意思決定能力: 統合失調症スペクトラム障害における介入の開発と評価 (DEC:IDES)

1. 研究の背景と理論的根拠

   「治療意思決定能力」（「能力」）は、提案された治療に関する情報を理解し、評価し、保持し、その情報を比較検討し、選択肢を伝える能力として定義されます。 キャパシティは現在、医療と法律において極めて重要な概念であり、臨床医は、キャパシティが存在する場合、患者の自律性を尊重する法的義務があります。

   キャパシティは「自律性の門番」と呼ばれてきました。 それが失われた場合、臨床医がその返還と保持をサポートするために働くことは、法的および倫理的な義務です。 しかし、定員法の実施の精査において、イギリス (UK) の貴族院は次のように結論付けました。 with Disabilities (UNCRPD) は、英国が人権条約の第 12 条を遵守するためには、サポートされた意思決定をより多く提供することが不可欠であると助言しました。

   キャパシティをサポートすることの重要性と法的義務にもかかわらず、これを効果的に行う方法についての証拠はありません。 最近の系統的レビューとメタ分析は、精神病の能力に関する 23 の研究からの証拠を統合し、サポートされた意思決定介入のランダム化比較試験 (RCT) がないことを発見しました。 精神科医は、この分野のエビデンスは弱いと考えており、国立衛生研究所 (NICE) は、この分野のエビデンスを強化するために RCT を求めています。 これを見越して、臨床医、法律専門家、研究者で構成される研究チームは過去 5 年間に、精神病の意思決定能力のさまざまな側面に対処する 5 つの系統的レビューとメタ分析、および 5 つの臨床研究を作成しました。 これらは、能力の欠如が認知的、感情的、社会的要因の間の相互作用に起因する可能性が高いことを示しており、その影響は個人の認識によって緩和されます. このモデルは、「自己スティグマ」、低い自尊心、および「結論へのジャンプ」(JTC) バイアスが、彼らの能力に大きな相加的な悪影響を与える可能性が高いことを明確に予測しています。

   これらの仮説の「因果メカニズム」のそれぞれを選択的に減らす心理的介入は、すでに開発されています。 したがって、この研究の次の段階は、「介入者-因果関係 RCT」(IC-RCT) を実施して、これらの介入が能力の改善をもたらすかどうかを調べることです。 妄想などの精神病症状の治療法の開発を加速するために推奨されているこれらの洗練された試験は、能力障害の原因と改善に関する貴重な情報を生み出すことができます。 試験が連続して実施される場合、精神病患者は決定的な結果が得られるまで 10 ～ 15 年待つ可能性があり、各試験をサポートするために費用のかかる試験インフラストラクチャをいくつか設定する必要があります。

   簡単な解決策の 1 つは、これらの IC-RCT を 1 つの試験インフラストラクチャ内で同時に実施することです。 「アンブレラ トライアル」とも呼ばれるこのアプローチは、半分の時間と半分のコストで結果を出すことができます。つまり、効果的な能力支援介入を 10 ～ 15 年ではなく、5 ～ 6 年で行うことができます。 したがって、この研究の目的は、精神病の能力をサポートするための介入の開発を加速するために、これを使用してメンタルヘルスケアで最初の Umbrella 試験を実施することです。 ただし、決定的な試験を実施する前に、さまざまな実現可​​能性の問題を無作為化パイロット試験で検討する必要があります。 計画された研究はこれらに対処します。

2. 目的と目的

   2.1. 目的とリンクされたリサーチ クエスチョン (RQ)

   目的 1: 決定的な試験のデータ品質をテストする (主な目的) (RQ 1、2、5)。目的 2: 決定的な試験 (RQ 2、3) の募集と保持率をテストします。目的 3: 決定的な試験のための試験手順 (RQ 3、4)。目的 4: このグループに対する介入の受容性を評価する (RQ 3、4)。目標 5: 臨床現場での実現可能性を確保するために治療プロトコルを改良する (RQ 3、4)。目標 6: 主な試験をサポートするための研究インフラを統合する (RQ 3、4)。

   2.2.リサーチ・クエスチョン（RQ）

   RQ 1: 主なアウトカム指標について、どのようなデータ品質と完了率を取得できますか? RQ 2: 試験に同意し、参加し、完了する適格患者の割合は? RQ 3: 参加者、臨床医、共同研究者は、介入を含む研究プロセスを改善するために何を考えていますか? RQ 4: 治験手順は彼らに受け入れられ、実行可能ですか? RQ 5: 完全な研究では、どのくらいのサンプルサイズが必要ですか?

