Rozhodovací kapacita: Rozvoj intervence a hodnocení u poruchy schizofrenního spektra (DEC:IDES)

1. VÝCHODISKA A ODŮVODNĚNÍ STUDIA

   „Kapacita rozhodování o léčbě“ („kapacita“) je definována jako schopnost porozumět, ocenit a uchovat si informace týkající se navrhované léčby, zvážit tyto informace a sdělit svůj výběr. Kapacita je nyní stěžejním pojmem ve zdravotnictví a právu a lékaři jsou ze zákona povinni respektovat autonomii pacienta tam, kde kapacita existuje.

   Kapacita byla označována jako „strážce autonomie“. Když se ztratí, existuje právní a etický imperativ, aby lékaři pracovali na podpoře jeho návratu a uchování. Sněmovna lordů Spojeného království (UK) však při své kontrole implementace kapacitního práva dospěla k závěru: „Naše důkazy naznačují, že (podporované rozhodování) je v praxi vzácné“ a Výbor OSN pro Úmluvu o právech osob se zdravotním postižením (UNCRPD) upozornil, že větší poskytování podporovaného rozhodování je nezbytné, má-li Spojené království dodržet článek 12 Úmluvy o lidských právech.

   Navzdory důležitosti a zákonné povinnosti podporovat kapacitu chybí důkazy, jak toho dosáhnout efektivně. Nedávný systematický přehled a metaanalýza syntetizovaly důkazy z 23 studií o kapacitě psychózy a zjistily, že neexistují žádné randomizované kontrolované studie (RCT) podporovaných intervencí při rozhodování. Psychiatři považují důkazy v této oblasti za slabé a Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci (NICE) vyzval k RCT, aby zlepšily důkazy v této oblasti. V očekávání toho vytvořil výzkumný tým složený z lékařů, právních expertů a výzkumníků za posledních 5 let 5 systematických přehledů a metaanalýz zabývajících se různými aspekty rozhodovací kapacity v psychóze a 5 klinických studií. Ty ukazují, že nedostatek kapacity pravděpodobně pramení z interakcí mezi kognitivními, emocionálními a sociálními faktory, jejichž účinky jsou zmírňovány tím, že si je člověk uvědomuje. Tento model konkrétně předpovídá, že „sebestigma“, nízké sebevědomí a zkreslení „ukvapených závěrů“ (JTC) budou mít pravděpodobně velké aditivní nepříznivé účinky na jejich kapacitu.

   Psychologické intervence, které selektivně snižují každý z těchto předpokládaných „kauzálních mechanismů“, již byly vyvinuty. Další fází tohoto výzkumu je proto provedení „intervenčních-kauzálních RCT“ (IC-RCTs), aby se zjistilo, zda tyto intervence mohou také způsobit zlepšení kapacity. Tyto sofistikované studie, které se doporučují k urychlení vývoje léčby psychotických symptomů, jako jsou bludy, jsou schopny poskytnout neocenitelné informace o tom, co způsobuje a zlepšuje narušenou kapacitu. Pokud budou testy probíhat po sobě, lidé s psychózou by mohli čekat 10–15 let na definitivní nálezy a vyžadovalo by to vytvoření několika nákladných zkušebních infrastruktur na podporu každé studie.

   Jedním jednoduchým řešením je provádět tyto IC-RCT souběžně v rámci jedné zkušební infrastruktury. Tento přístup, také známý jako „deštníkový test“, by mohl přinést výsledky za poloviční čas a za poloviční náklady, což znamená, že účinná intervence podporující kapacitu by mohla být vytvořena za 5–6 let, spíše než za 10–15. Cílem této studie je proto provést první Umbrella studii v oblasti duševní péče a využít ji k urychlení vývoje intervence na podporu kapacity v psychóze. Před provedením definitivní zkoušky je však třeba v randomizované pilotní studii prozkoumat různé otázky proveditelnosti. Těmi se zabývá plánovaná studie.

