Iniciando Cetamina em Pacientes com Suicídio Agudo no Departamento de Emergência

Existe um forte corolário entre o estresse e o desenvolvimento de depressão e comportamentos suicidas. Os mediadores neurobiológicos do estresse são primariamente controlados pelos sistemas de eminência mediana noradrenérgicos e fator liberador de corticotropina (CRF). Além disso, o estresse direta e indiretamente, através do Eixo Hipotálamo-Pituitário, ativa o Locus Coeruleus (LC), que é o principal produtor de NE no sistema nervoso central (SNC). Diretamente, os neurônios glutaminérgicos enviam sinais excitatórios para o CL por meio da interação com os receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA).

A semelhança neurobiológica entre múltiplos transtornos psiquiátricos e depressão, suicídio e tentativa de suicídio é uma diminuição na atividade serotoninérgica. Demonstrou-se que pacientes que morreram por suicídio apresentam diminuição do transportador de serotonina no córtex pré-frontal ventromedial e no cíngulo anterior, que são áreas que controlam a tomada de decisão ou ação intencional. O córtex pré-frontal é importante para o controle comportamental inibitório. Uma modalidade de tratamento potencial da cetamina é que ela produz ativação dessa região.35 O córtex cingulado anterior demonstrou estar associado à agressão impulsiva em comparação com o controle. Estudos clínicos mostraram que o baixo teor de 5-HIAA no LCR, metabólito no sistema da serotonina, foi implicado e positivamente correlacionado com escores de agressão e impulsividade. Isso é interessante porque, acredita-se que os suicídios nas forças armadas tenham um componente de impulsividade, desencadeado por um ou mais estressores importantes da vida.

Outra região associada ao suicídio é o córtex infralímbico. Um estudo recente, baseado em técnicas de neuroimagem, demonstrou que o metabolismo da glicose nessa região foi associado com SI no início do estudo, e quedas no SI foram observadas após a infusão de cetamina. Essa é a mesma região alvo da estimulação cerebral profunda, para o tratamento da depressão. Além disso, o córtex infralímbico tem sido implicado na flexibilidade comportamental. Implicando que as propriedades anti-suicidas da cetamina podem resultar de sua capacidade de promover a flexibilidade cognitiva. Provavelmente devido à sua capacidade de aumentar o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), que é um dos principais contribuintes para a plasticidade neuronal. O BDNF também desempenha papéis-chave na potencialização sináptica e de longo prazo, o que pode neutralizar os níveis diminuídos em pacientes com transtorno do humor (MDD). Além disso, a infusão de cetamina demonstrou alterar a atividade das ondas lentas do sono. Este biomarcador está funcionalmente relacionado ao aumento do fortalecimento sináptico e sincronização cortical. Esses fatores, combinados, podem estar implicados não apenas nos efeitos antidepressivos da cetamina e na neutralização da diminuição da plasticidade sináptica observada nos transtornos do humor, mas também em sua capacidade de ter efeitos de longa duração.

Esta informação nos leva a supor que o tratamento de pacientes com suicídio agudo com cetamina: 1) diminuiria a ideação suicida a um grau clinicamente significativo e 2) o efeito da cetamina será observado até uma semana após a administração.

Até onde sabemos, este estudo não duplica nenhum trabalho em andamento. Em vez disso, fortaleceria o poder de estudos anteriores e trabalhos atuais. Existem quatro ensaios clínicos investigando o efeito da cetamina na SI. Um deles tem um status desconhecido. Há dois que estão investigando a relação da cetamina com o padrão de tratamento psiquiátrico, enquanto este estudo está investigando seus efeitos contra um placebo salino. Finalmente, o último ensaio clínico está investigando a Neurobiologia do Suicídio. Seu componente de fase 2, que utiliza um protocolo semelhante, usa cetamina como uma ferramenta para identificar potenciais biomarcadores de suicídio. Além disso, este estudo difere do ensaio clínico da Janssen Research & Development na via de administração e no desenho do estudo. Seu estudo se concentra no uso de cetamina por meio de administração intranasal. Seus resultados primários são a segurança e eficácia a longo prazo, e o desenho de seu estudo é um ensaio multicêntrico aberto.

Esta pesquisa não duplica nenhum trabalho anterior. Até o momento, existe apenas um estudo, do Irã, que avalia a eficácia da cetamina em pacientes de alto risco, ou aqueles que se apresentam como suicidas agudos no DE. Este foi um ensaio único cego que utilizou 0,2 mg/kg infundido durante um minuto. O estudo indicou diminuição significativa em seus resultados de medição. No entanto, eles concluíram que a cetamina não é uma boa escolha para o tratamento porque não atendeu aos seus valores de corte. Seus resultados podem ter sido influenciados pela infusão rápida em um minuto, o que difere do nosso estudo e da grande maioria da literatura. Acreditamos que a infusão mais lenta de 40 minutos é necessária para obter resultados ideais, pois a dosagem maior produziu resultados clinicamente mais significativos em estudos anteriores, e a infusão mais lenta produziu menos efeitos colaterais negativos. Eles escolheram a dose mínima mostrada para diminuir SI41 200 ng/ml (0,2 mg/kg), que provoca nistagmo lateral.35 Este protocolo utiliza uma dose mais alta, 0,5 mg/kg, que é o ED50 para narcose. Nosso estudo é clinicamente relevante porque os efeitos da dosagem no IS não foram estudados. A comparação de nossos estudos pode abordar questões sobre a dose ideal e a taxa de infusão.

O BSSI medirá a gravidade do SI. Baseia-se na versão avaliada pelo entrevistador da Escala original de Ideação Suicida (SSI), que é uma das poucas ferramentas documentais de avaliação de suicídio com validade preditiva para a conclusão do suicídio. A confiabilidade interna, validade de teste e reteste, bem como a invariância ao longo do tempo foram demonstradas para o BSS. Além disso, os primeiros cinco itens do BSSI são uma triagem clínica comum para a presença de pensamentos suicidas. Por essas razões, o BSSI foi escolhido como nossa medida de resultados primários. Dois estudos indicaram que o limite entre alto e baixo risco é um BSS ≥ 2. Uma investigação recente determinou que BSSI ≥ 6 é preditivo de futuras tentativas de suicídio. Esses dois valores servirão em nossa análise.

A Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery-Åsberg (MADRS) é uma medida amplamente conhecida de 10 itens administrados por médicos para avaliar a gravidade da depressão. Desde o seu desenvolvimento no final dos anos 1970, tornou-se mais popular do que o padrão-ouro, a escala de avaliação de Hamilton para Depressão (HAM-D). É considerado mais sensível à mudança, igualmente eficaz e mais simples de usar clinicamente. No entanto, a confiabilidade depende de uma boa concordância entre os avaliadores. Dificuldades em ensaios clínicos para mostrar a detecção de sinal para medicamentos eficazes conhecidos implicaram a medição administrada pelo médico como uma possível fonte de erro. Para evitar baixa confiabilidade entre avaliadores, viés do avaliador e qualidade variável da entrevista, este estudo utilizará a versão autoadministrada do MADRS-S. Possui 9 itens e pontuação total variando de 0 a 27,50. A pontuação do MADRS-S tem se mostrado semelhante à pontuação do médico.

A dor emocional do paciente suicida requer cuidado empático que nem sempre é possível com as pressões de tempo, volume e natureza pragmática do ambiente de emergência. Uma intervenção farmacológica com efeitos rápidos para diminuir a SI desempenharia um papel vital na melhoria do padrão de atendimento para essa população vulnerável.