Enquête sur l'hémostase systémique et régionale pendant la transplantation hépatique en comparant ClotPro® et TEG®

Données sur les donneurs Les données sur les donneurs de foie sont étudiées en suivant la « Requête sur les donneurs » utilisée pour les rapports sur les donneurs du Bureau de coordination des organes du Service national hongrois de transfusion sanguine. (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) Le donneur est identifié par l'ID d'alarme et le numéro Eurotransplant (ETnr). Indépendamment de cette étude, la "Donor Query" est complétée pour tous les rapports de donneurs et permet d'évaluer l'adéquation des donneurs.

Données préopératoires du receveur En cas d'alarme hépatique, l'âge, les paramètres corporels, les antécédents médicaux, le type et la gravité de la maladie hépatique, les maladies concomitantes et les résultats des tests de laboratoire d'admission du receveur sont enregistrés. Indépendamment de cette étude, ces données/procédures sont enregistrées/réalisées pour tous les candidats à la greffe du foie.

Données chirurgicales En plus des données techniques de la chirurgie, les données sur l'équilibre hydrique peropératoire, le besoin de transfusion, la thérapie de soutien (vasopresseur ou thérapie inotrope, thérapie de remplacement rénal), et le nombre et l'indication de toute réintervention sont également enregistrées.

Temps de prélèvement et investigations peropératoires

Lors d'une transplantation hépatique, indépendamment de cette étude, les procédures suivantes sont réalisées pour surveiller l'hémodynamique, l'homéostasie et l'hémostase du patient :

• cathétérisme de l'artère fémorale par cathéter de débit cardiaque à contour d'indice de pouls (PiCCO) - surveillance hémodynamique par PiCCO
• cathétérisme de l'artère radiale - surveillance des gaz du sang artériel et de la pression artérielle
• cathétérisme de la veine sous-clavière ou de la veine jugulaire interne - surveillance de la pression veineuse centrale (PVC) et des gaz sanguins veineux centraux, administration de médicaments
• cathétérisme de la veine jugulaire externe - prélèvement sanguin pour tests d'hémostase (tests de laboratoire conventionnels TEG® et ClotPro® - rapport international normalisé (INR), temps de thromboplastine partielle activée (aPTT), fibrinogène, antithrombine (AT), facteur V (FV), facteur VII (FVII), facteur X (FX), facteur XIII (FXIII)
• 2 3 grosses veines périphériques - réanimation liquidienne
• cathéter urinaire permanent - débit urinaire horaire

Au cours de l'étude, pour l'analyse de l'hémostase (TEG®, ClotPro®) et des gaz du sang, 3,5 ml de sang seront prélevés par site et par heure à partir du cathéter de la veine jugulaire externe représentant le prélèvement systémique et de la veine porte représentant le prélèvement régional. Avant d'effectuer l'anastomose de la veine porte, une petite quantité de sang est systématiquement évacuée de la veine porte. Un prélèvement sanguin régional est effectué à partir de ce sang.

L'échantillonnage systémique est effectué cinq fois :

• avant la chirurgie (S1)
• pendant l'hépatectomie, 10 minutes avant la phase anhépatique (S2)
• à la phase anhépatique, avant de débuter l'anastomose de la veine porte : (S3)
• en phase néohépatique, 15 minutes après avoir relâché le clampage de la veine porte : (S4)
• en phase néohépatique, en fin d'intervention : (S5)

L'échantillonnage régional de la veine porte est effectué une fois :

• à la phase anhépatique, avant de débuter l'anastomose de la veine porte : (R)

Parallèlement à l'hémostase et aux analyses des gaz du sang, les examens suivants seront effectués (dans le cadre du protocole d'anesthésie) :

• mesures hémodynamiques par PiCCO
• analyse des gaz du sang artériel à partir d'un cathéter artériel radial
• analyse des gaz du sang veineux central à partir d'un cathéter de veine sous-clavière
• mesure de la température du sang dans l'artère fémorale par cathéter PiCCO
• débit urinaire horaire Phase postopératoire et suivi Dans la phase postopératoire immédiate, les fonctions hémodynamiques, pulmonaires, rénales, greffées hépatiques postopératoires et leur traitement de soutien seront analysés.