2. CÍLE A CÍLE

   2.1. Cíle a související výzkumné otázky (RQ)

   Cíl 1: Kvalita testovacích dat pro definitivní studii (primární cíl) (RQ 1,2,5); Cíl 2: Otestovat míru náboru a udržení pro definitivní zkoušku (RQ 2,3); Cíl 3: Postupy zkušebních zkoušek pro definitivní zkoušku (RQ 3,4); Cíl 4: Posoudit přijatelnost intervencí pro tuto skupinu (RQ 3,4); Cíl 5: Upřesnit léčebné protokoly, aby byla zajištěna proveditelnost v klinických podmínkách (RQ 3,4); Cíl 6: Konsolidovat výzkumnou infrastrukturu na podporu hlavního líčení (RQ 3,4).

   2.2. Výzkumné otázky (RQ)

   RQ 1: Jakou kvalitu dat a míru dokončení lze získat pro hlavní výstupní opatření? RQ 2: Jaký podíl způsobilých pacientů souhlasí, účastní se a dokončí studii? RQ 3: Co si účastníci, lékaři a spolupracovníci myslí, že zlepší studijní procesy, včetně intervencí? RQ 4: Jsou pro ně přijatelné zkušební postupy a lze je implementovat? RQ 5: Jaká velikost vzorku je požadována v úplné studii?

3. NÁVRH A POSTUP

   3.1. Přehled

   Tato studie byla navržena tak, aby zjistila, zda lze účastníky získat a udržet ve větší studii charakterizované stejnými parametry (např. poměr alokace, slepé hodnocení, nabízené typy léčby a kontroly, více míst). Plánovaná randomizovaná pilotní studie je proto 20měsíční proveditelností/pilotem vícemístné jednomístné (hodnotící) slepé studie Umbrella psychologických intervencí na podporu schopnosti rozhodování o léčbě u lidí s diagnostikovanou neafektivní psychózou (poruchy schizofrenního spektra) . Byl navržen primárně k prozkoumání míry uchovávání dat po léčbě (8 týdnů) pro plánovaný primární výsledek [hodnocení kapacity MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T)] v budoucí definitivní studii. V této a budoucí studii budou účastníci náhodně přiděleni, aby dostali léčbu jako obvykle (TAU) plus psychologickou intervenci ke zlepšení buď (i) sebestigmatizace, (ii) sebeúcty, nebo (iii) ukvapených závěrů. zkreslení nebo TAU plus stav kontroly pozornosti. RQ 3 & 4 budou řešeny prostřednictvím kvalitativních rozhovorů s účastníky a doporučujícími lékaři/klinickými lékaři pomocí rámcové analýzy.

   Kvalitativní analýza změny v hodnocení účastníků, měřená pomocí MacCAT-T, bude provedena pomocí kvalitativní metodologie případových studií. Hodnocení hodnocení MaCAT-T bude také porovnáno s hodnocením v Rozšířeném plánu pro hodnocení Insight (SAI-E). Posouzena bude také shoda mezi celkovými úsudky MacCAT-T a předklinickými a postklinickými úsudky doporučujících lékařů, hodnocených pomocí verze klinické škály globálního dojmu (upravené pro posouzení globálního hodnocení kapacity).

   Aby se minimalizovaly náklady na pilotování, 75 % z 60 pacientských účastníků bude přijato do hlavního pracoviště (NHS Lothian). Každá intervenční skupina bude porovnána se svou vlastní kontrolní skupinou (každá obdrží stejný standardizovaný postup), aby se zajistilo, že účastníci každé studie jsou rovnocenní, pokud jde o jejich prezentační mechanismus.

   3.2. Účastníci a nastavení

   Dospělí (ve věku 18–65 let) s diagnostikovanou poruchou schizofrenního spektra se zhoršenou schopností rozhodování o léčbě a přítomností buď nízkého sebevědomí, vysokého sebestigmatismu nebo zaujatosti JTC budou rekrutováni z lůžkových a ambulantních služeb pro duševní zdraví NHS napříč tři místa ve Spojeném království; 75 % od NHS Lothian; 12,5 % od Pennine Care; 12,5 % od Lancashire Care. Z těchto pacientských účastníků bude 6 pozváno k účasti na kvalitativním rozhovoru, aby porozuměli jejich zkušenostem s účastí ve studii jako součást rámcové analýzy. Až dalších 10 bude pozváno k účasti na kvalitativním rozhovoru, aby pochopili a ověřili jakoukoli změnu v jejich „ocenění“ své nemoci a její léčby. Šest pracovníků klinické nebo sociální péče, kteří buď poslali účastníka do studie nebo poskytli účastníkovi během studie podstatnou péči a léčbu, bude také pozváno k účasti na kvalitativním rozhovoru, aby porozuměli jejich zkušenostem ze studie, opět jako součást rámcovou analýzu.