3. 設計と手順

   3.1.概要

   この研究は、参加者を募集し、同じ設計パラメーター (例えば、割り当て比率、盲検評価、提供される治療と制御の種類、複数のサイト) によって特徴付けられる大規模な試験に留めることができるかどうかを調べるために設計されました。 したがって、計画された無作為化パイロット研究は、非情緒的精神病 (統合失調症スペクトラム障害) と診断された人々の治療意思決定能力をサポートするための心理的介入のマルチサイト単一 (評価者) ブラインド アンブレラ トライアルの 20 か月の実現可能性/パイロットです。 . これは主に、将来の決定的な試験で、計画された主要な結果 [MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T) capacity rating] の治療後 (8 週間) のデータ保持率を調べるために設計されています。 この研究と今後の研究では、参加者は無作為に割り当てられ、通常通りの治療 (TAU) に加えて、(i) 自己不名誉、(ii) 自尊心、または (iii) 結論へのジャンプ推論のいずれかを改善するための心理的介入が行われます。バイアス、またはTAUと注意制御条件。 RQ 3 & 4 は、フレームワーク分析を使用して、参加者および紹介者/臨床医との質的インタビューを通じて対処されます。

   MacCAT-T によって測定される参加者の評価の変化の定性分析は、定性的なケーススタディの方法論を使用して実行されます。 MaCAT-T 評価評価は、洞察の評価のための拡張スケジュール (SAI-E) の評価とも比較されます。 全体的な MacCAT-T の判断と、紹介する臨床医の事前および事後臨床判断との間の一致は、Clinical Global Impression Scale (グローバル キャパシティ レーティングを評価するために修正された) のバージョンを使用して評価され、評価されます。

   試験運用コストを最小限に抑えるために、60 人の患者参加者の 75% がリードサイト (NHS Lothian) で募集されます。 各介入グループは、各試験の参加者が提示メカニズムに関して同等であることを確認するために、独自の対照グループ（それぞれが同じ標準化された手順を受ける）と比較されます。

   3.2.参加者＆セッティング

   統合失調症スペクトラム障害と診断され、治療の意思決定能力が低下し、低い自尊心、高い自己スティグマ、または JTC バイアスのいずれかが存在すると診断された成人 (18 ～ 65 歳) は、入院患者および外来患者の NHS メンタルヘルス サービスから募集されます。英国の 3 つのサイト。 NHS ロージアンから 75%。ペニンケアから12.5％。ランカシャーケアから12.5％。 フレームワーク分析の一環として、これらの患者参加者のうち 6 人が定性面接に参加し、試験への参加経験を理解するよう招待されます。 さらに 10 人までが定性面接に参加し、病気とその治療に対する「認識」の変化を理解し、検証するよう招待されます。 参加者を研究に紹介したか、研究中に参加者に実質的なケアと治療を提供した6人の臨床または社会的ケアスタッフも、定性的面接に参加して、試験の経験を理解するよう招待されます。フレームワーク分析。

   3.3. 割り当て、無作為化、および評価

   割り当てと無作為化: 参加者は、主に低い自尊心 (Rosenberg Self-Esteem Inventory で 14 以下のスコアとして定義)、高い自尊心 (定義された内在化されたスティグマ オブ メンタル イルネス スケールで 60 以上のスコアとして)、または JTC バイアス (ビーズ タスクで 2 つ以下のビーズを選択することとして定義されます)。 複数のメカニズムを持つ参加者はランダムに割り当てられます。 次に、すべての参加者は、治療セッション1の開始時に、研究固有のWebベースのポータルを介して投与される、ランダムサイズのランダム化された置換ブロック（2または4のブロックサイズ）を使用して、治療またはコントロールに無作為化（1：1）されます隠されたランダム化シーケンスに従って。

