Capacidade de Tomada de Decisão: Desenvolvimento e Avaliação de Intervenção no Transtorno do Espectro da Esquizofrenia (DEC:IDES)

1. ANTECEDENTES E FUNDAMENTAÇÃO DO ESTUDO

   'Capacidade de tomada de decisão de tratamento' ('capacidade'), é definida como a capacidade de compreender, apreciar e reter informações relacionadas a um tratamento proposto, ponderar essas informações e comunicar uma escolha. A capacidade é agora um conceito fundamental na saúde e na lei, e os médicos são legalmente obrigados a respeitar a autonomia do paciente onde houver capacidade.

   A capacidade tem sido referida como o 'porteiro da autonomia'. Quando é perdido, há um imperativo legal e ético para os médicos trabalharem para apoiar seu retorno e retenção. No entanto, em seu exame da implementação da lei de capacidade, a Câmara dos Lordes do Reino Unido (UK) concluiu: "Nossas evidências sugerem que (a tomada de decisão apoiada) é rara na prática" e o Comitê das Nações Unidas sobre a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiências (UNCRPD) informou que uma maior provisão de apoio à tomada de decisões é essencial para que o Reino Unido esteja em conformidade com o Artigo 12 da Convenção sobre Direitos Humanos.

   Apesar da importância e da obrigação legal de apoiar a capacidade, faltam evidências sobre como fazê-lo de forma eficaz. Uma recente revisão sistemática e meta-análise sintetizou evidências de 23 estudos sobre capacidade em psicose e descobriu que não havia ensaios clínicos randomizados (RCTs) de intervenções de tomada de decisão apoiadas. Os psiquiatras veem as evidências nessa área como fracas, e o Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) pediu ECRs para aumentar as evidências nessa área. Antecipando isso, nos últimos 5 anos, a equipe de pesquisa, composta por médicos, juristas e pesquisadores, produziu 5 revisões sistemáticas e meta-análises abordando vários aspectos da capacidade de tomada de decisão em psicose e 5 estudos clínicos. Isso indica que a falta de capacidade provavelmente decorre de interações entre fatores cognitivos, emocionais e sociais, cujos efeitos são moderados pela consciência que a pessoa tem deles. Este modelo prevê especificamente que o viés de 'auto-estigma', baixa auto-estima e o viés de 'tirar conclusões precipitadas' (JTC) provavelmente terão grandes efeitos adversos aditivos em sua capacidade.

   Intervenções psicológicas que reduzem seletivamente cada um desses 'mecanismos causais' hipotéticos já foram desenvolvidas. A próxima etapa desta pesquisa é, portanto, conduzir 'ECRs intervencionistas causais' (IC-RCTs) para examinar se essas intervenções também podem causar melhorias na capacidade. Recomendado para acelerar o desenvolvimento de tratamentos para sintomas psicóticos, como delírios, esses ensaios sofisticados são capazes de produzir informações valiosas sobre o que causa e melhora a capacidade prejudicada. Se os testes forem realizados consecutivamente, as pessoas com psicose podem esperar de 10 a 15 anos para resultados definitivos e envolveriam a criação de várias infraestruturas de teste dispendiosas para apoiar cada teste.

   Uma solução simples é conduzir esses IC-RCTs simultaneamente, dentro de uma infraestrutura de teste. Essa abordagem, também conhecida como 'Teste Umbrella', pode produzir resultados na metade do tempo, pela metade do custo, o que significa que uma intervenção de suporte de capacidade eficaz pode ser produzida em 5 a 6 anos, em vez de 10 a 15. O objetivo deste estudo é, portanto, conduzir o primeiro teste do Umbrella em saúde mental, usando isso para acelerar o desenvolvimento de uma intervenção para apoiar a capacidade em psicose. No entanto, antes de conduzir um estudo definitivo, uma variedade de questões de viabilidade precisam ser examinadas em um estudo piloto randomizado. O estudo planejado aborda isso.