   3.3. Alokace, randomizace a hodnocení

   Alokace a randomizace: Účastníci budou zařazeni do jednoho z dvouramenných IC-RCT na základě toho, zda mají převážně nízké sebevědomí (definované jako skóre 14 nebo méně v Rosenbergově seznamu sebeúcty), vysoké sebestigma (definováno jako skóre 60 nebo více na stupnici Internalized Stigma of Mental Illness, nebo zkreslení JTC (definované jako výběr 2 nebo méně kuliček v úloze The Beads Task). Účastníci s více mechanismy budou přiděleni náhodně. Všichni účastníci budou poté na začátku léčebného sezení 1 randomizováni (1:1) k léčbě nebo kontrole pomocí randomizovaných permutovaných bloků náhodné velikosti (velikosti bloků po dvou nebo čtyřech), spravovaných prostřednictvím webového portálu specifického pro studii. podle skryté randomizační sekvence.

   Hodnocení: Všichni účastníci obdrží úplné hodnocení výzkumu od výzkumného asistenta (RA), maskovaného pro přidělení léčebné skupiny, v týdnu 0 (základní stav) a v týdnu 8 (konec léčby). Kromě měření změn (viz výsledky) bude v týdnu 0 proveden klinický rozhovor pro psychotické poruchy a krátké neurokognitivní hodnocení k potvrzení diagnózy a posouzení kognitivní funkce. Účastníci randomizovaní v prvních 8 (Skotsko) nebo 5 (Anglie) měsíců budou vyzváni k dokončení následného hodnocení v týdnu 24. Všechny kvalitativní rozhovory budou provedeny s účastníky a jejich doporučeními/klinickými lékaři po 24týdenním hodnocení pacientů.

   3.4. Studijní intervence

   Aktivní intervence (každých 6 sezení po dobu 8 týdnů): Každá intervence je strukturálně ekvivalentní a bude prováděna stejným terapeutem. Intervence sebehodnocení vychází z předchozího protokolu testovaného u lidí s perzekučními bludy. Intervence JTC, vyvinutá a vyzkoušená výzkumnými pracovníky a kolegy dříve, byla prodloužena na 6 sezení zaměřením na pozitivní přesvědčení o rozhodování JTC a poskytováním větší praxe rozhodování mimo JTC. Intervence sebestigmatizace vyvinutá týmem včetně současného PI byla snížena z 12 na 6 sezení odstraněním prvků zaměřených na sebeúctu.

   Kontrola neaktivní pozornosti (6 sezení po dobu 8 týdnů): Bude použita terapeuticky neaktivní složka hodnocení protokolu vyvinutého a pilotovaného dříve výzkumníky. Pro maximalizaci klinického přínosu účasti bude poskytnuta potenciálně aktivní složka tohoto protokolu (psychologická formulace), ale až poté, co účastník opustí studii.

   3.5. Analýza dat

   Kvantitativní: Nezávislý statistik provede slepou analýzu výsledných dat. Proporce, průměry, standardní odchylky, velikosti účinků a 95% intervaly spolehlivosti pro všechny časové body budou uvedeny popisně, a to jak na základě striktního záměru léčby, tak na základě protokolu (≥50% účast na léčbě nebo kontrole). Bude analyzována shoda mezi (a) hodnocením MacCAT-T a hodnocením kapacity lékařem a (b) hodnocením hodnocení MacCAT-T a skóre SAI-E.

