Способность принимать решения: разработка и оценка вмешательства при расстройствах шизофренического спектра (DEC:IDES)

1. ПРЕДПОСЫЛКИ И ОБОСНОВАНИЕ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

   «Способность принимать решения о лечении» («способность») определяется как способность понимать, ценить и сохранять информацию, касающуюся предлагаемого лечения, взвешивать эту информацию и сообщать о своем выборе. В настоящее время дееспособность является ключевой концепцией в здравоохранении и юриспруденции, и клиницисты по закону обязаны уважать автономию пациента там, где она существует.

   Емкость называют «привратником автономии». Когда он утерян, клиницисты обязаны работать над его возвращением и сохранением с юридической и этической точки зрения. Однако при тщательном изучении применения закона о дееспособности Палата лордов Соединенного Королевства (Великобритания) пришла к выводу: «Наши данные свидетельствуют о том, что (поддерживающее принятие решений) на практике встречается редко», а Комитет Организации Объединенных Наций по Конвенции о правах человека с ограниченными возможностями (UNCRPD) сообщил, что более широкое предоставление поддержки при принятии решений имеет важное значение, если Соединенное Королевство хочет соблюдать статью 12 Конвенции о правах человека.

   Несмотря на важность и юридическое обязательство поддерживать потенциал, отсутствуют доказательства того, как сделать это эффективно. В недавнем систематическом обзоре и метаанализе были обобщены данные 23 исследований способности к психозу и обнаружено, что рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) поддерживающих вмешательств в процесс принятия решений не проводилось. Психиатры считают доказательства в этой области слабыми, и Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE) призвал к проведению РКИ для усиления доказательств в этой области. Предвидя это, за последние 5 лет исследовательская группа, состоящая из клиницистов, юристов и исследователей, подготовила 5 систематических обзоров и метаанализов, посвященных различным аспектам способности принимать решения при психозах, и 5 клинических исследований. Это указывает на то, что отсутствие способностей, вероятно, связано с взаимодействием между когнитивными, эмоциональными и социальными факторами, последствия которых смягчаются осознанием их человеком. Эта модель конкретно предсказывает, что «самостигматизация», низкая самооценка и склонность к поспешным выводам (JTC), вероятно, будут иметь большое, аддитивное неблагоприятное влияние на их способности.

   Психологические вмешательства, которые выборочно уменьшают каждый из этих гипотетических «причинных механизмов», уже разработаны. Таким образом, следующим этапом этого исследования является проведение «интервенционистско-причинных РКИ» (IC-RCT) для изучения того, могут ли эти вмешательства также привести к улучшению потенциала. Эти сложные исследования, рекомендованные для ускорения разработки методов лечения психотических симптомов, таких как бред, способны предоставить бесценную информацию о том, что вызывает и улучшает ослабленную способность. Если испытания проводятся последовательно, люди с психозом могут ждать окончательных результатов 10–15 лет, что потребует создания нескольких дорогостоящих инфраструктур испытаний для поддержки каждого испытания.

   Одним из простых решений является одновременное проведение этих IC-RCT в рамках одной испытательной инфраструктуры. Этот подход, также известный как «зонтичное испытание», может дать результаты за половину времени и вдвое дешевле, а это означает, что эффективное вмешательство по поддержке потенциала может быть проведено через 5–6 лет, а не через 10–15 лет. Таким образом, цель этого исследования состоит в том, чтобы провести первое исследование Umbrella в области охраны психического здоровья, используя его для ускорения разработки вмешательства для поддержки психоза. Тем не менее, до проведения окончательного испытания необходимо изучить ряд вопросов осуществимости в ходе рандомизированного пилотного исследования. Запланированное исследование направлено на это.

2. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ

   2.1. Цели и связанные исследовательские вопросы (RQ)

   Цель 1: Проверить качество данных для окончательного исследования (основная цель) (ВВ 1,2,5); Цель 2: Проверить показатели набора и удержания для окончательного испытания (ВВ 2,3); Цель 3: Процедуры тестовых испытаний для окончательного испытания (ВП 3,4); Цель 4: Оценить приемлемость вмешательств для этой группы (ВВ 3,4); Цель 5: Уточнить протоколы лечения, чтобы обеспечить их осуществимость в клинических условиях (ВВ 3,4); Цель 6: Консолидация исследовательской инфраструктуры для поддержки основного испытания (ВВ 3,4).