Tests de laboratoire (numération sanguine quantitative et qualitative, INR, aPTT, fibrinogène, AT, FV, FVII, FX, FXIII, protéine C réactive (CRP), procalcitonine (PCT), électrolytes, créatinine, urée, bilirubine, enzymes hépatiques, albumine, protéines totales, taux de médicaments immunosuppresseurs) seront réalisées en fin d'intervention, aux heures postopératoires 12 et 24, aux jours postopératoires 2, 3 et 7. Dans la mesure du possible, ces tests seront effectués au jour 30 et un an après la chirurgie également.

Les thérapies vasopressives et inotropes seront analysées. La durée de la ventilation assistée et la présence de liquide pleural ou de tout signe de pneumonie postopératoire seront évaluées. Le débit urinaire ainsi que la nécessité d'une thérapie de remplacement rénal et la modalité de celle-ci seront également étudiés. La fonction du greffon hépatique sera surveillée au moyen de paramètres de laboratoire et de la perfusion du greffon avec échographie. Mauvais fonctionnement initial (IPF) et non-fonctionnement primaire (PNF) Au cours de l'étude, les taux de survie à un an du greffon et du patient, la survenue de complications des petites voies biliaires associées à des troubles de la perfusion artérielle et la récurrence de la maladie hépatique sous-jacente seront enregistrés. Si une biopsie est effectuée dans l'année, les résultats histopathologiques seront également évalués.

Méthodologie et organisation de l'étude L'information des patients sur l'étude se fera lors des alarmes hépatiques par un anesthésiste. Un exemplaire de la notice d'information du patient et du formulaire de consentement éclairé signé par le patient, le médecin consentant et l'investigateur principal sera remis au patient. Une copie de chacun d'entre eux sera archivée dans le dossier médical du patient et l'original fera partie de la documentation de recherche.

Au cours de l'étude, des tests d'investigation des paramètres décrits dans le protocole seront effectués par les médecins des patients et d'autres professionnels de la santé impliqués dans les soins aux patients.

Tests de coagulation Au cours de l'étude, des tests viscoélastiques seront effectués par les instruments TEG® et ClotPro®.

Le prélèvement de sang pour les tests systémiques TEG® et ClotPro® sera effectué à partir de la veine jugulaire externe systématiquement cathétérisée, tandis que le sang pour les tests régionaux sera prélevé à partir de la veine porte du receveur. Après avoir obtenu le consentement éclairé du patient, 3,5 ml d'échantillons de sang seront prélevés dans des tubes de citrate désignés pour l'étude lors des phases chirurgicales décrites ci-dessus. Les investigations seront menées par un thromboélastographe TEG® 5000 (Haemonetics Corp., Suisse) et un analyseur ClotPro® (enicor GmbH, Allemagne). Les résultats seront ensuite analysés par des tests statistiques calculés. Simultanément aux tests viscoélastiques, des analyses des gaz sanguins seront également effectuées à partir des échantillons de sang collectés pour obtenir le pH, le pCO2 et les niveaux actuels de bicarbonate et de calcium et leur rôle dans la coagulation sera pris en compte pour l'étude. De plus, la température centrale du corps sera également surveillée et enregistrée en continu pendant la phase périopératoire.

Lors des mesures TEG® et ClotPro® dans cette étude, les paramètres suivants seront comparés :

pour le TEG®, les paramètres suivants seront considérés dans l'étude : R (temps de réaction) : phase fluide de coagulation, temps de formation du caillot de 2 mm ; K (cinétique) : temps de formation d'un caillot de 20 mm ; α : angle compris entre 2 mm et 20 mm caillot ; MA (amplitude maximale) : taille ultime du caillot ; Ly30 : pourcentage de taux de lyse à 30 minutes après MA. Au cours de la transplantation hépatique, le test de kaolin citraté (CK-TEG) ​​sera complété.

pour ClotPro®, les paramètres suivants seront pris en compte dans l'étude : CT (temps de coagulation) : indique la phase fluide de coagulation (correspond à R dans TEG®) ; CFT (Clot Formation Time) : paramètre de cinétique de coagulation, temps entre la formation d'un caillot de 2 mm et de 20 mm (correspond à K dans le TEG®) ; α : angle (pente) de la ligne entre CT et CFT ; A10 et A20 décrivent la taille du caillot (amplitude) à certains moments ; MCF (maximum clot firmness) : représente la taille ultime (amplitude maximale) du caillot (correspond à MA dans TEG®) ; l'indice de lyse du caillot à 30 (CLI30) décrit le rapport entre la fermeté maximale du caillot et l'amplitude 30 minutes après le temps de coagulation, LT (temps de lyse) : caractérise l'effet du tPA.