   Kvalitativní: Vyškolený RA připraví průvodce tématy, povede, nahraje a přepíše rozhovory. Pod dohledem bude RA také analyzovat kvalitativní data podle zavedených pokynů pro rámcovou analýzu a kvalitativní metodologii případových studií. Pro Rámcovou analýzu se rozhovory s účastníky a doporučujícími lékaři/kliniky zaměří na proveditelnost a přijatelnost zkušebních postupů, problémy uvedené v kvantitativních datech a možná řešení. To zajišťuje, že problém není zkoumán jednou optikou, ale spíše různými čočkami, které usnadňují pochopení více aspektů tohoto jevu. Pro kvalitativní analýzu případových studií se rozhovory s účastníky budou zabývat jejich názory na jejich diagnózu a léčbu, jakoukoli subjektivní změnu a názory účastníka na důvod této změny.

   3.6. Kritéria postupu pro úplný pokus

   Bude-li splněn cílový nábor a budou-li zachována data MacCAT-T po intervenci (8 týdnů) od ≥75 % randomizovaných, bude se hledat financování rozsáhlejší studie se stejným designem studie. Pokud tento cíl nebude splněn, zjištění z Rámcové analýzy se použijí k úpravě návrhu před dalším pilotováním a/nebo postupem.

   3.7. Výzkumný tým a expertní poradní skupina

   Tento projekt získá silnou podporu od: (i) Expertní poradní skupiny složené z odborníků se zkušenostmi, odborníků na právo a politiku a odborníků na výzkum psychóz; (ii) Profesor Richard Emsley (spoluřešitel) je profesorem metodologie zkoušek a bývalým ředitelem oddělení klinických zkoušek v Manchesteru. Zasedá v Expert Advisory Group pro přední světovou studii STAMPEDE Umbrella intervencí u rakoviny prostaty; a (iii) zkušený multidisciplinární výzkumný tým vybraný tak, aby zajistil zkušenosti a odborné znalosti ve vztahu k intervencím, populaci, výsledkům, metodologii a schopnosti řídit různá místa a aby posílil svou zkušební infrastrukturu pro pozdější zkoušku, a to na základě jejich stávající robustní spolupráce.

4. STUDIJNÍ POPULACE

   4.1. Počet účastníků a výpočet velikosti vzorku

   Pokyny Národního institutu pro výzkum zdraví (NIHR) byly použity k výpočtu, že 60 účastníků (v průměru 3–4 za měsíc po dobu 12 měsíců) umožní odhadovanou míru opuštění (tj. neuchování údajů) 15 % v 8. týdnu v rámci 95% intervalu spolehlivosti +/- 9 %. Podíl lidí s poruchami schizofrenního spektra a narušenou kapacitou, kteří mají alespoň jeden z navrhovaných kauzálních mechanismů, se odhaduje v rozmezí 80–100 %. Pilotní studie naznačují, že ≥ 80 % těch, kteří mají jeden z těchto mechanismů, bude souhlasit a budou randomizováni, z nichž ≥ 85 % studii dokončí. Šest ze 60 účastníků a šest jejich refererů nebo klinických lékařů bude pozváno k účasti na kvalitativním rozhovoru pro Rámcovou analýzu. Až dalších 10 ze 60 účastníků bude pozváno k účasti na kvalitativním rozhovoru pro kvalitativní případovou studii změny v ocenění.

   4.2. Identifikace a nábor účastníků

   Jednou z cest, ve které budou účastníci identifikováni, je doporučení sebe sama. Aby to bylo usnadněno, bude ve službách NHS pro duševní zdraví umístěn plakát, který bude studii propagovat. K dispozici budou webové stránky studie včetně informačních listů pro účastníky. Kontaktní údaje budou poskytnuty zájemcům o vlastní doporučení. Jednotlivci, kteří se sami doporučí, budou do studie zahrnuti pouze v případě, že souhlasí s tím, že lze kontaktovat odborníka v oblasti duševního zdraví zapojeného do jejich péče, aby získal informace pro účely posouzení rizik a aby se zajistilo, že účast není nějakým způsobem kontraindikována. Další cestou, ve které budou účastníci identifikováni, je doporučení od lékaře. Stejně jako v předchozích studiích budou hlavní zkoušející místního pracoviště podporovat RA při návštěvě klinických služeb, aby prezentovali studii, určili počáteční zájem a distribuovali informační listy. Informační list podrobně uvede, co mají účastníci dělat, jak budou jejich informace použity a možná rizika a přínosy účasti ve studii.

