Beslutningstagningskapacitet: Interventionsudvikling og evaluering ved skizofreni-spektrum lidelse (DEC:IDES)

1. BAGGRUND OG RATIONALE FOR STUDIE

   'Behandlings-beslutningsevne' ('kapacitet') defineres som evnen til at forstå, værdsætte og opbevare information vedrørende en foreslået behandling, veje denne information og kommunikere et valg. Kapacitet er nu et centralt begreb i sundhedsvæsenet og juraen, og klinikere er juridisk forpligtet til at respektere patientens autonomi, hvor der er kapacitet.

   Kapacitet er blevet omtalt som 'autonomiens portvogter'. Når det går tabt, er der et juridisk og etisk imperativ for klinikere at arbejde for at støtte dets tilbagevenden og fastholdelse. Imidlertid konkluderede Det Forenede Kongerige (UK) House of Lords i deres undersøgelse af kapacitetslovgivningen: "Vores bevis tyder på, at (understøttet beslutningstagning) er sjælden i praksis" og FN's Komité for Menneskerettighedskonventionen med handicap (UNCRPD) tilrådede, at større udbud af understøttet beslutningstagning er afgørende, hvis Storbritannien skal overholde artikel 12 i menneskerettighedskonventionen.

   På trods af vigtigheden og den juridiske forpligtelse til at støtte kapacitet er der mangel på beviser for, hvordan man gør dette effektivt. En nylig systematisk gennemgang og meta-analyse syntetiserede beviser fra 23 undersøgelser om kapacitet i psykose og fandt, at der ikke var nogen randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) af understøttede beslutningstagningsinterventioner. Psykiatere ser beviserne på dette område som svage, og National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) har opfordret til RCT'er for at forbedre beviserne på dette område. For at foregribe dette har forskerteamet, bestående af klinikere, juridiske eksperter og forskere, i løbet af de sidste 5 år produceret 5 systematiske reviews og metaanalyser, der omhandler forskellige aspekter af beslutningsevne i psykose, og 5 kliniske studier. Disse indikerer, at mangel på kapacitet sandsynligvis stammer fra interaktioner mellem kognitive, følelsesmæssige og sociale faktorer, hvis virkninger modereres af en persons bevidsthed om dem. Denne model forudsiger specifikt, at 'selvstigma', lavt selvværd og 'spring til konklusioner' (JTC) bias sandsynligvis vil have store, additive negative virkninger på deres kapacitet.

   Psykologiske interventioner, der selektivt reducerer hver af disse hypoteser om 'årsagsmekanismer', er allerede blevet udviklet. Den næste fase af denne forskning er derfor at udføre 'interventionist-causal RCT'er' (IC-RCT'er) for at undersøge, om disse interventioner også kan forårsage forbedringer i kapaciteten. Anbefalet for at fremskynde udviklingen af ​​behandlinger for psykotiske symptomer såsom vrangforestillinger, er disse sofistikerede forsøg i stand til at producere uvurderlig information om, hvad der forårsager og forbedrer nedsat kapacitet. Hvis forsøgene køres fortløbende, kan mennesker med psykose vente 10-15 år på endelige resultater og ville involvere oprettelse af flere dyre forsøgsinfrastrukturer til at understøtte hvert forsøg.

   En simpel løsning er at udføre disse IC-RCT'er samtidigt inden for en prøveinfrastruktur. Denne tilgang, også kendt som et 'paraplyforsøg', kan give resultater på halvdelen af ​​tiden, til halvdelen af ​​omkostningerne, hvilket betyder, at en effektiv kapacitetsunderstøttende intervention kan produceres på 5-6 år i stedet for 10-15. Formålet med denne undersøgelse er derfor at gennemføre det første Umbrella-forsøg i mental sundhed, ved at bruge dette til at accelerere udviklingen af ​​en intervention til at understøtte kapacitet i psykose. Inden der gennemføres et endeligt forsøg, skal en række feasibility-spørgsmål imidlertid undersøges i en randomiseret pilotundersøgelse. Den planlagte undersøgelse tager fat på disse.