   評価: すべての参加者は、0 週目 (ベースライン) および 8 週目 (治療終了) に、治療グループの割り当てにマスクされた研究助手 (RA) による完全な研究評価を受けます。 変化の測定（結果を参照）に加えて、精神病性障害の臨床面接と簡単な神経認知評価が、0週目にそれぞれ診断を確認し、認知機能を評価するために実施されます。参加者は最初の8人（スコットランド）または5人で無作為化されます(イングランド) 24 週目にフォローアップ評価を完了するように 2 か月招待されます。 すべての定性的なインタビューは、参加者とその紹介者/臨床医に対して、患者参加者の 24 週間の評価に続いて実施されます。

   3.4。研究介入

   能動的介入 (8 週間にわたる各 6 セッション): 各介入は構造的に同等であり、同じセラピストによって行われます。 自尊心への介入は、迫害妄想を持つ人々でテストされた以前のプロトコルによって通知されます。 以前に研究者と同僚によって開発および試行されたJTC介入は、JTCの意思決定に関する肯定的な信念に対処し、非JTCの意思決定のより大きな実践を提供することにより、6セッションに延長されました. 現在の PI を含むチームによって開発された自己スティグマ介入は、自尊心に焦点を当てた要素を削除することにより、12 セッションから 6 セッションに削減されました。

   非アクティブな注意制御 (8 週間にわたって 6 セッション): 研究者によって以前に開発およびパイロットされたプロトコルの治療的に非アクティブな評価コンポーネントが使用されます。 参加の臨床的利益を最大化するために、このプロトコルの潜在的に有効な要素 (心理学的定式化) が提供されますが、参加者が試験を終了した後にのみ提供されます。

   3.5。データ解析

   定量的: 独立した統計学者が結果データのブラインド分析を行います。 すべての時点の割合、平均、標準偏差、効果の大きさ、および 95% 信頼区間は、厳密な治療意図とプロトコルごとの両方で記述的に報告されます (治療または対照への参加率が 50% 以上)。 (a) MacCAT-T評価と能力の臨床医評価、および(b) MacCAT-T感謝評価とSAI-Eスコアの間の一致が分析される。

   質的: トレーニングを受けた RA が、トピック ガイドを準備し、インタビューを実施し、記録し、書き起こします。 監督の下で、RA は、フレームワーク分析と定性的なケーススタディの方法論に関する確立されたガイドラインに従って、定性的なデータも分析します。 フレームワーク分析では、参加者および紹介者/臨床医とのインタビューにより、試験手順の実現可能性と受容性、定量データに示されている問題、および潜在的な解決策について説明します。 これにより、問題が 1 つのレンズを通して調査されるのではなく、現象の複数の側面についての理解を促進するさまざまなレンズを通して調査されることが保証されます。 定性的ケーススタディ分析では、参加者へのインタビューで、診断と治療に関する意見、主観的な変化、およびこの変化の理由に関する参加者の意見に対処します。

   3.6. 完全な試験の進行基準

   目標の募集が達成され、無作為化された被験者の75％以上からの介入後（8週間）のMacCAT-Tデータが保持されている場合、同じ試験デザインを使用した大規模な試験への資金提供が求められます。 この目標が達成されない場合は、フレームワーク分析からの調査結果を使用して設計を変更してから、さらに試験運用および/または進行させます。

   3.7. 研究チームと専門家諮問グループ

   このプロジェクトは、以下から強力な支援を受けます。 (ii) Richard Emsley 教授 (共同研究者) は、治験方法論の教授であり、マンチェスター臨床試験ユニットの元ディレクターです。 彼は、世界をリードする STAMPEDE Umbrella の前立腺癌介入試験の専門家諮問グループに参加しています。 (iii) 介入、人口、結果、方法論、およびさまざまなサイトを管理する能力に関する経験と専門知識を確保し、その後の試験のために試験インフラストラクチャを強化するために選択された経験豊富な学際的な研究チーム。既存の強力なコラボレーション。

