Ketamiinin aloittaminen äkillisesti itsemurhapotilailla päivystysosastolla

Stressin ja masennuksen ja itsemurhakäyttäytymisen välillä on vahva seuraus. Stressin neurobiologisia välittäjäaineita hallitsevat ensisijaisesti noradrenergiset ja kortikotropiinia vapauttavat tekijät (CRF) mediaanieminenssijärjestelmät. Lisäksi stressi suoraan ja epäsuorasti, hypotalamuksen aivolisäkkeen akselin kautta, aktivoi Locus Coeruleusta (LC), joka on keskushermoston (CNS) NE:n ensisijainen tuottaja. Glutaminergiset neuronit lähettävät suoraan virityssignaaleja LC:hen vuorovaikutuksen kautta N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptorien kanssa. NMDA-antagonistit, kuten ketamiini, voivat vaimentaa glutamiinirgistä järjestelmää, mikä on ollut osallisena masennuksen ja huonon mielialan aikana.

Useiden psykiatristen häiriöiden ja masennuksen, itsemurhan ja itsemurhayrityksen neurobiologinen yhteinen piirre on serotonergisen aktiivisuuden väheneminen. On osoitettu, että itsemurhaan kuolleilla potilailla on vähentynyt serotoniinin kuljettaja ventromediaalisessa prefrontaalisessa aivokuoressa ja anteriorisessa singulaatessa, jotka ovat alueita, jotka hallitsevat päätöksentekoa tai tahallista toimintaa. Prefrontaalinen aivokuori on tärkeä inhiboivan käyttäytymisen hallinnassa. Ketamiinin mahdollinen hoitomuoto on, että se aktivoi tämän alueen.35 Anteriorisen cingulaattisen aivokuoren on osoitettu liittyvän impulsiiviseen aggressioon verrattuna kontrolliin. Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että alhainen CSF 5-HIAA, serotoniinijärjestelmän metaboliitti, on osallisena ja positiivisesti korreloinut aggressiopisteiden ja impulsiivisuuden kanssa. Tämä on mielenkiintoista, koska armeijan itsemurhilla uskotaan olevan impulsiivisuuskomponentti, jonka laukaisee yksi tai useampi suuri elämän stressitekijä.

Toinen itsemurhaan liittyvä alue on infralimbinen aivokuori. Äskettäinen neurokuvantamistekniikoihin perustuva tutkimus osoitti, että glukoosin aineenvaihdunta tällä alueella liittyi SI:hen lähtötilanteessa ja SI:n laskua havaittiin ketamiini-infuusion jälkeen. Tämä on sama aluekohde syvällä aivostimulaatiolla masennuksen hoidossa. Lisäksi infralimbinen aivokuori on osallisena käyttäytymisen joustavuudessa. Viittaa siihen, että ketamiinin itsemurhaa estävät ominaisuudet voivat johtua sen kyvystä edistää kognitiivista joustavuutta. Todennäköisimmin sen kyvystä lisätä aivoista peräisin olevaa neurotrofista tekijää (BDNF), joka on merkittävä hermosolujen plastisuuden edistäjä. BDNF:llä on myös keskeinen rooli synaptisessa ja pitkäaikaisessa potentioinnissa, mikä voi estää mielialahäiriöpotilaiden (MDD) alentuneen tason. Lisäksi ketamiini-infuusion on osoitettu muuttavan unen hidasaallon aktiivisuutta. Tämä biomarkkeri liittyy toiminnallisesti lisääntyneeseen synaptiseen vahvistumiseen ja aivokuoren synkronointiin. Nämä tekijät voivat yhdistettynä olla osallisena ketamiinin masennuslääkevaikutusten ja synaptisen plastisuuden alentuneen mielialahäiriöiden vastavaikutuksen lisäksi myös sen kykyyn saada viikon kestäviä vaikutuksia.

Tämä tieto saa meidät olettamaan, että akuutisti itsemurhapotilaiden hoito ketamiinilla: 1) vähentäisi itsemurha-ajatuksia kliinisesti merkitsevästi ja 2) ketamiinin vaikutus näkyy vielä viikon ajan annon jälkeen.

Tietojemme mukaan tämä tutkimus ei toista käynnissä olevaa työtä. Sen sijaan se vahvistaisi voimaa menneisiin opiskeluihin ja nykyiseen työhön. On neljä kliinistä tutkimusta, jotka tutkivat ketamiinin vaikutusta SI: hen. Yhdellä on tuntematon tila. Kaksi tutkii ketamiinia suhteessa psykiatriseen hoitotasoon, kun taas tässä tutkimuksessa tutkitaan sen vaikutuksia suolaliuosta sisältävään lumelääkkeeseen. Lopuksi viimeinen kliininen tutkimus tutkii itsemurhan neurobiologiaa. Niiden 2. vaiheen komponentti, joka käyttää samanlaista protokollaa, käyttää ketamiinia työkaluna tunnistaa mahdolliset itsemurhan biomarkkerit. Lisäksi tämä tutkimus eroaa Janssen Research & Developmentin kliinisestä tutkimuksesta antoreitin ja tutkimuksen suunnittelun osalta. Heidän tutkimuksensa keskittyy ketamiinin käyttöön intranasaalisesti. Niiden ensisijaiset tulokset ovat pitkän aikavälin turvallisuus ja teho, ja heidän tutkimuksensa suunnittelu on avoin monikeskustutkimus.

