Systeemisen ja alueellisen hemostaasin tutkiminen maksansiirron aikana vertaamalla ClotProa® ja TEG®

Luovuttajatiedot Maksanluovutustiedot tutkitaan Unkarin kansallisen verensiirtopalvelun elinten koordinointitoimiston luovuttajaraporteissa käytetyn "luovuttajakyselyn" mukaisesti. (http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/szervadomanyozas_dokumentum/donacio/donorlekerdezo-2013-06-03.pdf) Luovuttaja tunnistetaan hälytystunnuksella ja Eurotransplant-numerolla (ETnr). Tästä tutkimuksesta riippumatta "Donor Query" täytetään kaikille luovuttajaraporteille ja auttaa arvioimaan luovuttajan sopivuutta.

Vastaanottajan preoperatiiviset tiedot Maksahälytyksen sattuessa tallennetaan vastaanottajan ikä, kehon mittarit, sairaushistoria, maksasairauden tyyppi ja vaikeusaste, liitännäissairaudet sekä vastaanoton laboratoriotutkimustulokset. Tästä tutkimuksesta riippumatta nämä tiedot/toimenpiteet tallennetaan/suoritetaan kaikille maksansiirtoehdokkaille.

Leikkaustiedot Leikkauksen teknisten tietojen lisäksi tallennetaan tiedot leikkauksen sisäisestä nestetasapainosta, verensiirron tarpeesta, tukihoidosta (vasopressori- tai inotrooppinen hoito, munuaiskorvaushoito) sekä mahdollisten uusintaleikkausten lukumäärä ja indikaatiot.

Intraoperatiiviset näytteenottoajat ja tutkimukset

Maksansiirron aikana, tästä tutkimuksesta riippumatta, suoritetaan seuraavat toimenpiteet potilaan hemodynamiikan, homeostaasin ja hemostaasin seuraamiseksi:

• reisivaltimon katetrointi pulssiindeksi contour cardiac output (PiCCO) katetrilla - hemodynaaminen seuranta PiCCO:lla
• säteittäisvaltimon katetrointi - valtimoveren kaasun ja valtimopaineen seuranta
• subklaviaan tai kaulalaskimon katetrointi - keskuslaskimopaine (CVP) ja keskuslaskimoveren kaasun seuranta, lääkkeiden anto
• ulkoinen kaulalaskimokatetrointi - verinäytteenotto hemostaasitutkimuksia varten (TEG® ja ClotPro® tavanomaiset laboratoriokokeet - kansainvälinen normalisoitu suhde (INR), aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika (aPTT), fibrinogeeni, antitrombiini (AT), tekijä V (FV), tekijä VII (FVII), tekijä X (FX), tekijä XIII (FXIII)
• 2 3 suurta ääreislaskimoa - nesteen elvytys
• pysyvä virtsakatetri - virtsan eritys tunnin välein

Tutkimuksen aikana hemostaasin (TEG®, ClotPro®) ja verikaasujen analyysiä varten otetaan 3,5 ml verta paikkaa ja aikaa kohden ulkoisesta kaulalaskimokatetrista, joka edustaa systeemistä näytettä, ja porttilaskimosta, joka edustaa aluenäytettä. Ennen porttilaskimon anastomoosin suorittamista pieni määrä verta huuhdellaan rutiininomaisesti porttilaskimosta. Tästä verestä otetaan alueellinen verinäyte.

Systeeminen näytteenotto suoritetaan viisi kertaa:

• ennen leikkausta (S1)
• hepatektomian aikana, 10 minuuttia ennen anhepaattista vaihetta (S2)
• anhepaattisessa vaiheessa ennen porttilaskimoanastomoosin aloittamista: (S3)
• neohepaattisessa vaiheessa, 15 minuuttia porttilaskimon puristuksen vapauttamisen jälkeen: (S4)
• neohepaattisessa vaiheessa, leikkauksen lopussa: (S5)

Alueellinen näytteenotto porttilaskimosta suoritetaan kerran:

• anhepaattisessa vaiheessa ennen porttilaskimon anastomoosin aloittamista: (R)

Samanaikaisesti hemostaasi- ja verikaasuanalyysien kanssa suoritetaan seuraavat tutkimukset (osana anestesiaprotokollaa):

• PiCCO:n hemodynaamiset mittaukset
• valtimoveren kaasuanalyysi säteittäisvaltimon katetrista
• keskuslaskimoveren kaasuanalyysi subklaviaalilaskimokatetrista
• veren lämpötilan mittaus reisivaltimossa PiCCO-katetrilla
• tunnin virtsan eritys Leikkauksen jälkeinen vaihe ja seuranta Välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa analysoidaan leikkauksen jälkeistä hemodynaamista, keuhkojen, munuaisten toimintaa, maksasiirteen toimintaa) ja niiden tukihoitoa.