2. FINALIDADES E OBJETIVOS

   2.1. Objetivos e questões de pesquisa vinculadas (RQs)

   Objetivo 1: Testar a qualidade dos dados para um estudo definitivo (objetivo principal) (RQs 1,2,5); Objetivo 2: Testar as taxas de recrutamento e retenção para um ensaio definitivo (RQs 2,3); Objetivo 3: Procedimentos de ensaio de teste para um ensaio definitivo (RQs 3,4); Objetivo 4: Avaliar a aceitabilidade das intervenções para este grupo (RQs 3,4); Objetivo 5: Refinar os protocolos de tratamento para garantir a viabilidade em ambientes clínicos (RQs 3,4); Objetivo 6: Consolidar a infraestrutura de pesquisa para apoiar o ensaio principal (RQs 3,4).

   2.2. Questões de pesquisa (RQs)

   RQ 1: Que qualidade de dados e taxas de conclusão podem ser obtidas para as principais medidas de resultados? RQ 2: Qual proporção de pacientes elegíveis consente, se envolve e conclui o estudo? QP 3: O que os participantes, clínicos e colaboradores acham que irá melhorar os processos de estudo, incluindo intervenções? RQ 4: Os procedimentos de julgamento são aceitáveis ​​para eles e viáveis ​​de implementar? RQ 5: Qual tamanho de amostra é necessário em um estudo completo?

3. PROJETO E PROCEDIMENTO

   3.1. Visão geral

   Este estudo foi projetado para descobrir se os participantes podem ser recrutados e retidos em um estudo maior caracterizado pelos mesmos parâmetros de design (por exemplo, taxa de alocação, avaliação cega, tipos de tratamento e controle oferecidos, vários locais). O estudo piloto randomizado planejado é, portanto, um piloto de viabilidade/piloto de 20 meses de um estudo Umbrella cego (avaliador) multi-local de intervenções psicológicas para apoiar a capacidade de tomada de decisão de tratamento em pessoas diagnosticadas com psicose não afetiva (distúrbios do espectro da esquizofrenia) . Ele foi projetado principalmente para examinar as taxas de retenção de dados pós-tratamento (8 semanas) para o resultado primário planejado [classificações de capacidade da Ferramenta de Avaliação de Competência MacArthur para Tratamento (MacCAT-T)] em um estudo definitivo futuro. Neste e no futuro estudo, os participantes serão alocados aleatoriamente para receber o tratamento usual (TAU) mais uma intervenção psicológica para melhorar (i) o autoestigma, (ii) a autoestima ou (iii) o raciocínio rápido para conclusões viés, ou TAU mais uma condição de controle de atenção. As RQs 3 e 4 serão abordadas por meio de entrevistas qualitativas com participantes e encaminhadores/clínicos, usando a análise de estrutura.

   A análise qualitativa da mudança na apreciação do participante, medida pelo MacCAT-T, será realizada usando a metodologia de estudo de caso qualitativo. As classificações de apreciação do MaCAT-T também serão comparadas com as classificações no Programa Expandido para Avaliação de Insight (SAI-E). A concordância entre os julgamentos gerais do MacCAT-T e os julgamentos pré e pós-clínicos dos médicos solicitantes, avaliados usando uma versão da Escala de Impressão Clínica Global (modificada para avaliar as classificações de capacidade global), também será avaliada.

   Para minimizar os custos de pilotagem, 75% dos 60 pacientes participantes serão recrutados no local principal (NHS Lothian). Cada grupo de intervenção será comparado ao seu próprio grupo de controle (cada um receberá o mesmo procedimento padronizado) para garantir que os participantes em cada ensaio sejam equivalentes em relação ao seu mecanismo de apresentação.

   3.2. Participantes e configuração

   Adultos (de 18 a 65 anos) diagnosticados com transtorno do espectro da esquizofrenia com capacidade de decisão de tratamento prejudicada e presença de baixa autoestima, alto autoestigma ou viés JTC serão recrutados de serviços de saúde mental do NHS para pacientes internados e ambulatoriais em todo três sites no Reino Unido; 75% do NHS Lothian; 12,5% da Pennine Care; 12,5% da Lancashire Care. Desses pacientes participantes, 6 serão convidados a participar de uma entrevista qualitativa para entender suas experiências de participação no estudo, como parte da análise do Framework. Até mais 10 serão convidados a participar de uma entrevista qualitativa para entender e verificar qualquer mudança em sua 'apreciação' de sua doença e seu tratamento. Seis funcionários clínicos ou de assistência social que encaminharam um participante para o estudo ou forneceram cuidados e tratamentos substanciais a um participante durante o estudo também serão convidados a participar de uma entrevista qualitativa para entender suas experiências no estudo, novamente como parte do a análise do quadro.

