Untersuchung der systemischen und regionalen Hämostase während der Lebertransplantation durch Vergleich von ClotPro® und TEG®

Spenderdaten Leberspenderdaten werden nach der „Spenderabfrage“ untersucht, die für Spenderberichte des Organkoordinierungsbüros des Ungarischen Nationalen Bluttransfusionsdienstes verwendet wird. (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) Der Spender wird durch die Alarm-ID und die Eurotransplant-Nummer (ETnr) identifiziert. Unabhängig von dieser Studie wird die „Spenderabfrage“ für alle Spendermeldungen ausgefüllt und hilft bei der Beurteilung der Spendereignung.

Präoperative Daten des Empfängers Im Falle eines Leberalarms werden Alter, Körpermaße, Krankengeschichte, Art und Schweregrad der Lebererkrankung, Begleiterkrankungen und Aufnahmelaborwerte des Empfängers erfasst. Unabhängig von dieser Studie werden diese Daten/Verfahren für alle Lebertransplantationskandidaten erfasst/durchgeführt.

Operationsdaten Neben den technischen Daten der Operation werden auch Daten zum intraoperativen Flüssigkeitshaushalt, Transfusionsbedarf, unterstützende Therapie (vasopressorische oder inotrope Therapie, Nierenersatztherapie) sowie Anzahl und Indikation einer eventuellen Reoperation erhoben.

Intraoperative Probenahmezeiten und Untersuchungen

Während einer Lebertransplantation werden unabhängig von dieser Studie die folgenden Verfahren durchgeführt, um die Hämodynamik, Homöostase und Hämostase des Patienten zu überwachen:

• Femoralarterienkatheterisierung mit Pulsindexkontur-Herzzeitvolumenkatheter (PiCCO) – hämodynamische Überwachung durch PiCCO
• Radialarterienkatheterisierung - arterielle Blutgas- und arterielle Drucküberwachung
• Subklavia- oder V. jugularis interna-Katheterisierung - zentralvenöser Druck (CVP) und zentralvenöse Blutgasüberwachung, Medikamentenverabreichung
• externer Jugularvenenkatheter - Blutentnahme für Hämostasetests (TEG® und ClotPro® konventionelle Labortests - international normalisierte Ratio (INR), aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), Fibrinogen, Antithrombin (AT), Faktor V (FV), Faktor VII (FVII), Faktor X (FX), Faktor XIII (FXIII)
• 2 3 große periphere Venen - Flüssigkeitsreanimation
• Dauerharnkatheter - stündliche Urinabgabe

Während der Studie werden für die Analyse von Hämostase (TEG®, ClotPro®) und Blutgasen 3,5 ml Blut pro Ort und Zeit aus dem externen Jugularvenenkatheter, der die systemische Probe darstellt, und aus der Pfortader, die die regionale Probe darstellt, entnommen. Vor Durchführung der Pfortaderanastomose wird routinemäßig eine kleine Menge Blut aus der Pfortader gespült. Aus diesem Blut wird eine regionale Blutentnahme durchgeführt.

Systemische Probenahme wird fünfmal durchgeführt:

• vor der Operation (S1)
• während der Hepatektomie, 10 Minuten vor der anhepatischen Phase (S2)
• in der anhepatischen Phase, vor Beginn der Pfortaderanastomose: (S3)
• in der neohepatischen Phase, 15 Minuten nach Lösen der Pfortaderklemmung: (S4)
• in der neohepatischen Phase, am Ende der Operation: (S5)

Die regionale Entnahme aus der Pfortader erfolgt einmalig:

• in der anhepatischen Phase, vor Beginn der Pfortaderanastomose: (Beleg)

Parallel zur Blutstillung und Blutgasanalyse werden folgende Untersuchungen durchgeführt (im Rahmen des Anästhesieprotokolls):

• hämodynamische Messungen von PiCCO
• arterielle Blutgasanalyse aus Radialarterienkatheter
• zentralvenöse Blutgasanalyse aus Subclavia-Venenkatheter
• Bluttemperaturmessung in der Femoralarterie durch PiCCO-Katheter
• stündliche Harnausscheidung Postoperative Phase und Nachsorge In der unmittelbaren postoperativen Phase werden postoperative Hämodynamik, Lungenfunktion, Nierenfunktion, Leberfunktion) und deren unterstützende Therapie analysiert.