2. MÅL OG MÅL

   2.1. Mål og forbundne forskningsspørgsmål (RQ'er)

   Mål 1: Test datakvalitet for et endeligt forsøg (primært mål) (RQs 1,2,5); Mål 2: Test rekrutterings- og fastholdelsesrater for et endeligt forsøg (RQs 2,3); Mål 3: Testforsøgsprocedurer for et endeligt forsøg (RQs 3,4); Mål 4: Vurder acceptable interventioner for denne gruppe (RQs 3,4); Mål 5: Forfin behandlingsprotokoller for at sikre gennemførlighed i kliniske omgivelser (RQs 3,4); Mål 6: Konsolidere forskningsinfrastruktur til støtte for hovedforsøg (RQs 3,4).

   2.2. Forskningsspørgsmål (RQ'er)

   RQ 1: Hvilken datakvalitet og fuldførelsesrater kan opnås for de vigtigste resultatmål? RQ 2: Hvor stor en andel af kvalificerede patienter giver samtykke, engagerer og fuldfører forsøget? RQ 3: Hvad tror deltagere, klinikere og samarbejdspartnere vil forbedre undersøgelsesprocesser, herunder interventioner? RQ 4: Er forsøgsprocedurer acceptable for dem og gennemførlige at implementere? RQ 5: Hvilken stikprøvestørrelse kræves i en komplet undersøgelse?

3. DESIGN & PROCEDURE

   3.1. Oversigt

   Denne undersøgelse er designet til at finde ud af, om deltagere kan rekrutteres og fastholdes i et større forsøg karakteriseret ved de samme designparametre (f.eks. allokeringsforhold, blindvurdering, tilbudte behandlings- og kontroltyper, flere steder). Det planlagte randomiserede pilotstudie er derfor en 20-måneders gennemførlighed/pilot af et multi-site enkelt (bedømmer) blindt paraplyforsøg med psykologiske interventioner til støtte for behandlings-beslutningsevne hos mennesker diagnosticeret med ikke-affektiv psykose (skizofreni-spektrum lidelser) . Det er primært designet til at undersøge dataopbevaringsrater efter behandling (8 uger) for det planlagte primære resultat [MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T) kapacitetsvurderinger] i et fremtidigt endeligt forsøg. I denne og den fremtidige undersøgelse vil deltagerne blive tilfældigt allokeret til at modtage behandling som sædvanlig (TAU) plus en psykologisk intervention for at forbedre enten (i) selvstigmatisering, (ii) selvværd eller (iii) ræsonnementet til at springe til konklusioner bias eller TAU plus en opmærksomhedskontroltilstand. RQs 3 & 4 vil blive behandlet gennem kvalitative interviews med deltagere og henvisere/klinikere ved hjælp af rammeanalyse.

   Kvalitativ analyse af ændringer i deltagernes påskønnelse, som målt ved MacCAT-T, vil blive udført ved hjælp af kvalitativ casestudiemetodologi. MaCAT-T vurderinger vil også blive sammenlignet med vurderinger på det udvidede skema for vurdering af indsigt (SAI-E). Overensstemmelse mellem overordnede MacCAT-T-vurderinger og præ- og postkliniske vurderinger fra henvisende klinikere, vurderet ved hjælp af en version af Clinical Global Impression Scale (modificeret til at vurdere globale kapacitetsvurderinger), vil også blive vurderet.

   For at minimere pilotomkostningerne vil 75 % af de 60 patientdeltagere blive rekrutteret på hovedstedet (NHS Lothian). Hver interventionsgruppe vil blive sammenlignet med sin egen kontrolgruppe (hver modtager den samme standardiserede procedure) for at sikre, at deltagerne i hvert forsøg er ækvivalente med hensyn til deres præsentationsmekanisme.

   3.2. Deltagere & rammer

   Voksne (i alderen 18-65) diagnosticeret med skizofrenispektrumforstyrrelse med nedsat behandlingsbeslutningsevne og tilstedeværelse af enten lavt selvværd, høj selvstigmatisering eller JTC-bias vil blive rekrutteret fra indlagte og ambulante NHS mentale sundhedstjenester på tværs af tre britiske websteder; 75 % fra NHS Lothian; 12,5 % fra Pennine Care; 12,5 % fra Lancashire Care. Af disse patientdeltagere vil 6 blive inviteret til at deltage i et kvalitativt interview for at forstå deres erfaringer med at deltage i forsøget, som en del af rammeanalysen. Op til yderligere 10 vil blive inviteret til at deltage i et kvalitativt interview for at forstå og verificere enhver ændring i deres 'påskønnelse' af deres sygdom og dens behandling. Seks kliniske eller sociale plejepersonale, som enten har henvist en deltager til undersøgelsen eller har ydet væsentlig pleje og behandling til en deltager under undersøgelsen, vil også blive inviteret til at deltage i et kvalitativt interview for at forstå deres oplevelser af forsøget, igen som en del af forsøget. rammeanalysen.