   3.3. Alocação, randomização e avaliação

   Alocação e randomização: Os participantes serão designados para um dos IC-RCTs de dois braços com base no fato de terem predominantemente baixa autoestima (definida como pontuação de 14 ou menos no Inventário de Autoestima de Rosenberg), alto autoestigma (definido como pontuando 60 ou mais na escala de estigma internalizado de doença mental), ou o viés JTC (definido como a seleção de 2 ou menos contas na tarefa The Beads). Os participantes com vários mecanismos serão designados aleatoriamente. Todos os participantes serão randomizados (1:1) no início da sessão de tratamento 1 para tratamento ou controle, usando blocos randomizados permutados de tamanho aleatório (tamanhos de blocos de dois ou quatro), administrados por meio de um portal baseado na web específico do estudo de acordo com uma sequência de randomização oculta.

   Avaliações: Todos os participantes receberão uma avaliação de pesquisa completa, por um Assistente de Pesquisa (RA) mascarado para a alocação do grupo de tratamento, na semana 0 (linha de base) e na semana 8 (final do tratamento). Além das medidas de mudança (ver resultados), a Entrevista Clínica para Transtornos Psicóticos e a Avaliação Neurocognitiva Breve serão administradas para confirmar o diagnóstico e avaliar o funcionamento cognitivo, respectivamente, na semana 0. Participantes randomizados nos primeiros 8 (Escócia) ou 5 (Inglaterra) meses serão convidados a concluir uma avaliação de acompanhamento na semana 24. Todas as entrevistas qualitativas serão realizadas com os participantes e seus encaminhadores/clínicos após a avaliação de 24 semanas dos pacientes participantes.

   3.4. Intervenções do estudo

   Intervenções ativas (cada 6 sessões ao longo de 8 semanas): Cada intervenção é estruturalmente equivalente e será realizada pelo mesmo terapeuta. A intervenção de auto-estima é informada por um protocolo anterior testado com pessoas com delírios persecutórios. A intervenção JTC, desenvolvida e testada pelos pesquisadores e colegas anteriormente, foi estendida para 6 sessões, abordando crenças positivas sobre a tomada de decisão JTC e proporcionando maior prática de tomada de decisão não JTC. A intervenção de auto-estigma desenvolvida por uma equipe que inclui o atual IP, foi reduzida de 12 para 6 sessões, removendo elementos focados na auto-estima.

   Controle de atenção inativa (6 sessões em 8 semanas): Será utilizado o componente de avaliação terapeuticamente inativa de um protocolo desenvolvido e testado previamente pelos pesquisadores. Para maximizar o benefício clínico da participação, o componente potencialmente ativo deste protocolo (formulação psicológica) será fornecido, mas somente após o participante sair do estudo.

   3.5. Análise de dados

   Quantitativo: Um estatístico independente conduzirá uma análise cega dos dados do resultado. Proporções, médias, desvios padrão, tamanhos de efeito e intervalos de confiança de 95% para todos os pontos de tempo serão relatados descritivamente, tanto com base na intenção de tratar quanto por protocolo (≥50% de atendimento no tratamento ou controle). Será analisada a concordância entre (a) classificações MacCAT-T e classificações clínicas de capacidade e (b) classificações de avaliação MacCAT-T e pontuações SAI-E.

   Qualitativo: Um RA treinado preparará guias de tópicos, conduzirá, gravará e transcreverá as entrevistas. Sob supervisão, o RA também analisará os dados qualitativos seguindo as diretrizes estabelecidas para a análise do Quadro e metodologia de estudo de caso qualitativo. Para a análise da Estrutura, entrevistas com participantes e encaminhadores/clínicos abordarão a viabilidade e aceitabilidade dos procedimentos do estudo, problemas indicados nos dados quantitativos e possíveis soluções. Isso garante que o problema não seja explorado por uma lente, mas sim por várias lentes, facilitando a compreensão sobre as múltiplas facetas do fenômeno. Para a análise qualitativa do estudo de caso, as entrevistas com os participantes abordarão seus pontos de vista sobre seu diagnóstico e tratamento, qualquer mudança subjetiva e os pontos de vista do participante sobre o motivo dessa mudança.