Tämä tutkimus ei toista mitään aikaisempaa työtä. Tähän mennessä Iranista on tehty vain yksi tutkimus, joka arvioi ketamiinin tehokkuutta korkean riskin potilailla tai potilailla, jotka ovat äkillisesti itsetuhoisia ED:lle. Tämä oli yksi sokkotutkimus, jossa käytettiin 0,2 mg/kg infusoituna minuutin aikana. Tutkimus osoitti, että heidän mittaustulokset heikkenivät merkittävästi. He päättelivät kuitenkin, että ketamiini ei ole hyvä valinta hoitoon, koska se ei vastannut heidän raja-arvojaan. Heidän tuloksiinsa saattoi vaikuttaa nopea infuusio yhden minuutin aikana, mikä eroaa tutkimuksestamme sekä suurimmasta osasta kirjallisuutta. Uskomme, että hitaampi 40 minuutin infuusio on välttämätön optimaalisten tulosten saavuttamiseksi, koska suurempi annos on tuottanut kliinisesti merkityksellisempiä tuloksia aikaisemmissa tutkimuksissa ja hitaampi infuusio tuotti vähemmän negatiivisia sivuvaikutuksia. He valitsivat minimiannoksen, jonka osoitettiin vähentävän SI41:tä 200 ng/ml (0,2 mg/kg), mikä aiheuttaa lateraalista nystagmia.35 Tässä protokollassa käytetään suurempaa annosta, 0,5 mg/kg, joka on narkoosin ED50. Tutkimuksemme on lääketieteellisesti merkityksellinen, koska annostuksen vaikutuksia SI:hen ei ole tutkittu. Tutkimuksemme vertailu saattaa vastata kysymyksiin optimaalisesta annoksesta ja infuusionopeudesta.

BSSI mittaa SI:n vakavuuden. Se perustuu haastattelijan arvioimaan versioon alkuperäisestä Scale for Suicidal Ideation (SSI) -arvioinnista, joka on yksi harvoista itsemurhaarviointityökaluista, joilla on ennakoiva validiteetti itsemurhan valmistumiselle. BSS:n sisäinen luotettavuus, testien ja uudelleentestauksen kelpoisuus sekä invarianssi ajan kuluessa on osoitettu. Lisäksi BSSI:n viisi ensimmäistä kohtaa ovat yleinen kliininen itsemurha-ajatusten seulonta. Näistä syistä BSSI valittiin ensisijaiseksi tulosmittariksi. Kaksi tutkimusta ovat osoittaneet, että raja korkean ja pienen riskin välillä on BSS ≥ 2. Tuoreen tutkimuksen mukaan BSSI ≥ 6 ennustaa tulevia itsemurhayrityksiä. Nämä kaksi arvoa toimivat analyysissämme.

Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) on laajalti tunnettu 10 kohdan kliinikon antama masennuksen vakavuuden mitta. Siitä lähtien, kun se on kehitetty 1970-luvun lopulla, siitä on tullut suositumpi kuin kultainen standardi, Hamiltonin masennuksen luokitusasteikko (HAM-D). Sitä pidetään herkempänä muutokselle, yhtä tehokkaana ja yksinkertaisempana käyttää kliinisesti. Luotettavuus riippuu kuitenkin hyvästä arvioijien välisestä sopimuksesta. Vaikeudet kliinisissä kokeissa osoittaa signaalin havaitseminen tunnetuille tehokkaille lääkkeille ovat saaneet kliinikon suorittaman mittauksen mahdollisena virhelähteenä. Tässä kokeilussa käytetään MADRS-S:n itsehallittua versiota arvioijien välisen luotettavuuden, arvioijien harhaan ja vaihtelevan haastattelun laadun välttämiseksi. Tässä on 9 kohdetta ja kokonaispistemäärä vaihtelee välillä 0–27,50. MADRS-S:n pisteytys on osoittanut olevan samanlainen kuin lääkärin pisteytyksen.

Itsemurhapotilaan emotionaalinen kipu vaatii empaattista hoitoa, joka ei välttämättä ole aina mahdollista ED-ympäristön aikapaineen, volyymin ja pragmaattisen luonteen vuoksi. Farmakologisella interventiolla, jolla on nopeat vaikutukset SI:n vähentämiseksi, olisi tärkeä rooli tämän haavoittuvan väestön hoidon tason parantamisessa.