   3.3. Tildeling, randomisering og vurdering

   Tildeling og randomisering: Deltagerne vil blive tildelt en af ​​de to-armede IC-RCT'er baseret på, om de overvejende har lavt selvværd (defineret som score 14 eller mindre på Rosenberg Self-Esteem Inventory), højt selvstigma (defineret) som score på 60 eller mere på skalaen Internalized Stigma of Mental Illness) eller JTC bias (defineret som at vælge 2 eller færre perler på The Beads Task). Deltagere med flere mekanismer vil blive tilfældigt tildelt. Alle deltagere vil derefter blive randomiseret (1:1) ved starten af ​​behandlingssession 1 til behandling eller kontrol ved hjælp af randomiserede-permuterede blokke af tilfældig størrelse (blokstørrelser på to eller fire), administreret via en undersøgelsesspecifik webbaseret portal i henhold til en skjult randomiseringssekvens.

   Vurderinger: Alle deltagere vil modtage en fuldstændig forskningsvurdering af en forskningsassistent (RA) maskeret til behandlingsgruppetildeling, i uge 0 (baseline) og uge 8 (slut af behandling). Ud over måling af forandring (se resultater), vil det kliniske interview for psykotiske lidelser og den korte neurokognitive vurdering blive administreret for at bekræfte diagnosen og vurdere kognitiv funktion, henholdsvis i uge 0. Deltagere randomiseret i de første 8 (Skotland) eller 5 (England) måneder vil blive inviteret til at gennemføre en opfølgende vurdering i uge 24. Alle kvalitative interviews vil blive gennemført med deltagere og deres henvisere/klinikere efter patientdeltagernes 24-ugers vurdering.

   3.4. Studieinterventioner

   Aktive interventioner (hver 6 sessioner over 8 uger): Hver intervention er strukturelt ækvivalent og vil blive leveret af den samme terapeut. Selvværdsinterventionen er baseret på en tidligere protokol testet med personer med forfølgende vrangforestillinger. JTC-interventionen, som tidligere er udviklet og afprøvet af forskerne og kollegerne, er blevet forlænget til 6 sessioner ved at adressere positive overbevisninger om JTC-beslutningstagning og give større praksis med ikke-JTC-beslutningstagning. Selvstigmatiseringsinterventionen udviklet af et team inklusive den nuværende PI, er blevet reduceret fra 12 til 6 sessioner ved at fjerne selvværdsfokuserede elementer.

   Inaktiv opmærksomhedskontrol (6 sessioner over 8 uger): Den terapeutisk inaktive vurderingskomponent i en protokol udviklet og piloteret tidligere af forskerne vil blive brugt. For at maksimere den kliniske fordel ved deltagelse vil den potentielt aktive komponent af denne protokol (psykologisk formulering) blive leveret, men først efter at deltageren forlader forsøget.

   3.5. Dataanalyse

   Kvantitativ: En uafhængig statistiker vil udføre blind analyse af udfaldsdata. Proportioner, middelværdier, standardafvigelser, effektstørrelser og 95 % konfidensintervaller for alle tidspunkter vil blive rapporteret beskrivende på både en streng intention-to-treat og pr-protokol basis (≥50 % deltagelse i behandling eller kontrol). Overensstemmelse mellem (a) MacCAT-T-vurderinger og klinikervurderinger af kapacitet og (b) MacCAT-T-vurderingsvurderinger og SAI-E-score vil blive analyseret.