   3.6. Critérios de progressão para um teste completo

   Financiamento para um estudo maior, usando o mesmo projeto de estudo, será buscado se o recrutamento alvo for alcançado e os dados MacCAT-T pós-intervenção (8 semanas) de ≥75% daqueles randomizados forem retidos. Se esta meta não for atingida, as descobertas da Análise de Estrutura serão usadas para modificar o projeto antes de mais pilotos e/ou progressão.

   3.7. Equipe de Pesquisa e Grupo Consultivo de Especialistas

   Este projeto receberá forte apoio de: (i) Um grupo consultivo de especialistas, composto por especialistas por experiência, especialistas em leis e políticas e especialistas em pesquisa em psicose; (ii) O Professor Richard Emsley (co-investigador) é Professor de Metodologia de Ensaios e ex-Diretor da Unidade de Ensaios Clínicos de Manchester. Ele faz parte do Expert Advisory Group para o estudo líder mundial STAMPEDE Umbrella de intervenções para câncer de próstata; e (iii) Uma equipe de pesquisa multidisciplinar experiente selecionada para garantir experiência e conhecimento em relação às intervenções, população, resultados, metodologia e capacidade de gerenciar os vários locais e fortalecer sua infraestrutura de teste para o teste posterior, com base em seus colaborações robustas existentes.

4. POPULAÇÃO DE ESTUDO

   4.1. Número de participantes e cálculo do tamanho da amostra

   A orientação do National Institute for Health Research (NIHR) foi usada para calcular que 60 participantes (média de 3-4 por mês durante 12 meses) permitirão uma taxa de desistência estimada (ou seja, não retenção de dados) de 15% , na semana 8, dentro de um intervalo de confiança de 95% de +/- 9%. Estima-se que a proporção de pessoas com transtornos do espectro da esquizofrenia e capacidade prejudicada que têm pelo menos um dos mecanismos causais propostos varie de 80 a 100%. Ensaios-piloto sugerem que ≥80% daqueles que têm um desses mecanismos consentirão e serão randomizados, ≥85% dos quais concluirão o estudo. Seis dos 60 participantes e seis de seus encaminhadores ou médicos serão convidados a participar de uma entrevista qualitativa para a análise do Quadro. Até mais 10 dos 60 participantes serão convidados a participar da entrevista qualitativa para o estudo de caso qualitativo de mudança na apreciação.

   4.2. Identificação e Recrutamento de Participantes

   Um caminho no qual os participantes serão identificados é por meio de auto-referência. Para facilitar isso, um pôster será colocado nos serviços de saúde mental do NHS para anunciar o estudo. Um site do estudo estará disponível, incluindo folhas de informações do participante. Detalhes de contato serão fornecidos para os interessados ​​em auto-referência. Indivíduos que se autoencaminham só serão incluídos no estudo se concordarem que um profissional de saúde mental envolvido em seus cuidados possa ser contatado para obter informações para fins de avaliação de risco e para garantir que a participação não seja contra-indicada de alguma forma. Outra via pela qual os participantes serão identificados é por meio de encaminhamento clínico. De acordo com os ensaios anteriores, os investigadores principais locais apoiarão os RAs a visitar os serviços clínicos para apresentar o ensaio, determinar o interesse inicial e distribuir folhetos informativos. A folha de informações detalhará o que os participantes devem fazer, como suas informações serão usadas e os possíveis riscos e benefícios de participar do estudo.

   Para participantes em potencial que entram no estudo por auto-referência, o AR obterá seu consentimento verbal explícito para entrar em contato com seu principal trabalhador/coordenador de atendimento para determinar se eles atendem aos critérios de inclusão para o estudo e para conduzir uma avaliação inicial de risco. O AR também perguntará à equipe de atendimento clínico se eles têm alguma preocupação sobre a capacidade do potencial participante de consentir em participar da pesquisa. Caso os participantes atendam aos critérios de inclusão para o estudo e continuem a manifestar interesse em participar, o RA entrará em contato com eles para agendar um horário. Todos os potenciais participantes terão o tempo que quiserem para consultar a ficha informativa antes de serem contactados pela RA, com um prazo mínimo de 48 horas.