   Pro potenciální účastníky, kteří vstupují do studie prostřednictvím vlastního doporučení, získá RA jejich výslovný ústní souhlas, aby kontaktoval svého klíčového pracovníka/koordinátora péče, aby zjistil, zda splňují kritéria pro zařazení do studie, a provedl počáteční hodnocení rizik. RA se také zeptá týmu klinické péče, zda má nějaké obavy ohledně schopnosti potenciálního účastníka souhlasit s účastí na výzkumu. Pokud účastníci splní kritéria pro zařazení do studie a budou i nadále projevovat zájem o účast, RA je bude kontaktovat, aby si domluvili schůzku. Všichni potenciální účastníci budou mít na zvážení informačního listu, než budou kontaktováni RA, minimálně 48 hodin.

   S potenciálními účastníky, kteří vstoupí do studie cestou doporučující lékař, jejich kliničtí lékaři s nimi proberou studii a vyžádají si jejich ústní souhlas s předáním svých údajů výzkumnému týmu. Vyškolený a pod dohledem RA pak získá kontaktní údaje potenciálních účastníků od svých lékařů a přímo kontaktuje potenciální účastníky, aby dále prodiskutovali studii. Souhlasící účastníci obdrží informační list účastníka a budou zodpovězeny případné úvodní otázky. Stejně jako v případě vlastního doporučení budou souhlasní účastníci znovu kontaktováni po minimální době 48 hodin, v případě potřeby s delší lhůtou. Budou také posouzeni rizika a způsobilí se zúčastní zkoušky.

   Pro ty, kteří nemají výzkumnou kapacitu, bude následovat stejný počáteční proces. V Anglii však bude vyžadováno stanovisko Konzultanta potenciálního účastníka a ve Skotsku bude vyžadován souhlas příslušné osoby (viz sekce souhlas). V obou zemích nebude studie pokračovat, pokud existují náznaky, že potenciální účastník protestuje proti účasti.

   4.3. Souhlasící účastníci

   Během prvního setkání s potenciálním účastníkem RA zajistí, že obdržel informační list. Budou mít možnost toto znovu zkontrolovat a odpovědět na další otázky. Všem potenciálním účastníkům bude připomenuto, že účast je zcela dobrovolná a že rozhodnutí neúčastnit se studie nebude mít žádný dopad na klinickou péči, které se jim dostává. Budou také informováni o svém právu kdykoli odstoupit ze studie bez udání důvodu a ujištěni, že uplatnění jejich práva na odstoupení nebude mít žádný dopad na pokračující péči, které se jim dostává. Potenciální účastníci, kteří se stále chtějí zúčastnit, budou v této fázi požádáni, aby poskytli písemný informovaný souhlas. Po dokončení bude studie zahájena. Tento proces bude následovat u refererů nebo klinických lékařů, kteří se účastní kvalitativní studie, ale jsou přizpůsobeni tak, aby zohlednili skutečnost, že nedostávají péči nebo léčbu. Budou mít jistotu, že neúčast nebo odstoupení nebude mít žádný vliv na jejich zaměstnání.

   Kapacita závisí na rozhodnutí. To znamená, že schopnost souhlasit s medikací nebo přijetím do nemocnice se liší od schopnosti souhlasit s výzkumem nebo psychologickou terapií. Řada potenciálních účastníků však nebude mít schopnost souhlasit s oběma. Stejně jako u předchozí série případů budou zahrnuti ti, kteří mají výzkumnou kapacitu, ale bylo také zajištěno odborné etické schválení pro zahrnutí těch, kteří ji nemají.

   Ve Skotsku budou dodržovány legislativní požadavky zákona o dospělých s nezpůsobilostí (Skotsko) z roku 2000, který obsahuje ustanovení pro výzkum s touto skupinou. To znamená, že ve Skotsku budou opatrovníci, sociální právníci nebo nejbližší příbuzní požádáni, aby jménem účastníků poskytli souhlas s účastí. Budou jim poskytnuty informační listy a formuláře souhlasu schválené Etickým výborem pro výzkum (REC). V Anglii se budou dodržovat legislativní požadavky zákona o duševní kapacitě (Anglie a Wales) z roku 2005, který rovněž obsahuje ustanovení pro výzkum s touto skupinou. To znamená, že v Anglii budou konzultanti požádáni, aby poskytli radu (která je pro výzkumníka závazná), zda by se účastník chtěl zúčastnit. Bude jim poskytnut informační list schválený REC a formulář prohlášení konzultanta.