Laboruntersuchungen (quantitatives und qualitatives Blutbild, INR, aPTT, Fibrinogen, AT, FV, FVII, FX, FXIII, C-reaktives Protein (CRP), Procalcitonin (PCT), Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Bilirubin, Leberenzyme, Albumin, Gesamtprotein, immunsuppressive Medikamentenspiegel) werden am Ende der Operation, zu den postoperativen Stunden 12 und 24, an den postoperativen Tagen 2, 3 und 7 durchgeführt. Soweit möglich, werden diese Untersuchungen auch am 30. Tag und ein Jahr nach der Operation durchgeführt.

Vasopressorische und inotrope Therapien werden analysiert. Die Dauer der assistierten Beatmung und das Vorhandensein von Pleuraflüssigkeit oder Anzeichen einer postoperativen Lungenentzündung werden bewertet. Die Harnausscheidung sowie die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie und deren Modalität werden ebenfalls untersucht. Die Funktion des Lebertransplantats wird anhand von Laborparametern und der Transplantatperfusion mit Sonographie überwacht. Anfängliche schlechte Funktion (IPF) und primäre Nichtfunktion (PNF) Während der Studie werden die Ein-Jahres-Überlebensraten von Transplantaten und Patienten, das Auftreten von Komplikationen der kleinen Gallenwege im Zusammenhang mit arteriellen Perfusionsstörungen und das Wiederauftreten der zugrunde liegenden Lebererkrankung aufgezeichnet. Wird innerhalb eines Jahres eine Biopsie entnommen, werden auch histopathologische Befunde ausgewertet.

Methodik und Organisation der Studie Die Information der Patienten über die Studie erfolgt während des Leberalarms durch einen Anästhesisten. Jeweils ein Exemplar der Packungsbeilage für Patienten und der Einwilligungserklärung, die vom Patienten, dem einwilligenden Arzt und dem leitenden Prüfarzt unterzeichnet sind, wird dem Patienten ausgehändigt. Eine Kopie davon wird in der Krankenakte des Patienten abgelegt und das Original wird Teil der Forschungsdokumentation.

Während der Studie werden Tests zur Untersuchung der im Protokoll beschriebenen Parameter von den Ärzten der Patienten und anderen an der Patientenversorgung beteiligten medizinischen Fachkräften durchgeführt.

Gerinnungstests Während der Studie werden viskoelastische Tests mit TEG®- und ClotPro®-Instrumenten durchgeführt.

Die Blutentnahme für systemische TEG®- und ClotPro®-Tests erfolgt aus der routinemäßig katheterisierten äußeren Jugularvene, während Blut für regionale Tests aus der Pfortader des Empfängers entnommen wird. Nach Einholung der Einverständniserklärung des Patienten werden 3,5 ml Blutproben in Zitratröhrchen entnommen, die für die Studie in den oben beschriebenen Operationsphasen vorgesehen sind. Die Untersuchungen werden mit einem TEG® 5000 Thromboelastograph (Haemonetics Corp., Schweiz) und einem ClotPro® (enicor GmbH, Deutschland) Analysegerät durchgeführt. Die Ergebnisse werden anschließend durch computergestützte statistische Tests analysiert. Gleichzeitig mit viskoelastischen Tests werden auch Blutgasanalysen aus den gesammelten Blutproben durchgeführt, um den aktuellen pH-, pCO2-, Bikarbonat- und Kalziumspiegel zu erhalten, und ihre Rolle bei der Gerinnung wird für die Studie berücksichtigt. Darüber hinaus wird die zentrale Körpertemperatur auch während der perioperativen Phase kontinuierlich überwacht und aufgezeichnet.

Während der TEG®- und ClotPro®-Messungen in dieser Studie werden die folgenden Parameter verglichen:

für TEG® werden die folgenden Parameter in der Studie berücksichtigt: R (Reaktionszeit): Flüssigphase der Gerinnung, Zeit bis zur Bildung eines 2-mm-Gerinnsels; K (Kinetik): Zeit bis zur Bildung eines 20 mm Gerinnsels; α: Winkel zwischen 2 mm und 20 mm Gerinnsel; MA (maximale Amplitude): endgültige Größe des Gerinnsels; Ly30: prozentuale Lyserate 30 Minuten nach MA. Während der Lebertransplantation wird ein Citrat-Kaolin-Test (CK-TEG) ​​durchgeführt.

für ClotPro® werden folgende Parameter in der Studie berücksichtigt: CT (clotting time): gibt die flüssige Phase der Gerinnung an (entspricht R in TEG®); CFT (Clot Formation Time): Parameter der Gerinnungskinetik, Zeit zwischen Bildung eines 2 mm und 20 mm Clots (entspricht K in TEG®); α: Winkel (Steigung) der Linie zwischen CT und CFT; A10 und A20 beschreiben die Gerinnselgröße (Amplitude) zu bestimmten Zeitpunkten; MCF (maximale Gerinnselfestigkeit): stellt die endgültige Größe (maximale Amplitude) des Gerinnsels dar (entspricht MA in TEG®); Gerinnungslyseindex bei 30 (CLI30) beschreibt das Verhältnis zwischen der maximalen Gerinnungsfestigkeit und der Amplitude 30 Minuten nach der Gerinnungszeit, LT (Lysezeit): charakterisiert den tPA-Effekt.