   2.2. Исследовательские вопросы (RQ)

   ИВ 1: Какое качество данных и процент завершения можно получить для основных показателей результатов? Вопрос 2: Какая доля подходящих пациентов соглашается, участвует и завершает исследование? Вопрос 3: Что, по мнению участников, клиницистов и сотрудников, улучшит процессы исследования, включая вмешательства? Вопрос 4: Приемлемы ли для них процедуры испытаний и осуществимы ли они? ВОП 5: Какой размер выборки требуется для полного исследования?

3. ДИЗАЙН И ПРОЦЕДУРА

   3.1. Обзор

   Это исследование было разработано, чтобы выяснить, можно ли набирать и удерживать участников в более крупном испытании, характеризующемся теми же параметрами дизайна (например, соотношением распределения, слепой оценкой, предлагаемыми типами лечения и контроля, несколькими центрами). Таким образом, запланированное рандомизированное пилотное исследование представляет собой 20-месячную осуществимость/пилот многоцентрового одиночного (оценочного) слепого зонтичного исследования психологических вмешательств для поддержки способности принимать решения о лечении у людей с диагнозом неаффективный психоз (расстройства шизофренического спектра) . Он был разработан в первую очередь для изучения показателей сохранения данных после лечения (8 недель) для запланированного основного результата [оценки возможностей Инструмента оценки компетентности MacArthur для лечения (MacCAT-T)] в будущем окончательном испытании. В этом и будущем исследованиях участники будут случайным образом распределены для получения обычного лечения (TAU) плюс психологическое вмешательство для улучшения либо (i) самостигматизации, (ii) самооценки, либо (iii) рассуждений, поспешных с выводами. предвзятость или TAU плюс условие контроля внимания. ВВ 3 и 4 будут рассмотрены посредством качественных интервью с участниками и направляющими лицами/клиницистами с использованием рамочного анализа.

   Качественный анализ изменений в оценках участников, измеряемых MacCAT-T, будет выполняться с использованием качественной методологии тематического исследования. Рейтинги оценки MaCAT-T также будут сравниваться с рейтингами в Расширенном графике оценки понимания (SAI-E). Также будет оцениваться соответствие между общими суждениями MacCAT-T и до- и послеклиническими суждениями направляющих врачей, оцениваемых с использованием версии Шкалы клинического общего впечатления (модифицированной для оценки глобальных рейтингов возможностей).

   Чтобы свести к минимуму затраты на пилотирование, 75% из 60 участников-пациентов будут набраны в ведущем центре (NHS Lothian). Каждая группа вмешательства будет сравниваться с ее собственной контрольной группой (каждая из которых проходит одну и ту же стандартизированную процедуру), чтобы гарантировать, что участники каждого испытания эквивалентны в отношении их механизма представления.

   3.2. Участники и обстановка

   Взрослые (в возрасте 18–65 лет) с диагнозом расстройства шизофренического спектра с нарушением способности принимать решения о лечении, а также с низкой самооценкой, высокой самостигматизацией или предвзятостью JTC будут набираться из стационарных и амбулаторных служб охраны психического здоровья NHS по всему миру. три сайта в Великобритании; 75% из NHS Лотиан; 12,5% от Pennine Care; 12,5% от Lancashire Care. Из этих участников-пациентов 6 будут приглашены на качественное интервью, чтобы понять их опыт участия в испытании в рамках анализа структуры. Еще до 10 человек будут приглашены на качественное интервью, чтобы понять и проверить любые изменения в их «оценке» своей болезни и ее лечения. Шесть медицинских работников или сотрудников социальной службы, которые либо направили участника в исследование, либо оказали существенный уход и лечение участнику во время исследования, также будут приглашены для участия в качественном интервью, чтобы понять их опыт испытания, опять же в рамках Каркасный анализ.

   3.3. Распределение, рандомизация и оценка

   Распределение и рандомизация: участники будут распределены в одно из двух групп IC-RCT в зависимости от того, имеют ли они преимущественно низкую самооценку (определяемую как 14 баллов или менее по опроснику самооценки Розенберга), высокую самооценку (определяемую как как результат 60 или более баллов по шкале интернализованной стигмы психических заболеваний) или предвзятость JTC (определяемая как выбор 2 или менее бусинок в задании с бусами). Участники с несколькими механизмами будут распределены случайным образом. Затем все участники будут рандомизированы (1: 1) в начале сеанса лечения 1 для лечения или контроля с использованием рандомизированно переставленных блоков случайного размера (размеры блоков два или четыре), которые вводятся через веб-портал для конкретного исследования. в соответствии со скрытой последовательностью рандомизации.