Laboratoriokokeet (kvantitatiivinen ja kvalitatiivinen verenkuva, INR, aPTT, fibrinogeeni, AT, FV, FVII, FX, FXIII, C-reaktiivinen proteiini (CRP), prokalsitoniini (PCT), elektrolyytit, kreatiniini, urea, bilirubiini, maksaentsyymit, albumiini, kokonaisproteiini, immunosuppressiivisten lääkkeiden tasot) tehdään leikkauksen lopussa, leikkauksen jälkeisinä tunneina 12 ja 24, leikkauksen jälkeisinä päivinä 2, 3 ja 7. Mahdollisuuksien mukaan nämä testit tehdään myös 30. päivänä ja vuoden kuluttua leikkauksesta.

Vasopressori- ja inotrooppiset hoidot analysoidaan. Avustetun ventilaation kesto ja keuhkopussin nesteen esiintyminen tai mahdolliset postoperatiivisen keuhkokuumeen merkit arvioidaan. Myös virtsaneritystä sekä munuaiskorvaushoidon tarvetta ja sen menetelmiä tutkitaan. Maksasiirteen toimintaa seurataan laboratorioparametrien ja siirteen perfuusion avulla sonografialla. Alkuvaiheen huono toiminta (IPF) ja primaarinen vajaatoiminta (PNF) Tutkimuksen aikana kirjataan yhden vuoden siirteen ja potilaan eloonjäämisluvut, valtimoperfuusiohäiriöihin liittyvien pienten sappitiehyiden komplikaatioiden esiintyminen ja taustalla olevan maksasairauden uusiutuminen. Jos biopsia otetaan vuoden sisällä, myös histopatologiset tulokset arvioidaan.

Metodologia ja tutkimuksen organisointi Potilaiden tiedottaminen tutkimuksesta tapahtuu maksahälytysten yhteydessä anestesiologin toimesta. Potilaan, suostumuksen antaneen lääkärin ja päätutkijan allekirjoittama potilasseloste ja tietoinen suostumuslomake annetaan potilaalle yksi kappale. Jokaisesta niistä tallennetaan kopio potilaan potilastietoihin ja alkuperäinen on osa tutkimusdokumentaatiota.

Tutkimuksen aikana potilaiden lääkärit ja muut potilaiden hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset tekevät testejä protokollassa kuvattujen parametrien tutkimiseksi.

Koagulaatiotestit Tutkimuksen aikana suoritetaan viskoelastisuustestejä TEG®- ja ClotPro®-instrumenteilla.

Verinäytteet systeemisiä TEG®- ja ClotPro®-testejä varten otetaan rutiininomaisesti katetroidusta ulkoisesta kaulalaskimosta, kun taas veri alueellisia kokeita varten otetaan vastaanottajan porttilaskimosta. Kun potilaalta on saatu tietoinen suostumus, 3,5 ml verinäytteitä kerätään sitraattiputkiin, jotka on tarkoitettu tutkimukseen edellä kuvatuissa leikkausvaiheissa. Tutkimukset suoritetaan TEG® 5000 tromboelastografilla (Haemonetics Corp., Sveitsi) ja ClotPro® (enicor GmbH, Saksa) analysaattorilla. Tulokset analysoidaan myöhemmin laskennallisilla tilastollisilla testeillä. Samanaikaisesti viskoelastisten testien kanssa kerätyistä verinäytteistä tehdään myös verikaasuanalyysejä, joiden avulla saadaan selville nykyinen pH, pCO2 sekä bikarbonaatti- ja kalsiumtasot ja niiden rooli koagulaatiossa otetaan huomioon tutkimuksessa. Lisäksi keskuskehon lämpötilaa seurataan ja tallennetaan jatkuvasti perioperatiivisen vaiheen aikana.

Tämän tutkimuksen TEG®- ja ClotPro®-mittauksissa verrataan seuraavia parametreja:

TEG®:n osalta tutkimuksessa otetaan huomioon seuraavat parametrit: R (reaktioaika): koagulaation nestefaasi, aika 2 mm:n hyytymän muodostumiseen; K (kinetiikka): aika 20 mm hyytymän muodostumiseen; α: kulma 2 mm ja 20 mm välillä; MA (maksimiamplitudi): hyytymän lopullinen koko; Ly30: hajoamisprosentti 30 minuuttia MA:n jälkeen. Maksansiirron aikana suoritetaan sitraattikaoliinitesti (CK-TEG).