   Kvalitativ: En uddannet RA vil udarbejde emnevejledninger, udføre, optage og transskribere interviewene. Under tilsyn vil RA også analysere de kvalitative data efter fastlagte retningslinjer for rammeanalyse og kvalitativ casestudiemetodologi. Til rammeanalysen vil interviews med deltagere og henvisere/klinikere omhandle gennemførlighed og accept af forsøgsprocedurerne, problemer angivet i de kvantitative data og potentielle løsninger. Dette sikrer, at problemet ikke udforskes gennem én linse, men snarere forskellige linser, der letter forståelsen af ​​flere facetter af fænomenet. Til den kvalitative case study analyse vil interviews med deltagerne omhandle deres syn på deres diagnose og behandling, enhver subjektiv ændring og deltagerens syn på årsagen til denne ændring.

   3.6. Progressionskriterier for et fuldt forsøg

   Finansiering til et større forsøg, der anvender det samme forsøgsdesign, vil blive søgt, hvis målet for rekruttering er opfyldt, og MacCAT-T-data efter intervention (8 uger) fra ≥75 % af de randomiserede bibeholdes. Hvis dette mål ikke nås, vil resultaterne fra rammeanalysen blive brugt til at ændre designet før yderligere pilotering og/eller progression.

   3.7. Forskningsteam og ekspertrådgivningsgruppe

   Dette projekt vil modtage stærk støtte fra: (i) En ekspertrådgivningsgruppe, bestående af eksperter med erfaring, eksperter i jura og politik og eksperter i psykoseforskning; (ii) Professor Richard Emsley (co-investigator) er professor i forsøgsmetodik og tidligere direktør for Manchester Clinical Trials Unit. Han sidder i Expert Advisory Group for det verdensledende STAMPEDE Umbrella-forsøg med interventioner for prostatacancer; og (iii) Et erfarent tværfagligt forskerhold udvalgt til at sikre erfaring og ekspertise i forhold til interventioner, population, resultater, metodologi og evne til at styre de forskellige steder, og for at styrke deres forsøgsinfrastruktur til det senere forsøg, baseret på deres eksisterende robuste samarbejder.

4. STUDIEBEFOLKNING

   4.1. Antal deltagere og prøvestørrelsesberegning

   Vejledningen fra National Institute for Health Research (NIHR) blev brugt til at beregne, at 60 deltagere (gennemsnit på 3-4 om måneden over 12 måneder) vil tillade en estimeret frafaldsrate (dvs. ikke-opbevaring af data) på 15 % , i uge 8, til inden for et 95 % konfidensinterval på +/- 9 %. Andelen af ​​mennesker med skizofrenispektrumforstyrrelser og nedsat kapacitet, som har mindst én af de foreslåede årsagsmekanismer, anslås til at variere fra 80-100%. Pilotforsøg tyder på, at ≥80 % af dem, der har en af ​​disse mekanismer, vil samtykke og blive randomiseret, hvoraf ≥85 % vil fuldføre forsøget. Seks af de 60 deltagere og seks af deres referenter eller klinikere vil blive inviteret til at deltage i et kvalitativt interview til rammeanalysen. Op til yderligere 10 af de 60 deltagere vil blive inviteret til at deltage i det kvalitative interview til det kvalitative casestudie af forandring i værdsættelse.

   4.2. Identifikation og rekruttering af deltagere

   En vej, hvor deltagerne vil blive identificeret, er gennem selvhenvisning. For at lette dette vil der blive placeret en plakat i NHS mentale sundhedstjenester for at reklamere for undersøgelsen. En undersøgelseshjemmeside vil være tilgængelig, herunder deltagerinformationsark. Kontaktoplysninger vil blive givet til dem, der er interesserede i selvhenvisning. Personer, der selv henviser, vil kun blive inkluderet i undersøgelsen, hvis de er enige om, at en mental sundhedsprofessionel, der er involveret i deres pleje, kan kontaktes for at få oplysninger til risikovurderingsformål og for at sikre, at deltagelse ikke er kontraindiceret på en eller anden måde. En anden vej, hvor deltagerne vil blive identificeret, er gennem klinikerhenvisning. I overensstemmelse med tidligere forsøg vil hovedefterforskere på lokale websteder støtte RA'er med at besøge kliniske tjenester for at præsentere forsøget, bestemme den oprindelige interesse og distribuere informationsark. Informationsarket vil detaljere, hvad deltagerne bliver bedt om at gøre, hvordan deres oplysninger vil blive brugt og de mulige risici og fordele ved at deltage i undersøgelsen.

