoglobin, hematokrit. Blodgasanalyser utförs från de arteriella och centrala venproverna. Från portvenen tas blodprov av kirurgen.

Laboratorieparametrar Följande parametrar kommer att mätas i laboratoriet av Sysmex CS 2000i, Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH, Ungern) och Dimension® RxL Max® Integrated Chemistry System (Siemens Healthcare GmbH, Ungern)

• kvantitativa och kvalitativa blodvärden
• INR, aPTT, fibrinogen, AT, FV, FVII, FX, FXIII, natrium, kalium, magnesium, fosfat, joniserat kalcium
• kreatinin, urea
• CRP, PCT
• totalt och direkt bilirubin
• albumin
• leverenzymer: alkaliskt fosfatas (ALP), glutamin-oxaloättiksyratransaminas (GOT), glutamat-pyruvattransaminas (GPT), gamma-glutamyltransferas (GGT), laktatdehydrogenas (LDH), kolinesteras
• pankreasenzymer: amylas, lipas Tiden för varje laboratorietest bestäms av studieprotokollet. Laboratorietester associerade med denna studie skiljer sig inte från den nuvarande kliniska praxis och utgör därför inga ytterligare ingrepp jämfört med standardvården.

Hemodynamiska parametrar Hemodynamisk övervakning utförs för alla patienter som genomgår levertransplantation under den perioperativa perioden, oberoende av denna studie. Övervakning görs av ett PiCCO-instrument. Under termodilutionsmätningar, hjärtminutvolym (CO), hjärtindex (CI), intrathorax blodvolymindex (ITBI), extravaskulärt lungvattenindex (EVLWI), slagvolym (SV), slagvolymvariation (SVV), hjärtfunktionsindex (CFI) ), maximal vänsterkammarkontraktilitet (dPmax) och medelartärtryck (MAP) kommer att övervakas.

CVP kommer att övervakas via den kateteriserade subklavianvenen. Tiden för varje hemodynamiskt test bestäms av studieprotokollet. Hemodynamiska tester associerade med denna studie skiljer sig inte från den nuvarande kliniska praxisen och innebär därför inga ytterligare ingrepp jämfört med standardvården.

Syretillförsel och konsumtion Parametrar som kännetecknar syretillförsel (syretillförselindex; DO2I) och förbrukning (syreförbrukningsindex; VO2I) beräknas från analysresultat av arteriell och central venös blodgas och från hemodynamiska parametrar.

Statistiska metoder Statistiska analyser kommer att utföras av samhällsvetenskaplig programvara (SPSS; SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).

Kontinuerliga och diskreta variabler kommer att analyseras med oberoende stickprov t-tester (två kategorier) respektive envägsvariansanalyser (envägs ANOVA; fler kategorier). Två kontinuerliga variabler kommer att jämföras med Spearmans rankkorrelationstest. Diskreta variabler kommer att testas med Pearsons Chi-kvadrattest. Vanliga variabler kommer att jämföras med Mann-Whitney U-test eller Kruskal-Wallis-test. För multivariata analyser kommer logistiska regressionsmodeller att genereras.

Signifikansnivån sätts till 5 % (p ≤ 0,05).