4. 調査対象母集団

   4.1. 参加者数とサンプルサイズの計算

   National Institute for Health Research (NIHR) のガイダンスを使用して、60 人の参加者 (12 か月間で月平均 3 ～ 4 人) で 15% の推定中退率 (つまり、データが保持されない) が許容されると計算されました。 、8 週目に、+/- 9% の 95% 信頼区間内に。 提案された因果メカニズムの少なくとも 1 つを持っている統合失調症スペクトラム障害および能力障害を持つ人々の割合は、80 ～ 100% の範囲であると推定されます。 パイロット試験では、これらのメカニズムのいずれかを持っている人の 80% 以上が同意して無作為化され、85% 以上が試験を完了することが示唆されています。 60 人の参加者のうち 6 人とその紹介者または臨床医のうち 6 人が、フレームワーク分析のための定性的なインタビューに参加するよう招待されます。 さらに 60 名の参加者のうち最大 10 名が、感謝の変化に関する定性的な事例研究のための定性的なインタビューに参加するよう招待されます。

   4.2. 参加者の特定と募集

   参加者が特定される 1 つの経路は、自己紹介によるものです。 これを促進するために、ポスターが NHS 精神保健サービスに配置され、研究を宣伝します。 参加者情報シートを含む研究ウェブサイトが利用可能になります。 自己紹介に関心のある方には、連絡先の詳細が提供されます。 自己言及した個人は、自分のケアに関与しているメンタルヘルスの専門家に連絡して、リスク評価の目的で情報を取得し、参加が何らかの形で禁忌でないことを確認できることに同意した場合にのみ、研究に含まれます。 参加者が特定されるもう 1 つの経路は、臨床医からの紹介です。 以前の試験と同様に、ローカルサイトの主任研究者は、臨床サービスを訪問して試験を提示し、最初の関心を決定し、情報シートを配布するために RA をサポートします。 情報シートには、参加者に求められること、参加者の情報がどのように使用されるか、研究に参加することで考えられるリスクと利点が詳述されています。

   自己紹介を通じて研究に参加する可能性のある参加者の場合、RA は、彼らが研究の選択基準を満たしているかどうかを判断し、最初のリスク評価を実施するために、キー ワーカー/ケア コーディネーターに連絡するための明示的な口頭による同意を取得します。 RA はまた、潜在的な参加者が研究に参加することに同意する能力について懸念があるかどうかを臨床ケア チームに尋ねます。 参加者が研究の選択基準を満たし、参加への関心を表明し続ける場合、RA は彼らに連絡して予約を手配します。 すべての潜在的な参加者は、RA から連絡を受ける前に情報シートを検討したい限り、最低 48 時間の猶予があります。

   臨床医からの紹介経路を通じて研究に参加する可能性のある参加者の場合、臨床医は研究について話し合い、詳細を研究チームに渡すために口頭で同意を求めます。 訓練を受け、監督された RA は、臨床医から潜在的な参加者の連絡先の詳細を取得し、潜在的な参加者に直接連絡して、研究についてさらに話し合います。 同意した参加者には、参加者情報シートが渡され、最初の質問にはすべて回答されます。 自己紹介の場合と同様に、同意した参加者には最低 48 時間後に再連絡が行われ、必要に応じてそれ以上の期間がかかります。 彼らはまたリスク評価を受け、適格者は試験に参加します。

   研究能力が不足している場合は、同じ最初のプロセスに従います。 ただし、イングランドでは潜在的な参加者の相談者の意見が求められ、スコットランドでは適切な人物からの同意が求められます (同意セクションを参照)。 両国とも、潜在的な参加者が参加に反対する兆候がある場合、研究は進行しません。

   4.3.参加者の同意

   潜在的な参加者との最初のミーティング中に、RA は、彼らが情報シートを受け取ったことを確認します。 これを再度確認し、追加の質問に答えるオプションが与えられます。 すべての潜在的な参加者は、参加は完全に自発的であり、研究に参加しないことを決定しても、彼らが受ける臨床ケアに影響を与えないことに注意してください. また、理由を示すことなく、いつでも研究を中止する権利があることを知らされ、中止する権利を行使しても、現在受けているケアに影響を与えないことが保証されます。 参加を希望する潜在的な参加者は、この段階で書面によるインフォームド コンセントを提供するよう求められます。 これが完了すると、研究が開始されます。 このプロセスは、質的研究に参加しているが、ケアや治療を受けていないという事実を考慮に入れている紹介者または臨床医のために行われます。 彼らは、不参加または脱退が彼らの雇用に影響を与えないことが保証されます.