   For potentielle deltagere, der går ind i undersøgelsen gennem selvhenvisning, vil RA indhente deres udtrykkelige verbale samtykke til at kontakte deres nøglemedarbejder/plejekoordinator for at afgøre, om de opfylder inklusionskriterierne for undersøgelsen og for at udføre en indledende risikovurdering. RA vil også spørge det kliniske plejeteam, om de har nogen bekymringer om den potentielle deltagers evne til at give samtykke til at deltage i forskning. Hvis deltagerne opfylder inklusionskriterierne for undersøgelsen og fortsætter med at udtrykke interesse for at deltage, vil RA kontakte dem for at aftale en aftale. Alle potentielle deltagere vil have så lang tid, som de ønsker, at overveje informationsarket, inden de bliver kontaktet af RA, med en minimumsperiode på 48 timer.

   For potentielle deltagere, der går ind i undersøgelsen gennem kliniker-henvisningsvejen, vil deres klinikere diskutere undersøgelsen med dem og søge deres verbale samtykke til at videregive deres oplysninger til forskerholdet. En trænet og overvåget RA vil derefter indhente kontaktoplysninger om potentielle deltagere fra deres klinikere og kontakte de potentielle deltagere direkte for at diskutere undersøgelsen yderligere. Samtykke deltagere vil få udleveret et deltagerinformationsark, og eventuelle indledende spørgsmål vil blive besvaret. Som i selvhenvisningssagen vil samtykkende deltagere blive kontaktet igen efter en minimumsperiode på 48 timer, med en længere periode, hvis det er nødvendigt. De vil også blive risikovurderet, og de berettigede deltager i forsøget.

   For dem, der mangler forskningskapacitet, vil den samme indledende proces blive fulgt. I England vil der dog blive indhentet udtalelse fra den potentielle deltagers konsulent, og i Skotland vil der blive indhentet samtykke fra den relevante person (se afsnittet om samtykke). I begge lande vil undersøgelsen ikke fortsætte, hvis der er nogen indikation af, at den potentielle deltager modsætter sig at deltage.

   4.3. samtykkende deltagere

   Under det første møde med den potentielle deltager vil RA sikre, at de har modtaget et informationsark. De vil få mulighed for at gennemgå dette igen og besvare eventuelle yderligere spørgsmål. Alle potentielle deltagere vil blive mindet om, at deltagelse er helt frivillig, og at beslutningen om ikke at deltage i undersøgelsen ikke vil have nogen indflydelse på den kliniske behandling, de modtager. De vil også blive informeret om deres ret til at trække sig fra undersøgelsen til enhver tid uden at angive en grund og forsikret om, at udøvelsen af ​​deres ret til at trække sig tilbage ikke vil have nogen indflydelse på den løbende pleje, de modtager. Potentielle deltagere, der stadig ønsker at deltage, vil blive bedt om at give skriftligt informeret samtykke på dette stadium. Når dette er afsluttet, vil undersøgelsen påbegyndes. Denne proces vil blive fulgt for henvisere eller klinikere, der deltager i den kvalitative undersøgelse, men tilpasset til at tage hensyn til det faktum, at de ikke modtager pleje eller behandling. De vil være sikret, at manglende deltagelse eller tilbagetrækning ikke vil have nogen indflydelse på deres ansættelse.

   Kapaciteten er beslutningsspecifik. Dette betyder, at evnen til at give samtykke til medicin eller en hospitalsindlæggelse er forskellig fra evnen til at give samtykke til forskning eller psykologisk terapi. Ikke desto mindre vil en række potentielle deltagere mangle kapaciteten til at give samtykke til begge dele. Som med en tidligere case-serie vil de med forskningskapacitet blive inkluderet, men der er også sikret specialist etisk godkendelse til at inkludere dem, der mangler det.

   I Skotland vil de lovgivningsmæssige krav i Adults with Incapacity (Scotland) Act 2000, som indeholder bestemmelser om forskning med denne gruppe, blive fulgt. Det betyder, at i Skotland vil Guardians, Welfare Attorneys eller nærmeste pårørende blive bedt om at give samtykke på deltagernes vegne til at deltage. De vil blive forsynet med Research Ethics Committee (REC) godkendte informationsark og samtykkeerklæringer. I England vil de lovmæssige krav i Mental Capacity (England and Wales) Act 2005, som også indeholder bestemmelser om forskning med denne gruppe, blive fulgt. Det betyder, at i England vil Consultees blive bedt om at give råd (som er bindende for forskeren) om, hvorvidt en deltager ønsker at deltage. De vil blive forsynet med et REC-godkendt informationsblad og en erklæringsformular til den konsulterede.

