Iniziare la ketamina nei pazienti con tendenze suicide acute nel dipartimento di emergenza

Esiste un forte corollario tra lo stress e lo sviluppo di depressione e comportamenti suicidari. I mediatori neurobiologici dello stress sono principalmente controllati dai sistemi di eminenza mediana noradrenergici e del fattore di rilascio della corticotropina (CRF). Inoltre, lo stress direttamente e indirettamente, attraverso l'asse ipotalamo-ipofisario, attiva il locus coeruleus (LC), che è il principale produttore di NE nel sistema nervoso centrale (SNC). Direttamente, i neuroni glutaminergici inviano segnali eccitatori al LC attraverso l'interazione con gli antagonisti dei recettori NMDA N-metil-D-aspartato (NMDA), come la ketamina, possono smorzare il sistema glutaminergico, che è stato implicato durante gli stati di depressione e umore basso.

La comunanza neurobiologica tra molteplici disturbi psichiatrici e depressione, suicidio e tentato suicidio è una diminuzione dell'attività serotoninergica. È stato dimostrato che i pazienti che sono morti per suicidio hanno una diminuzione del trasportatore della serotonina nella corteccia prefrontale ventromediale e nel cingolo anteriore, che sono aree che controllano il processo decisionale o l'azione intenzionale. La corteccia prefrontale è importante per il controllo comportamentale inibitorio. Una potenziale modalità di trattamento della ketamina è che produce l'attivazione di questa regione.35 È stato dimostrato che la corteccia cingolata anteriore è associata all'aggressività impulsiva rispetto al controllo. Studi clinici hanno dimostrato che un basso CSF ​​5-HIAA, metabolita nel sistema della serotonina, è stato implicato e correlato positivamente ai punteggi di aggressività e impulsività. Questo è interessante perché si pensa che i suicidi nell'esercito abbiano una componente di impulsività, innescata da uno o più importanti fattori di stress della vita.

Un'altra regione associata al suicidio è la corteccia infralimbica. Uno studio recente, basato su tecniche di neuroimaging, ha dimostrato che il metabolismo del glucosio in questa regione era associato all'IS al basale e sono state osservate diminuzioni dell'IS dopo l'infusione di ketamina. Questa è la stessa regione bersaglio della stimolazione cerebrale profonda, per il trattamento della depressione. Inoltre, la corteccia infralimbica è stata implicata nella flessibilità comportamentale. Ciò implica che le proprietà anti-suicidarie della ketamina potrebbero derivare dalla sua capacità di promuovere la flessibilità cognitiva. Molto probabilmente a causa della sua capacità di aumentare il fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF), che è un importante contributo alla plasticità neuronale. Il BDNF svolge anche un ruolo chiave nel potenziamento sinaptico ea lungo termine, che può contrastare i livelli ridotti nei pazienti con disturbo dell'umore (MDD). Inoltre, è stato dimostrato che l'infusione di ketamina modifica l'attività delle onde lente del sonno. Questo biomarcatore è funzionalmente correlato all'aumento del rafforzamento sinaptico e della sincronizzazione corticale. Questi fattori, combinati, possono essere implicati non solo negli effetti antidepressivi della ketamina e nel contrastare la diminuzione della plasticità sinaptica osservata nei disturbi dell'umore, ma anche nella sua capacità di avere effetti di lunga durata.

Queste informazioni ci portano a ipotizzare che il trattamento di pazienti con tendenze suicide acute con ketamina: 1) ridurrà l'ideazione suicidaria a un livello clinicamente significativo e 2) l'effetto della ketamina sarà visibile fino a una settimana dopo la somministrazione.

Per quanto ne sappiamo, questo studio non duplica alcun lavoro in corso. Invece, rafforzerebbe il potere degli studi passati e del lavoro attuale. Ci sono quattro studi clinici che studiano l'effetto della ketamina sull'IS. Uno ha uno stato sconosciuto. Ce ne sono due che stanno studiando la ketamina in relazione allo standard di cura psichiatrico, mentre questo studio sta studiando i suoi effetti contro un placebo salino. Infine, l'ultimo studio clinico sta indagando sulla Neurobiologia del Suicidio. Il loro componente di fase 2, che utilizza un protocollo simile, utilizza la ketamina come strumento per identificare potenziali biomarcatori per il suicidio. Inoltre, questo studio differisce dalla sperimentazione clinica di Janssen Research & Development nella via di somministrazione e nel disegno dello studio. Il loro studio si concentra sull'uso della ketamina attraverso la somministrazione intranasale. I loro risultati primari sono la sicurezza e l'efficacia a lungo termine e il disegno del loro studio è uno studio multicentrico in aperto.