Au cours de la transplantation hépatique, les tests EX, IN, FIB, TPA, RVV et ECA seront effectués.

Analyses des gaz du sang Les analyses sont actuellement effectuées par un instrument GEM® PremierTM 3500. L'analyseur des gaz du sang mesure les paramètres suivants : pH, pCO2, pO2, sodium, potassium, calcium ionisé, glycémie, lactate, bicarbonate, excès de base, hémoglobine, hématocrite. Des analyses de gaz sanguins sont effectuées à partir des échantillons artériels et veineux centraux. De la veine porte, un échantillon de sang est prélevé par le chirurgien.

Paramètres de laboratoire Les paramètres suivants seront mesurés au laboratoire par Sysmex CS 2000i, Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH, Hongrie) et Dimension® RxL Max® Integrated Chemistry System (Siemens Healthcare GmbH, Hongrie)

• formule sanguine quantitative et qualitative
• INR, aPTT, fibrinogène, AT, FV, FVII, FX, FXIII, sodium, potassium, magnésium, phosphate, calcium ionisé
• créatinine, urée
• CRP, PCT
• bilirubine totale et directe
• albumine
• enzymes hépatiques : phosphatase alcaline (ALP), transaminase glutamique-oxaloacétique (GOT), glutamate-pyruvate transaminase (GPT), gamma-glutamyltransférase (GGT), lactate déshydrogénase (LDH), cholinestérase
• enzymes pancréatiques : amylase, lipase Le temps de chaque test de laboratoire est déterminé par le protocole d'étude. Les tests de laboratoire associés à cette étude ne diffèrent pas de la pratique clinique actuelle et ne posent donc aucune intervention supplémentaire par rapport aux soins standard.

Paramètres hémodynamiques Un suivi hémodynamique est réalisé pour tous les patients transplantés hépatiques en période périopératoire, indépendamment de cette étude. La surveillance est effectuée par un instrument PiCCO. Lors des mesures de thermodilution, le débit cardiaque (CO), l'indice cardiaque (CI), l'indice de volume sanguin intrathoracique (ITBI), l'indice d'eau pulmonaire extravasculaire (EVLWI), le volume systolique (SV), la variation du volume systolique (SVV), l'indice de la fonction cardiaque (CFI ), la contractilité ventriculaire gauche maximale (dPmax) et la pression artérielle moyenne (MAP) seront surveillées.

La CVP sera surveillée via la veine sous-clavière cathétérisée. L'heure de chaque test hémodynamique est déterminée par le protocole d'étude. Les tests hémodynamiques associés à cette étude ne diffèrent pas de la pratique clinique actuelle et ne posent donc aucune intervention supplémentaire par rapport à la prise en charge standard.

Délivrance et consommation d'oxygène Les paramètres caractérisant la délivrance d'oxygène (indice de délivrance d'oxygène ; DO2I) et la consommation (indice de consommation d'oxygène ; VO2I) sont calculés à partir des résultats d'analyse des gaz du sang artériel et veineux central et de paramètres hémodynamiques.

Méthodes statistiques Les analyses statistiques seront effectuées par un logiciel de sciences sociales (SPSS ; SPSS Inc, Chicago, Illinois, États-Unis).

Les variables continues et discrètes seront analysées par des tests t pour échantillons indépendants (deux catégories) et des analyses de variance à une voie (ANOVA à une voie ; plus de catégories), respectivement. Deux variables continues seront comparées par le test de corrélation des rangs de Spearman. Les variables discrètes seront testées par le test du Chi carré de Pearson. Les variables ordinaires seront comparées par le test U de Mann-Whitney ou le test de Kruskal-Wallis. Pour les analyses multivariées, des modèles de régression logistique seront générés.

Le seuil de signification sera fixé à 5 % (p ≤ 0,05).