   Pokud účastník zpočátku postrádá kapacitu, ale znovu ji získá, bude požadován jeho souhlas s další účastí ve studii. Účastníkům bude poskytnut REC s informacemi o pokračování účasti a formulář souhlasu určený pro ty, kteří znovu získají kapacitu. Pokud má účastník zpočátku kapacitu, ale v průběhu studie ji ztratí, budou dodrženy postupy pro účastníky, kteří kapacitu na začátku nemají. To znamená, že ve Skotsku budou opatrovníci, právníci sociálního zabezpečení nebo nejbližší příbuzní požádáni o poskytnutí souhlasu jménem účastníků, aby se mohli dále účastnit studie. Účastníkům bude poskytnut REC s informacemi o pokračování účasti a formulář souhlasu. V Anglii budou konzultanti požádáni, aby poskytli radu (která je pro výzkumníka závazná), zda si účastník přeje pokračovat v účasti. Budou jim poskytnuty informace o pokračující účasti schválené REC a formulář prohlášení konzultanta.

   Vyškolený RA ve spolupráci s hlavním zkoušejícím určí, zda jsou účastníci schopni dát souhlas. Ten zajistí, že se RA a Trial Manager zúčastní školení NHS Scotland a NHS England o informovaném souhlasu a práci s lidmi, kteří nemají výzkumné kapacity.

   4.4. Odstoupení účastníka

   Účastníci mohou ze studie kdykoli odstoupit, a to bez udání důvodu a aniž by byla dotčena jejich zákonná práva nebo obvyklá péče. Účastníci mohou být rovněž odvoláni, pokud je jejich pokračování považováno za škodlivé. Komise pro monitorování dat a etická komise (DMEC) posoudí všechny případy nežádoucích příhod, ať už jsou či nejsou posouzeny jako přičitatelné zkoušce nebo intervencím, a na základě těchto informací určí, zda by měl být účastník odvolán. Všechny události budou hlášeny REC.

   K uchování stávajících údajů bude vyžadován předběžný souhlas všech účastníků s kapacitou. A to v případě, že následně odstoupí z důvodu ztráty kontaktu nebo ztráty schopnosti souhlasit s výzkumem, pokud jinak neinformovali zkoušejícího, že si přejí, aby jejich data byla odstraněna. Pokud právní zástupce (Skotsko) nebo konzultant (Anglie) proti tomu vznese námitky, nebudou uchovávány žádné údaje o jednotlivcích, kteří ztratí způsobilost.

5. POZASTAVENÍ NEBO UKONČENÍ STUDIA

   Výzkum by byl zastaven v případě řady nežádoucích účinků, které lze připsat terapii. Jak již bylo uvedeno výše, jakékoli závažné nežádoucí příhody budou předány nezávislému DMEC k posouzení a doporučení, zda studii pozastavit nebo přerušit. Na základě této rady by výzkumníci jednali po konzultaci se sponzorem a REC.

6. NEŽÁDOUCÍ UDÁLOSTI

Každá z testovaných intervencí byla již dříve použita u lidí s psychózou, včetně randomizovaných kontrolovaných studií, a nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky. Aby se však zlepšilo zaznamenávání a hlášení nežádoucích účinků psychologických intervencí, bude na konci léčby a při sledování RA maskovanými léčebným stavem dokončen robustní protokol pro hodnocení a řízení jakéhokoli takového rizika.

Tento protokol, s výjimkou Dotazníku nežádoucích účinků (který je navržen tak, aby se vyplňoval po léčbě), vyplní také kliničtí lékaři během intervence (tj. každé sezení), aby dokončili hodnocení závažných nežádoucích účinků. Budou instruováni, aby hlásili všechny nežádoucí příhody vedoucímu studie pomocí standardizovaného formuláře.