救急部門の急性自殺患者におけるケタミンの開始

ストレスと、うつ病および自殺行動の発症との間には強い相関関係があります。 ストレスの神経生物学的メディエーターは、主にノルアドレナリン作動性および副腎皮質刺激ホルモン放出因子 (CRF) 中央エミネンス システムによって制御されます。 さらに、視床下部下垂体軸を介した直接的および間接的なストレスは、中枢神経系 (CNS) における NE の主要な産生因子である青斑核 (LC) を活性化します。 直接的に、グルタミン作動性ニューロンは、N-メチル-D-アスパラギン酸 (NMDA) 受容体との相互作用を介して興奮シグナルを LC に送信します。

複数の精神疾患とうつ病、自殺、および自殺未遂との間の神経生物学的共通点は、セロトニン作動性の低下です。 自殺で死亡した患者は、意思決定や意図的な行動を制御する領域である腹内側前頭前皮質と前帯状回のセロトニン輸送体が減少していることが示されています。 前頭前皮質は、抑制性行動の制御に重要です。 ケタミンの潜在的な治療法は、それがこの領域の活性化を引き起こすことです.35 前帯状皮質は、コントロールと比較して衝動性攻撃に関連していることが示されています。 臨床研究では、セロトニン系の代謝産物である低 CSF 5-HIAA が関与しており、攻撃性スコアと衝動性に正の相関があることが示されています。 興味深いのは、軍隊での自殺には衝動性の要素があり、1 つまたは複数の主要な生活上のストレス要因によって引き起こされると考えられているからです。

自殺に関連する別の領域は辺縁下皮質です。 ニューロイメージング技術に基づく最近の研究では、この領域のグルコース代謝がベースラインでSIと関連しており、ケタミン注入後にSIの減少が観察されたことが実証されました。 これは、うつ病治療のための、脳深部刺激による同じ領域の標的です。 さらに、辺縁下皮質は行動の柔軟性に関与しています。 ケタミンの抗自殺特性は、認知の柔軟性を促進する能力に由来する可能性があることを示唆しています. 最も可能性が高いのは、ニューロンの可塑性に大きく貢献する脳由来神経栄養因子 (BDNF) を増加させる能力によるものです。 BDNF はまた、気分障害 (MDD) 患者のレベル低下を相殺する可能性のあるシナプスおよび長期増強において重要な役割を果たします。 さらに、ケタミン注入は睡眠徐波活動を変化させることが示されています。 このバイオマーカーは、シナプス強化と皮質同期の増加に機能的に関連しています。 これらの要因を組み合わせることで、ケタミンの抗うつ効果や、気分障害に見られるシナプス可塑性の低下に対する反作用だけでなく、1 週間持続する効果を持つ能力にも関与している可能性があります。

この情報から、ケタミンによる急性自殺患者の治療は、1) 自殺念慮を臨床的に有意な程度まで減少させ、2) ケタミンの効果は、投与後 1 週間にわたって見られるという仮説が導き出されます。

私たちの知る限り、この研究は進行中の研究と重複していません. 代わりに、過去の研究と現在の仕事への力を強化します。 SIに対するケタミンの効果を調査している4つの臨床試験があります。 1 つは不明な状態です。 精神医学の標準治療との関係でケタミンを調査している研究が2つありますが、この研究は生理食塩水プラセボに対するその効果を調査しています. 最後に、最後の臨床試験は自殺の神経生物学を調査しています。 同様のプロトコルを利用する彼らのフェーズ2コンポーネントは、ケタミンをツールとして使用して、自殺の潜在的なバイオマーカーを特定します。 さらに、この試験は、ヤンセン リサーチ アンド ディベロップメントの臨床試験とは投与経路と試験デザインが異なります。 彼らの研究は、鼻腔内投与によるケタミンの使用に焦点を当てています. 彼らの主な結果は長期的な安全性と有効性であり、彼らの研究のデザインは非盲検の多施設試験です。

この研究は、以前の研究を複製するものではありません。 現在までに、危険度の高い患者、またはEDに対して急性の自殺を示す患者におけるケタミンの有効性を評価する、イランからの研究は1つしかありません. これは、0.2mg/kg を 1 分間かけて注入する単盲検試験でした。 この研究では、測定結果が大幅に減少したことが示されました。 しかし、ケタミンはカットオフ値を満たしていないため、治療には適していないと結論付けました. 彼らの結果は、1分間にわたる急速な注入の影響を受けた可能性があり、これは私たちの研究や文献の大部分とは異なります. 以前の研究では、投与量が多いほど臨床的に意味のある結果が得られており、注入が遅いほど負の副作用が少なくなるため、最適な結果を得るには40分間の注入を遅くする必要があると考えています. 彼らは、側方眼振を誘発する SI41 200 ng/ml (0.2 mg/kg) を減少させることが示されている最小用量を選択しました.35 このプロトコルでは、麻酔の ED50 である 0.5 mg/kg という高用量を使用します。 SIに対する用量効果は研究されていないため、私たちの研究は医学的に関連しています。 私たちの研究の比較は、最適な用量と注入速度に関する質問に対処するかもしれません。

BSSI は SI の重症度を測定します。 これは、自殺完了の予測的妥当性を備えた数少ない文書自殺評価ツールの 1 つである、元の自殺念慮尺度 (SSI) のインタビュアー評価バージョンに基づいています。 内部の信頼性、テストと再テストの妥当性、および経時的な不変性が BSS で実証されています。 さらに、BSSI の最初の 5 つの項目は、自殺念慮の存在に関する一般的な臨床スクリーニングです。 これらの理由から、BSSI が主要な結果の尺度として選択されました。 2 つの研究では、高リスクと低リスクの境界は BSS ≥ 2 であることが示されています。最近の調査では、BSSI ≥ 6 が将来の自殺未遂の予測因子であると判断されています。 これら 2 つの値が分析に役立ちます。

Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) は、広く知られている 10 項目の臨床医が管理するうつ病の重症度の尺度です。 1970 年代後半に開発されて以来、ゴールド スタンダードであるうつ病のハミルトン評価尺度 (HAM-D) よりも人気が高まっています。 変化に敏感で、効果的で、臨床的に使いやすいと考えられています。 ただし、信頼性は評価者間の良好な合意に依存します。 既知の有効な薬物の信号検出を示す臨床試験の難しさは、臨床医が管理する測定がエラーの原因となる可能性があることを示唆しています。 評価者間の信頼性の低さ、評価者の偏り、インタビューの質のばらつきを避けるために、この試験では自己管理型の MADRS-S を使用します。 これには 9 つの項目があり、合計スコアは 0 ～ 27.50 の範囲です。MADRS-S のスコアリングは、医師のスコアリングと同様であることが示されています。

自殺願望のある患者の感情的な痛みには、ED 環境の時間的プレッシャー、ボリューム、および実用的な性質により、常に可能であるとは限らない共感的なケアが必要です。 SIを減少させる迅速な効果を伴う薬理学的介入は、この脆弱な集団の標準治療を改善する上で重要な役割を果たすでしょう.