   Оценки: все участники получат полную исследовательскую оценку, проведенную научным сотрудником (RA), замаскированную для распределения по группам лечения, на неделе 0 (базовый уровень) и неделе 8 (конец лечения). В дополнение к показателям изменений (см. результаты) для подтверждения диагноза и оценки когнитивных функций, соответственно, на неделе 0 будут проводиться клиническое интервью по поводу психотических расстройств и краткая нейрокогнитивная оценка. Участники рандомизированы в первые 8 (Шотландия) или 5 (Англия) месяцев будет предложено пройти последующую оценку на 24 неделе. Все качественные интервью будут проводиться с участниками и их референтами/клиницистами после 24-недельной оценки участников-пациентов.

   3.4. Исследовательские вмешательства

   Активные вмешательства (каждые 6 сеансов в течение 8 недель): каждое вмешательство структурно эквивалентно и будет проводиться одним и тем же терапевтом. Вмешательство в самооценку основано на предыдущем протоколе, испытанном на людях с бредом преследования. Вмешательство JTC, разработанное и опробованное исследователями и коллегами ранее, было увеличено до 6 сеансов за счет обращения к позитивным убеждениям о принятии решений JTC и предоставления большей практики принятия решений, не связанных с JTC. Вмешательство по самостигматизации, разработанное командой, включающей текущий PI, было сокращено с 12 до 6 сеансов за счет удаления элементов, ориентированных на самооценку.

   Неактивный контроль внимания (6 сеансов в течение 8 недель): будет использоваться терапевтически неактивный компонент оценки протокола, разработанного и опробованного ранее исследователями. Чтобы максимизировать клиническую пользу от участия, будет предоставлен потенциально активный компонент этого протокола (психологическая формулировка), но только после того, как участник выйдет из испытания.

   3.5. Анализ данных

   Количественный: независимый статистик проведет слепой анализ данных о результатах. Пропорции, средние значения, стандартные отклонения, размеры эффекта и 95% доверительные интервалы для всех временных точек будут сообщаться описательно, как на основе строгого намерения лечить, так и на основании протокола (посещаемость ≥50% в лечении или контроле). Будет проанализировано соответствие между (а) оценками MacCAT-T и оценками врачей-клиницистов и (b) оценками оценки MacCAT-T и оценками SAI-E.

   Качественный: Обученный RA подготовит тематические руководства, проведет, запишет и расшифрует интервью. Под наблюдением RA также будет анализировать качественные данные в соответствии с установленными руководящими принципами для анализа структуры и методологией качественного тематического исследования. Для рамочного анализа интервью с участниками и референтами/клиницистами будут посвящены выполнимости и приемлемости процедур исследования, проблемам, указанным в количественных данных, и потенциальным решениям. Это гарантирует, что проблема рассматривается не через одну призму, а через различные призмы, облегчающие понимание множества аспектов явления. Для качественного анализа тематического исследования в интервью с участниками будут рассмотрены их взгляды на их диагноз и лечение, любые субъективные изменения и взгляды участников на причину этих изменений.

   3.6. Критерии прогресса для полной пробной версии

   Финансирование более крупного испытания с использованием того же дизайна будет изыскиваться, если будет достигнут целевой набор и будут сохранены данные MacCAT-T после вмешательства (8 недель) от ≥75% рандомизированных. Если эта цель не будет достигнута, результаты рамочного анализа будут использованы для изменения дизайна перед дальнейшим пилотированием и/или продвижением.

   3.7. Исследовательская группа и экспертная консультативная группа

   Этот проект получит мощную поддержку со стороны: (i) Экспертной консультативной группы, состоящей из опытных экспертов, экспертов в области права и политики, а также экспертов по исследованиям психозов; (ii) Профессор Ричард Эмсли (соисследователь) является профессором методологии испытаний и бывшим директором Манчестерского отдела клинических испытаний. Он входит в состав Экспертной консультативной группы ведущего в мире зонтичного исследования STAMPEDE по лечению рака предстательной железы; и (iii) опытная междисциплинарная исследовательская группа, выбранная для обеспечения опыта и знаний в отношении вмешательств, популяции, результатов, методологии и способности управлять различными сайтами, а также для укрепления их исследовательской инфраструктуры для более поздних испытаний, опираясь на их существующее надежное сотрудничество.

4. ИССЛЕДОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

   4.1. Количество участников и расчет размера выборки

   Руководство Национального института исследований в области здравоохранения (NIHR) было использовано для расчета, что 60 участников (в среднем 3-4 в месяц в течение 12 месяцев) позволят расчетный показатель отсева (т. е. несохранение данных) в 15% , на 8 неделе, в пределах 95% доверительного интервала +/- 9%. Доля людей с расстройствами шизофренического спектра и нарушением дееспособности, у которых есть хотя бы один из предложенных причинных механизмов, оценивается в диапазоне от 80 до 100%. Пилотные испытания предполагают, что ≥80% тех, у кого есть один из этих механизмов, дадут согласие и будут рандомизированы, ≥85% из которых завершат испытание. Шесть из 60 участников и шесть их рекомендателей или клиницистов будут приглашены для участия в качественном интервью для анализа структуры. Еще до 10 из 60 участников будут приглашены для участия в качественном интервью для качественного тематического исследования изменения оценки.

   4.2. Идентификация и набор участников

   Один из путей, по которому участники будут идентифицированы, — это самонаправление. Чтобы облегчить это, в службах охраны психического здоровья NHS будет размещен плакат для рекламы исследования. Будет доступен веб-сайт исследования, включая информационные листы участников. Контактная информация будет предоставлена ​​для тех, кто заинтересован в самостоятельном обращении. Лица, которые сами обращаются, будут включены в исследование только в том случае, если они согласятся с тем, что можно связаться со специалистом в области психического здоровья, участвующим в их лечении, для получения информации для целей оценки риска и для обеспечения того, чтобы участие каким-либо образом не было противопоказано. Другой путь, по которому участники будут идентифицированы, – это направление к врачу. Как и в предыдущих испытаниях, главные исследователи на местах будут поддерживать RA в посещении клинических служб, чтобы представить исследование, определить первоначальный интерес и распространить информационные листы. В информационном листе будет подробно описано, что участников просят сделать, как их информация будет использоваться, а также возможные риски и преимущества участия в исследовании.

   Для потенциальных участников, вступающих в исследование по самонаправлению, RA получит их явное устное согласие связаться с их ключевым работником/координатором по уходу, чтобы определить, соответствуют ли они критериям включения в исследование, и провести первоначальную оценку риска. RA также спросит у клинической бригады, есть ли у них какие-либо опасения по поводу способности потенциального участника дать согласие на участие в исследовании. Если участники соответствуют критериям включения в исследование и продолжают выражать заинтересованность в участии, RA свяжется с ними, чтобы договориться о встрече. У всех потенциальных участников будет столько времени, сколько они пожелают, чтобы рассмотреть информационный лист до того, как с ними свяжется RA, с минимальным периодом 48 часов.

   Для потенциальных участников, вступающих в исследование по направлению к врачу, их клиницисты обсудят с ними исследование и запросят их устное согласие на передачу их данных исследовательской группе. Затем обученный и контролируемый RA получит контактные данные потенциальных участников от своих клиницистов и свяжется с потенциальными участниками напрямую для дальнейшего обсуждения исследования. Давшим согласие участникам будет предоставлен информационный лист участника, и на любые первоначальные вопросы будут даны ответы. Как и в случае самонаправления, с давшими согласие участниками повторно свяжутся через минимальный период 48 часов, с более длительным периодом, если потребуется. Они также будут оценены по степени риска, и подходящие кандидаты примут участие в испытании.

   Для тех, у кого нет исследовательского потенциала, будет применяться тот же первоначальный процесс. Однако в Англии будет запрошено мнение Консультанта потенциального участника, а в Шотландии будет запрошено согласие соответствующего лица (см. раздел о согласии). В обеих странах исследование не будет продолжено, если есть какие-либо признаки того, что потенциальный участник возражает против участия.

   4.3. Согласие участников

   Во время первой встречи с потенциальным участником RA гарантирует, что он получил информационный лист. Им будет предоставлена ​​возможность просмотреть это еще раз и ответить на любые дополнительные вопросы. Всем потенциальным участникам будет напомнено, что участие является полностью добровольным и что решение не принимать участие в исследовании не повлияет на получаемую ими клиническую помощь. Они также будут проинформированы об их праве выйти из исследования в любое время без объяснения причин и заверены, что осуществление их права на выход не повлияет на текущий уход, который они получают. Потенциальных участников, которые все еще хотят принять участие, на этом этапе попросят предоставить письменное информированное согласие. Как только это будет завершено, начнется исследование. Этот процесс будет применяться для лиц, направляющих пациентов, или клиницистов, которые принимают участие в качественном исследовании, но адаптированы с учетом того факта, что они не получают ухода или лечения. Они будут уверены, что неучастие или отказ от участия не повлияют на их занятость.