Questa ricerca non duplica alcun lavoro precedente. Ad oggi, c'è solo uno studio, dall'Iran, che valuta l'efficacia della ketamina nei pazienti ad alto rischio, o quelli che si presentano come acutamente suicidari per l'ED. Questo è stato un singolo studio in cieco che ha utilizzato 0,2 mg/kg infusi in un minuto. Lo studio ha indicato una diminuzione significativa dei loro risultati di misurazione. Tuttavia, hanno concluso che la ketamina non è una buona scelta per il trattamento perché non ha soddisfatto i loro valori limite. I loro risultati potrebbero essere stati influenzati dall'infusione rapida nell'arco di un minuto, che differisce dal nostro studio e dalla stragrande maggioranza della letteratura. Riteniamo che l'infusione più lenta di 40 minuti sia necessaria per ottenere risultati ottimali, poiché il dosaggio più elevato ha prodotto risultati clinicamente più significativi negli studi precedenti e l'infusione più lenta ha prodotto effetti collaterali meno negativi. Hanno scelto la dose minima mostrata per diminuire SI41 200 ng/ml (0,2 mg/kg), che provoca nistagmo laterale.35 Questo protocollo utilizza una dose più elevata, 0,5 mg/kg, che è l'ED50 per la narcosi. Il nostro studio è rilevante dal punto di vista medico perché gli effetti del dosaggio sull'IS non sono stati studiati. Il confronto dei nostri studi può rispondere a domande riguardanti la dose ottimale e la velocità di infusione.

Il BSSI misurerà la gravità dell'IS. Si basa sulla versione valutata dall'intervistatore dell'originale Scale for Suicidal Ideation (SSI), che è uno dei pochi strumenti documentali di valutazione del suicidio con validità predittiva per il completamento del suicidio. L'affidabilità interna, la validità dei test e dei test ripetuti, nonché l'invarianza nel tempo sono state dimostrate per il BSS. Inoltre, i primi cinque elementi del BSSI sono uno screening clinico comune per la presenza di pensieri suicidari. Per questi motivi, il BSSI è stato scelto come misura dei risultati primari. Due studi hanno indicato che il limite tra alto e basso rischio è un BSS ≥ 2. Una recente indagine ha determinato che BSSI ≥ 6 è predittivo di futuri tentativi di suicidio. Questi due valori serviranno nella nostra analisi.

La scala di valutazione della depressione di Montgomery-Åsberg (MADRS) è una misura della gravità della depressione ampiamente nota a 10 elementi, amministrata dai medici. Da quando è stato sviluppato alla fine degli anni '70, è diventato più popolare del gold standard, la scala di valutazione Hamilton per la depressione (HAM-D). È considerato più sensibile al cambiamento, altrettanto efficace e più semplice da usare clinicamente. Tuttavia, l'affidabilità dipende da un buon accordo interintermediario. Le difficoltà nella sperimentazione clinica per mostrare il rilevamento del segnale per farmaci efficaci noti hanno implicato la misurazione somministrata dal medico come possibile fonte di errore. Per evitare una scarsa affidabilità tra interlocutori, pregiudizi del valutatore e qualità variabile dell'intervista, questo studio utilizzerà la versione autosomministrata del MADRS-S. Questo ha 9 elementi e un punteggio totale che va da 0 a 27,50 Il punteggio di MADRS-S ha dimostrato di essere simile a quello del punteggio del medico.

Il dolore emotivo del paziente suicida richiede un'assistenza empatica che potrebbe non essere sempre possibile con le pressioni temporali, il volume e la natura pragmatica dell'ambiente ED. Un intervento farmacologico con effetti rapidi per ridurre l'IS giocherebbe un ruolo fondamentale nel migliorare lo standard di cura per questa popolazione vulnerabile.