ClotPro®:lle seuraavat parametrit otetaan huomioon tutkimuksessa: CT (hyytymisaika): osoittaa koagulaation nestefaasin (vastaa R:tä TEG®:ssä); CFT (hyytymän muodostumisaika): koagulaatiokinetiikan parametri, aika 2 mm:n ja 20 mm:n hyytymän muodostumisen välillä (vastaa K:ta TEG®:ssä); α: CT:n ja CFT:n välisen suoran kulma (kaltevuus); A10 ja A20 kuvaavat hyytymän kokoa (amplitudia) tiettyinä ajankohtina; MCF (maksimaalinen hyytymän kiinteys): edustaa hyytymän lopullista kokoa (maksimiamplitudia) (vastaa MA:ta TEG®:ssä); hyytymän hajoamisindeksi arvossa 30 (CLI30) kuvaa hyytymän maksimikiinteyden ja amplitudin välistä suhdetta 30 minuuttia hyytymisajan jälkeen, LT (lyysiaika): luonnehtii tPA:n vaikutusta.

Maksansiirron aikana suoritetaan EX-testi, IN-testi, FIB-testi, TPA-testi, RVV-testi ja ECA-testi.

Verikaasuanalyysit Analyysit tehdään tällä hetkellä GEM® PremierTM 3500 -laitteella. Verikaasuanalysaattori mittaa seuraavat parametrit: pH, pCO2, pO2, natrium, kalium, ionisoitu kalsium, verensokeri, laktaatti, bikarbonaatti, emäsylimäärä, hemoglobiini, hematokriitti. Verikaasuanalyysit tehdään valtimo- ja keskuslaskimonäytteistä. Kirurgi ottaa verinäytteitä portaalilaskimosta.

Laboratorioparametrit Seuraavat parametrit mittaavat laboratoriossa Sysmex CS 2000i, Sysmex XN-1000 (Sysmex Europe GmbH, Unkari) ja Dimension® RxL Max® Integrated Chemistry System (Siemens Healthcare GmbH, Unkari)

• kvantitatiivinen ja laadullinen verenkuva
• INR, aPTT, fibrinogeeni, AT, FV, FVII, FX, FXIII, natrium, kalium, magnesium, fosfaatti, ionisoitu kalsium
• kreatiniini, urea
• CRP, PCT
• kokonais- ja suora bilirubiini
• albumiini
• maksaentsyymit: alkalinen fosfataasi (ALP), glutamiini-oksaloetikkatransaminaasi (GOT), glutamaatti-pyruvaattitransaminaasi (GPT), gamma-glutamyylitransferaasi (GGT), laktaattidehydrogenaasi (LDH), koliiniesteraasi
• haimaentsyymit: amylaasi, lipaasi Kunkin laboratoriotestin aika määräytyy tutkimusprotokollan mukaan. Tähän tutkimukseen liittyvät laboratoriotutkimukset eivät eroa nykyisestä kliinisestä käytännöstä eivätkä siten aiheuta lisätoimenpiteitä tavalliseen hoitoon verrattuna.

Hemodynaamiset parametrit Hemodynaamista seurantaa suoritetaan kaikille potilaille, joille tehdään maksansiirto perioperatiivisen ajanjakson aikana, riippumatta tästä tutkimuksesta. Valvonta suoritetaan PiCCO-laitteella. Lämpölaimennusmittausten aikana sydämen minuuttitilavuus (CO), sydämen indeksi (CI), rintakehänsisäinen veren tilavuusindeksi (ITBI), ekstravaskulaarinen keuhkovesiindeksi (EVLWI), aivohalvaustilavuus (SV), aivohalvaustilavuuden vaihtelu (SVV), sydämen toimintaindeksi (CFI) ), vasemman kammion maksimisupistuskykyä (dPmax) ja keskimääräistä valtimopainetta (MAP) seurataan.

CVP:tä seurataan katetroidun subclavian laskimon kautta. Kunkin hemodynaamisen testin aika määräytyy tutkimusprotokollan mukaan. Tähän tutkimukseen liittyvät hemodynaamiset testit eivät poikkea nykyisestä kliinisestä käytännöstä eivätkä siten aiheuta lisätoimenpiteitä tavalliseen hoitoon verrattuna.

Hapen toimitus ja kulutus Valtimo- ja keskuslaskimoveren kaasuanalyysituloksista sekä hemodynaamisista parametreista lasketaan hapen toimitusta kuvaavat parametrit (hapen toimitusindeksi; DO2I) ja kulutus (hapenkulutusindeksi; VO2I).

Tilastolliset menetelmät Tilastolliset analyysit suoritetaan Social Sciences -ohjelmistolla (SPSS; SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).

Jatkuvat ja erilliset muuttujat analysoidaan riippumattomien näytteiden t-testeillä (kaksi luokkaa) ja yksisuuntaisilla varianssianalyyseillä (yksisuuntainen ANOVA; useampia luokkia). Kahta jatkuvaa muuttujaa verrataan Spearmanin rankkorrelaatiotestillä. Diskreetit muuttujat testataan Pearsonin Chi-neliötestillä. Tavallisia muuttujia verrataan Mann-Whitney U -testillä tai Kruskal-Wallis -testillä. Monimuuttujaanalyysejä varten luodaan logistiset regressiomallit.

Merkitystasoksi asetetaan 5 % (p ≤ 0,05).