   Hvis en deltager mangler kapacitet i første omgang, men genvinder den, søges deres samtykke til fortsat deltagelse i undersøgelsen. Deltagerne vil blive forsynet med et REC-godkendt informationsark om fortsat deltagelse og samtykkeformular designet til dem, der genvinder kapaciteten. Hvis en deltager har kapacitet i starten, men mister den i løbet af undersøgelsen, vil procedurer for deltagere, der mangler kapacitet i starten, blive overholdt. Det betyder, at i Skotland vil Guardians, Welfare Attorneys eller nærmeste pårørende blive bedt om at give samtykke på deltagernes vegne, så de kan fortsætte med at deltage i undersøgelsen. Deltagerne vil blive forsynet med et REC-godkendt informationsblad for fortsat deltagelse og samtykkeerklæring. I England vil Consultees blive bedt om at give råd (som er bindende for forskeren) om, hvorvidt en deltager ønsker at fortsætte med at deltage. De vil blive forsynet med et REC-godkendt informationsblad om fortsat deltagelse og en erklæringsformular til den konsulterede.

   En uddannet RA vil i samarbejde med den primære efterforsker afgøre, om deltagerne har kapacitet til at give samtykke. Sidstnævnte vil sikre, at RA'er og forsøgslederen deltager i NHS Scotland og NHS Englands træning i informeret samtykke og arbejder med mennesker, der mangler forskningskapacitet.

   4.4. Deltagerudmeldelse

   Deltagerne kan trække sig fra undersøgelsen på et hvilket som helst tidspunkt uden at give nogen grund og uden at deres juridiske rettigheder eller sædvanlige pleje påvirkes. Deltagere kan også blive trukket tilbage, hvis deres fortsættelse vurderes at være skadelig. Dataovervågnings- og etikkomiteen (DMEC) vil gennemgå alle tilfælde af uønskede hændelser, uanset om de vurderes at kunne henføres til forsøget eller interventionerne, og på baggrund af disse oplysninger afgøre, om deltageren skal trækkes tilbage. Alle begivenheder vil blive rapporteret til REC.

   Der vil blive anmodet om forudgående samtykke fra alle deltagere med kapacitet til at opbevare eksisterende data. Dette er i tilfælde af, at de efterfølgende trækker sig på grund af tab af kontakt, eller tab af kapacitet til at give samtykke til forskning, hvor de ikke ellers har informeret efterforskeren om, at de ønsker deres data fjernet. Ingen data vil blive opbevaret for personer, der mister kapacitet, hvis den juridiske repræsentant (Skotland) eller Consultee (England) gør indsigelse mod dette.

5. STUDIESUSPENSION ELLER AFBINDELSE

   Forskningen ville blive stoppet i tilfælde af en række terapitilskrivelige bivirkninger. Som tidligere nævnt vil alle alvorlige uønskede hændelser blive videregivet til det uafhængige DMEC til gennemgang og rådgivning om, hvorvidt undersøgelsen skal suspenderes eller afbrydes. Dette råd ville blive fulgt af forskerne i samråd med sponsoren og REC.

6. Ugunstige hændelser

Interventionerne, der testes, er hver især blevet brugt tidligere med mennesker med psykose, herunder i randomiserede kontrollerede forsøg, og der er ikke rapporteret om alvorlige bivirkninger. For at forbedre registreringen og rapporteringen af ​​negative virkninger af psykologiske indgreb vil der dog blive udfyldt en robust protokol til vurdering og håndtering af enhver sådan risiko ved behandlingens afslutning og ved opfølgning af RA'er maskeret til behandlingstilstand.

Denne protokol, undtagen spørgeskemaet om bivirkninger (som er designet til at blive udfyldt efter behandling), vil også blive udfyldt af klinikere under interventionen (dvs. hver session) for at fuldføre en vurdering af alvorlige bivirkninger. De vil blive bedt om at rapportere alle uønskede hændelser til forsøgslederen ved hjælp af en standardiseret formular.