Während der Lebertransplantation werden EX-Test, IN-Test, FIB-Test, TPA-Test, RVV-Test und ECA-Test durchgeführt.

Blutgasanalysen Die Analysen werden derzeit mit einem GEM® PremierTM 3500 Instrument durchgeführt. Das Blutgasanalysegerät misst folgende Parameter: pH, pCO2, pO2, Natrium, Kalium, ionisiertes Calcium, Blutzucker, Laktat, Bikarbonat, Basenüberschuss, Hämoglobin, Hämatokrit. Blutgasanalysen werden aus den arteriellen und zentralen Venenproben durchgeführt. Aus der Pfortader wird vom Chirurgen eine Blutprobe entnommen.

Laborparameter Die folgenden Parameter werden im Labor mit Sysmex CS 2000i, Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH, Ungarn) und Dimension® RxL Max® Integrated Chemistry System (Siemens Healthcare GmbH, Ungarn) gemessen

• quantitatives und qualitatives Blutbild
• INR, aPTT, Fibrinogen, AT, FV, FVII, FX, FXIII, Natrium, Kalium, Magnesium, Phosphat, ionisiertes Calcium
• Kreatinin, Harnstoff
• CRP, PCT
• Gesamt- und direktes Bilirubin
• Albumin
• Leberenzyme: alkalische Phosphatase (ALP), Glutaminsäure-Oxalacetat-Transaminase (GOT), Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT), Gamma-Glutamyltransferase (GGT), Laktatdehydrogenase (LDH), Cholinesterase
• Pankreasenzyme: Amylase, Lipase Der Zeitpunkt jeder Laboruntersuchung wird durch das Studienprotokoll bestimmt. Labortests im Zusammenhang mit dieser Studie unterscheiden sich nicht von der aktuellen klinischen Praxis und stellen daher keine zusätzlichen Eingriffe gegenüber der Standardversorgung dar.

Hämodynamische Parameter Bei allen Patienten, die sich einer Lebertransplantation unterziehen, wird unabhängig von dieser Studie in der perioperativen Phase ein hämodynamisches Monitoring durchgeführt. Die Überwachung erfolgt durch ein PiCCO-Instrument. Während Thermodilutionsmessungen werden Herzzeitvolumen (CO), Herzindex (CI), intrathorakaler Blutvolumenindex (ITBI), extravaskulärer Lungenwasserindex (EVLWI), Schlagvolumen (SV), Schlagvolumenvariation (SVV), Herzfunktionsindex (CFI ), die maximale linksventrikuläre Kontraktilität (dPmax) und der mittlere arterielle Druck (MAP) werden überwacht.

Der ZVD wird über die katheterisierte Schlüsselbeinvene überwacht. Die Zeit jedes hämodynamischen Tests wird durch das Studienprotokoll bestimmt. Hämodynamische Tests im Zusammenhang mit dieser Studie unterscheiden sich nicht von der aktuellen klinischen Praxis und stellen daher keine zusätzlichen Eingriffe gegenüber der Standardversorgung dar.

Sauerstoffabgabe und -verbrauch Parameter, die die Sauerstoffabgabe (Sauerstoffabgabeindex; DO2I) und den Sauerstoffverbrauch (Sauerstoffverbrauchsindex; VO2I) charakterisieren, werden aus arteriellen und zentralvenösen Blutgasanalyseergebnissen und aus hämodynamischen Parametern berechnet.

Statistische Methoden Statistische Analysen werden mit einer Software für Sozialwissenschaften (SPSS; SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) durchgeführt.

Kontinuierliche und diskrete Variablen werden durch t-Tests unabhängiger Stichproben (zwei Kategorien) bzw. einfache Varianzanalysen (einfache ANOVA; mehr Kategorien) analysiert. Zwei kontinuierliche Variablen werden mit dem Rangkorrelationstest nach Spearman verglichen. Diskrete Variablen werden mit dem Chi-Quadrat-Test von Pearson getestet. Gewöhnliche Variablen werden mit dem Mann-Whitney-U-Test oder dem Kruskal-Wallis-Test verglichen. Für multivariate Analysen werden logistische Regressionsmodelle generiert.

Das Signifikanzniveau wird auf 5 % festgelegt (p ≤ 0,05).