   Емкость зависит от решения. Это означает, что способность давать согласие на лечение или госпитализацию отличается от способности давать согласие на исследования или психологическую терапию. Тем не менее, у ряда потенциальных участников не будет возможности дать согласие на оба варианта. Как и в случае с предыдущей серией случаев, будут включены те, кто обладает исследовательскими возможностями, но также было получено одобрение специалиста по этике для включения тех, у кого его нет.

   В Шотландии будут соблюдаться законодательные требования Закона о взрослых с недееспособностью (Шотландия) 2000 года, который предусматривает проведение исследований с этой группой. Это означает, что в Шотландии опекунов, адвокатов по социальному обеспечению или ближайших родственников попросят дать согласие от имени участников на участие. Им будут предоставлены утвержденные Комитетом по этике исследований (REC) информационные листы и формы согласия. В Англии будут соблюдаться законодательные требования Закона о психической дееспособности (Англия и Уэльс) 2005 г., который также предусматривает проведение исследований с этой группой. Это означает, что в Англии консультантов попросят дать совет (обязательный для исследователя) относительно того, желает ли участник принять участие. Им будет предоставлен утвержденный REC информационный лист и форма декларации консультанта.

   Если участнику изначально не хватает дееспособности, но он восстанавливается, будет запрошено его согласие на дальнейшее участие в исследовании. Участникам будет предоставлен одобренный REC информационный лист о продолжении участия и форма согласия, предназначенная для тех, кто восстановит дееспособность. Если участник изначально обладает дееспособностью, но теряет ее во время исследования, будут соблюдаться процедуры для участников, у которых с самого начала не было дееспособности. Это означает, что в Шотландии опекунов, поверенных по вопросам социального обеспечения или ближайших родственников попросят дать согласие от имени участников, чтобы они могли продолжать участвовать в исследовании. Участникам будет предоставлен одобренный REC информационный лист о продолжении участия и форма согласия. В Англии Консультантов попросят дать совет (обязательный для исследователя) относительно того, желает ли участник продолжать принимать участие. Им будет предоставлен утвержденный REC информационный лист о продолжении участия и форма декларации консультанта.

   Обученный RA совместно с главным исследователем определит, способны ли участники дать согласие. Последнее обеспечит посещение RA и руководителем исследования обучения NHS Scotland и NHS England по информированному согласию и работе с людьми, у которых нет исследовательского потенциала.

   4.4. Выход участника

   Участники могут выйти из исследования в любой момент без объяснения причин и без ущерба для их законных прав или обычного ухода. Участники также могут быть отозваны, если их продолжение считается вредным. Комитет по мониторингу данных и этике (DMEC) рассмотрит все случаи нежелательных явлений, независимо от того, связаны ли они с исследованием или вмешательствами, и на основе этой информации определит, следует ли исключить участника. Обо всех событиях будет сообщаться в РЭЦ.

   Будет запрошено предварительное согласие всех участников с дееспособностью на сохранение существующих данных. Это происходит в том случае, если они впоследствии отказываются от участия из-за потери контакта или потери способности давать согласие на исследование, если они иным образом не проинформировали исследователя о том, что они хотят, чтобы их данные были удалены. Данные о лицах, утративших дееспособность, не сохраняются, если законный представитель (Шотландия) или Консультант (Англия) возражают против этого.

5. ПРИОСТАНОВЛЕНИЕ ИЛИ ПРЕРЫВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

   Исследование будет остановлено в случае ряда нежелательных явлений, связанных с терапией. Как отмечалось ранее, любые серьезные нежелательные явления будут переданы в независимый DMEC для рассмотрения и вынесения рекомендаций относительно приостановки или прекращения исследования. Исследователи будут действовать в соответствии с этим советом после консультации со спонсором и REC.

6. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СОБЫТИЯ

Каждое из тестируемых вмешательств ранее использовалось у людей с психозом, в том числе в рандомизированных контролируемых исследованиях, и о серьезных побочных эффектах не сообщалось. Тем не менее, чтобы улучшить регистрацию и отчетность о побочных эффектах психологических вмешательств, надежный протокол для оценки и управления любым таким риском будет завершен в конце лечения и при последующем наблюдении за РА, замаскированными под условия лечения.

Этот протокол, за исключением вопросника о нежелательных явлениях (который предназначен для заполнения после лечения), также будет заполняться клиницистами во время вмешательства (т. е. на каждом сеансе) для завершения оценки тяжелых нежелательных явлений. Они будут проинструктированы сообщать обо всех нежелательных явлениях руководителю исследования, используя стандартную форму.