Исследование системного и регионарного гемостаза при трансплантации печени путем сравнения ClotPro® и TEG®

Данные о донорах Данные о донорах печени исследуются в соответствии с «Запросом донора», используемым для отчетов о донорах Координационного бюро органов Венгерской национальной службы переливания крови. (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) Донор идентифицируется по идентификационному номеру тревоги и номеру Eurotransplant (ETnr). Независимо от этого исследования, «Запрос донора» заполняется для всех отчетов доноров и помогает оценить пригодность донора.

Предоперационные данные реципиента При печеночной тревоге регистрируют возраст, показатели организма, анамнез, вид и тяжесть заболевания печени, сопутствующие заболевания, результаты лабораторных исследований при поступлении реципиента. Независимо от этого исследования, эти данные/процедуры записываются/выполняются для всех кандидатов на трансплантацию печени.

Хирургические данные В дополнение к техническим данным операции также регистрируются данные об интраоперационном балансе жидкости, потребности в переливании крови, поддерживающей терапии (вазопрессорная или инотропная терапия, заместительная почечная терапия), а также количество и указание на любую повторную операцию.

Время интраоперационного отбора проб и исследований

Во время трансплантации печени, независимо от этого исследования, выполняются следующие процедуры для мониторинга гемодинамики, гомеостаза и гемостаза пациента:

• катетеризация бедренной артерии с помощью контура пульсового индекса сердечный выброс (PiCCO) катетер - гемодинамический мониторинг с помощью PiCCO
• Катетеризация лучевой артерии - мониторинг газов артериальной крови и артериального давления
• катетеризация подключичной или внутренней яремной вены - мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) и центрального венозного газа крови, введение лекарств
• катетеризация наружной яремной вены - забор крови для тестов на гемостаз (стандартные лабораторные тесты TEG® и ClotPro® - международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, антитромбин (АТ), фактор V (ФВ), фактор VII (FVII), фактор X (FX), фактор XIII (FXIII)
• 2 3 крупные периферические вены - инфузионная терапия
• постоянный мочевой катетер - почасовой диурез

Во время исследования для анализа гемостаза (TEG®, ClotPro®) и газов крови будет взято по 3,5 мл крови на место и за раз из катетера наружной яремной вены, представляющего системный образец, и из воротной вены, представляющего региональный образец. Перед выполнением анастомоза воротной вены рутинно вымывают небольшое количество крови из воротной вены. Из этой крови производят регионарный забор крови.

Системный отбор проводится пять раз:

• до операции (S1)
• во время гепатэктомии, за 10 минут до беспеченочной фазы (S2)
• в беспеченочной фазе, до начала анастомоза воротной вены: (S3)
• в неопеченочной фазе через 15 минут после снятия зажима воротной вены: (S4)
• в неопеченочной фазе, в конце операции: (S5)

Регионарный забор из воротной вены проводят однократно:

• в беспеченочной фазе, до начала анастомоза воротной вены: (R)

Одновременно с анализом гемостаза и газов крови будут выполнены следующие исследования (в рамках протокола анестезии):

• гемодинамические измерения с помощью PiCCO
• анализ газов артериальной крови с помощью катетера лучевой артерии
• анализ газов центральной венозной крови из катетера в подключичную вену
• измерение температуры крови в бедренной артерии катетером PiCCO
• почасовой диурез Послеоперационная фаза и последующее наблюдение В ближайшей послеоперационной фазе будет проанализирована послеоперационная гемодинамика, функция легких, почек, функция трансплантата печени и их поддерживающая терапия.

Лабораторные исследования (количественный и качественный анализ крови, МНО, АЧТВ, фибриноген, АТ, ФВ, ФVII, FX, FXIII, С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ), электролиты, креатинин, мочевина, билирубин, ферменты печени, альбумин, общий белок, уровни иммуносупрессивных препаратов) будут выполняться в конце операции, на 12-м и 24-м часах после операции, на 2-й, 3-й и 7-й дни после операции. Насколько это возможно, эти тесты будут проводиться на 30-й день и через год после операции.

Будет проанализирована вазопрессорная и инотропная терапия. Будут оцениваться продолжительность вспомогательной вентиляции и наличие плевральной жидкости или любых признаков послеоперационной пневмонии. Мочевой диурез, а также потребность в заместительной почечной терапии и способ ее проведения также будут исследованы. Функцию трансплантата печени будут контролировать с помощью лабораторных параметров и перфузии трансплантата с помощью УЗИ. Исходная плохая функция (IPF) и первичная нефункция (PNF) В ходе исследования будут регистрироваться однолетняя выживаемость трансплантата и пациентов, возникновение осложнений мелких желчных протоков, связанных с нарушениями артериальной перфузии, и рецидив основного заболевания печени. Если биопсия будет взята в течение одного года, будут также оценены гистопатологические результаты.

Методология и организация исследования Информирование пациентов об исследовании будет происходить во время печеночной тревоги врачом-анестезиологом. Пациенту будет выдано по одному экземпляру Информационного листка для пациентов и Формы информированного согласия, подписанной пациентом, давшим согласие врачом и главным исследователем. Копия каждого из них будет подшита к истории болезни пациента, а оригинал станет частью исследовательской документации.

В ходе исследования врачи пациентов и другие медицинские работники, участвующие в уходе за пациентами, будут проводить тесты для изучения параметров, описанных в протоколе.

Тесты на коагуляцию Во время исследования будут проводиться тесты на вязкоупругость с помощью инструментов TEG® и ClotPro®.