   キャパシティは意思決定固有です。 これは、投薬または入院に同意する能力が、研究または心理療法に同意する能力とは異なることを意味します。 それにもかかわらず、潜在的な参加者の多くは、両方に同意する能力を欠いています。 以前の一連のケースと同様に、研究能力のある人が含まれますが、それがない人も含めるための専門家の倫理的承認も確保されています。

   スコットランドでは、このグループでの研究の規定を定める、2000 年の無能力成人法 (スコットランド) の法的要件に従います。 これは、スコットランドでは、保護者、福祉弁護士、または最寄りの親族が、参加者に代わって参加に同意するよう求められることを意味します。 彼らには、研究倫理委員会 (REC) が承認した情報シートと同意書が提供されます。 イングランドでは、2005 年精神能力 (イングランドおよびウェールズ) 法の法的要件が適用されます。この法律は、このグループによる研究の規定も定めています。 これは、英国では、参加者が参加を希望するかどうかについて、相談者がアドバイスを提供するよう求められることを意味します (これは研究者を拘束します)。 彼らには、REC 承認の情報シートと相談者宣言書が提供されます。

   参加者が最初は能力に欠けていたが回復した場合、研究への継続的な参加への同意が求められます。 参加者には、REC承認の継続参加情報シートと、能力を回復した人のために設計された同意書が提供されます。 参加者が最初は能力を持っていたが、研究中にそれを失った場合、最初は能力が不足していた参加者のための手順が順守されます。 これは、スコットランドでは、ガーディアン、福祉弁護士、または最も近い親戚が、参加者が研究に参加し続けることができるように、参加者に代わって同意を提供するよう求められることを意味します. 参加者には、REC 承認の継続参加情報シートと同意書が提供されます。 英国では、参加者が参加を継続したいかどうかについて、相談者がアドバイスを提供するよう求められます (これは研究者を拘束します)。 彼らには、REC承認の継続参加情報シートと相談者宣言書が提供されます。

   訓練を受けた RA は、治験責任医師と協力して、参加者が同意を与える能力を持っているかどうかを判断します。 後者は、RA と試験マネージャーが、インフォームド コンセントに関する NHS スコットランドおよび NHS イングランドのトレーニングに参加し、研究能力のない人々と協力することを保証します。

   4.4.参加者の退会

   参加者は、理由を示すことなく、法的権利や通常のケアに影響を与えることなく、いつでも研究を取り下げることができます。 また、継続が有害と判断される場合は、参加を取り消す場合があります。 データ監視および倫理委員会 (DMEC) は、有害事象のすべての事例を検討し、それらが試験または介入に起因すると判断されたかどうかにかかわらず、この情報に基づいて、参加者を中止する必要があるかどうかを決定します。 すべてのイベントは REC に報告されます。

   既存のデータを保持するには、能力のあるすべての参加者からの事前の同意が求められます。 これは、連絡が取れなくなった、または研究に同意する能力を失ったために撤回した場合で、データの削除を希望することを研究者に通知していない場合です。 法定代理人 (スコットランド) または相談者 (イギリス) がこれに異議を唱えた場合、容量を失った個人のデータは保持されません。

5. 試験の中断または中止

   治療に起因する多数の有害事象が発生した場合、研究は中止されます。 前述のように、重大な有害事象は独立したDMECに送られ、研究を中断または中止するかどうかのレビューとアドバイスが行われます. このアドバイスは、スポンサーおよび REC と協議の上、研究者によって実行されます。

6. 有害事象

テストされている介入はそれぞれ、ランダム化比較試験を含め、精神病患者に対して以前に使用されており、深刻な有害事象は報告されていません. ただし、心理的介入の悪影響の記録と報告を改善するために、そのようなリスクを評価および管理するための堅牢なプロトコルが、治療終了時および治療状態をマスクしたRAによるフォローアップ時に完了します。

このプロトコルは、有害事象アンケート (治療後に記入するように設計されています) を除き、重度の有害事象の評価を完了するために、介入中 (つまり、すべてのセッション) に臨床医によって記入されます。 彼らは、標準化されたフォームを使用して、すべての有害事象を試験マネージャーに報告するように指示されます。