Забор крови для системных тестов TEG® и ClotPro® будет выполняться из наружной яремной вены, которую обычно катетеризируют, а кровь для регионарных тестов будет браться из воротной вены реципиента. После получения информированного согласия пациента 3,5 мл образцов крови будут собраны в пробирки с цитратом, предназначенные для исследования на этапах операции, описанных выше. Исследования будут проводиться на тромбоэластографе TEG® 5000 (Haemonetics Corp., Швейцария) и анализаторе ClotPro® (enicor GmbH, Германия). Впоследствии результаты будут проанализированы с помощью расчетных статистических тестов. Одновременно с тестами на вязкоупругость будут проводиться анализы газов крови из собранных образцов крови для получения текущих значений pH, pCO2, а также уровней бикарбоната и кальция, и их роль в коагуляции будет рассмотрена для исследования. Кроме того, центральная температура тела также будет постоянно контролироваться и записываться во время периоперационной фазы.

Во время измерений TEG® и ClotPro® в этом исследовании будут сравниваться следующие параметры:

для ТЭГ® в исследовании будут учитываться следующие параметры: R (время реакции): жидкая фаза коагуляции, время до образования сгустка диаметром 2 мм; К (кинетика): время до образования сгустка диаметром 20 мм; α: угол между сгустком 2 мм и 20 мм; МА (максимальная амплитуда): предельный размер сгустка; Ly30: процентная скорость лизиса через 30 минут после МА. Во время трансплантации печени будет проведен тест на цитратный каолин (CK-TEG).

для ClotPro® в исследовании будут учитываться следующие параметры: CT (время свертывания): указывает на жидкую фазу коагуляции (соответствует R в TEG®); CFT (время образования сгустка): параметр кинетики коагуляции, время между образованием сгустка диаметром 2 мм и 20 мм (соответствует K в ТЭГ®); α: угол (наклон) линии между CT и CFT; A10 и A20 описывают размер сгустка (амплитуду) в определенные моменты времени; MCF (максимальная плотность сгустка): представляет окончательный размер (максимальную амплитуду) сгустка (соответствует MA в TEG®); индекс лизиса сгустка при 30 (CLI30) описывает соотношение между максимальной плотностью сгустка и амплитудой через 30 минут после времени свертывания, LT (время лизиса): характеризует эффект tPA.

Во время трансплантации печени будут выполнены ЭКС-тест, ИН-тест, FIB-тест, ТРА-тест, РВВ-тест и ЭКА-тест.

Анализы газов крови В настоящее время анализы выполняются с помощью прибора GEM® PremierTM 3500. Анализатор газов крови измеряет следующие параметры: pH, pCO2, pO2, натрий, калий, ионизированный кальций, глюкоза в крови, лактат, бикарбонат, избыток оснований, гемоглобин, гематокрит. Анализы газов крови выполняются из образцов артериальной и центральной вены. Хирург берет образец крови из воротной вены.

Лабораторные параметры Следующие параметры будут измеряться в лаборатории с помощью Sysmex CS 2000i, Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH, Венгрия) и интегрированной биохимической системы Dimension® RxL Max® (Siemens Healthcare GmbH, Венгрия).

• количественный и качественный анализ крови
• МНО, АЧТВ, фибриноген, AT, FV, FVII, FX, FXIII, натрий, калий, магний, фосфаты, ионизированный кальций
• креатинин, мочевина
• СРБ, ПКТ
• общий и прямой билирубин
• альбумин
• ферменты печени: щелочная фосфатаза (ЩФ), глутамат-оксалоуксусная трансаминаза (ГОТ), глутамат-пируваттрансаминаза (ГПТ), гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), холинэстераза
• ферменты поджелудочной железы: амилаза, липаза. Время проведения каждого лабораторного исследования определяется протоколом исследования. Лабораторные тесты, связанные с этим исследованием, не отличаются от текущей клинической практики и, таким образом, не требуют дополнительных вмешательств по сравнению со стандартным лечением.

Параметры гемодинамики Мониторинг гемодинамики проводят всем пациентам, перенесшим трансплантацию печени в периоперационном периоде, независимо от данного исследования. Мониторинг осуществляется прибором PiCCO. Во время термодилюции измеряли сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), внутригрудной индекс объема крови (ИТООК), внесосудистый индекс воды в легких (ВСЛВЛ), ударный объем (УО), изменение ударного объема (УОК), индекс сердечной функции (ИКФ). ), максимальную сократимость левого желудочка (dPmax) и среднее артериальное давление (САД).

ЦВД будет контролироваться через катетеризированную подключичную вену. Время каждого гемодинамического теста определяется протоколом исследования. Гемодинамические тесты, связанные с этим исследованием, не отличаются от текущей клинической практики и, таким образом, не требуют дополнительных вмешательств по сравнению со стандартным лечением.

Доставка и потребление кислорода Параметры, характеризующие доставку кислорода (индекс доставки кислорода; DO2I) и потребление (индекс потребления кислорода; VO2I), рассчитывают по результатам газового анализа артериальной и центральной венозной крови и по гемодинамическим параметрам.

Статистические методы. Статистический анализ будет выполняться с помощью программного обеспечения для социальных наук (SPSS; SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс, США).

Непрерывные и дискретные переменные будут проанализированы с помощью независимых выборок t-тестов (две категории) и однофакторного дисперсионного анализа (однофакторный дисперсионный анализ; больше категорий) соответственно. Две непрерывные переменные будут сравниваться с помощью критерия ранговой корреляции Спирмена. Дискретные переменные будут проверены критерием хи-квадрат Пирсона. Обычные переменные будут сравниваться с помощью U-критерия Манна-Уитни или критерия Крускала-Уоллиса. Для многомерного анализа будут созданы модели логистической регрессии.

Уровень значимости будет установлен на уровне 5% (p ≤ 0,05).