   Para participantes em potencial que entram no estudo por meio do encaminhamento do médico, seus médicos discutirão o estudo com eles e solicitarão seu consentimento verbal para passar seus detalhes à equipe de pesquisa. Um RA treinado e supervisionado obterá detalhes de contato de participantes em potencial de seus médicos e entrará em contato diretamente com os participantes em potencial para discutir mais o estudo. Os participantes que consentirem receberão uma folha de informações do participante e quaisquer perguntas iniciais serão respondidas. Como no caso de autorreferência, os participantes consentidos serão contatados novamente após um período mínimo de 48 horas, com um período mais longo se necessário. Eles também serão avaliados quanto ao risco e os elegíveis participarão do estudo.

   Para aqueles sem capacidade de pesquisa, o mesmo processo inicial será seguido. No entanto, na Inglaterra, será solicitada a opinião do Consultor do participante em potencial e, na Escócia, será solicitado o consentimento da pessoa apropriada (consulte a seção de consentimento). Em ambos os países, o estudo não prosseguirá se houver qualquer indicação de que o potencial participante se opõe a participar.

   4.3. Participantes Anuentes

   Durante a primeira reunião com o potencial participante, o RA assegurará que recebeu uma ficha de informação. Eles terão a opção de revisar isso novamente e responder a quaisquer perguntas adicionais. Todos os potenciais participantes serão lembrados de que a participação é totalmente voluntária e que a decisão de não participar do estudo não terá impacto sobre os cuidados clínicos que recebem. Eles também serão informados de seu direito de desistir do estudo a qualquer momento, sem dar um motivo, e assegurados de que exercer seu direito de desistir não terá impacto sobre os cuidados contínuos que recebem. Os potenciais participantes que ainda desejam participar serão solicitados a fornecer consentimento informado por escrito nesta fase. Feito isso, o estudo será iniciado. Este processo será seguido por referenciadores ou médicos que participam do estudo qualitativo, mas adaptado para considerar o fato de que eles não estão recebendo cuidados ou tratamento. Eles terão a garantia de que a não participação ou desistência não afetará seu emprego.

   A capacidade é específica da decisão. Isso significa que a capacidade de consentir com medicamentos ou internações hospitalares é diferente da capacidade de consentir com pesquisas ou terapia psicológica. No entanto, vários participantes em potencial não terão capacidade para consentir em ambos. Como em uma série de casos anterior, aqueles com capacidade de pesquisa serão incluídos, mas a aprovação ética especializada para incluir aqueles que não a possuem também foi garantida.

   Na Escócia, serão seguidos os requisitos legislativos da Lei de Adultos com Incapacidade (Escócia) de 2000, que estabelece disposições para pesquisas com esse grupo. Isso significa que, na Escócia, os tutores, advogados de assistência social ou parentes mais próximos serão solicitados a fornecer consentimento em nome dos participantes para participar. Eles receberão fichas de informações e formulários de consentimento aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Na Inglaterra, serão seguidos os requisitos legislativos da Lei de Capacidade Mental (Inglaterra e País de Gales) de 2005, que também prevê pesquisas com esse grupo. Isso significa que, na Inglaterra, os Consultores serão solicitados a fornecer conselhos (o que é obrigatório para o pesquisador) sobre se um participante deseja participar. Eles receberão uma folha de informações aprovada pelo REC e um formulário de declaração de consulta.

   Se um participante não tiver capacidade inicialmente, mas recuperá-la, seu consentimento para continuar participando do estudo será solicitado. Os participantes receberão uma folha de informações de participação continuada aprovada pelo REC e um formulário de consentimento elaborado para aqueles que recuperarem a capacidade. Se um participante tiver capacidade inicialmente, mas a perder durante o estudo, os procedimentos para os participantes que não tiverem capacidade no início serão respeitados. Isso significa que, na Escócia, os tutores, advogados de assistência social ou parentes mais próximos serão solicitados a fornecer consentimento em nome dos participantes para que possam continuar participando do estudo. Os participantes receberão uma folha de informações de participação continuada aprovada pelo REC e um formulário de consentimento. Na Inglaterra, os Consultores serão solicitados a fornecer conselhos (o que é obrigatório para o pesquisador) sobre se um participante deseja continuar a participar. Eles receberão uma folha de informações de participação continuada aprovada pelo REC e um formulário de declaração de consulta.

   Um AR treinado irá, em conjunto com o Investigador Principal, determinar se os participantes têm a capacidade de dar consentimento. Este último garantirá que os ARs e o Trial Manager participem do treinamento do NHS Scotland e do NHS England sobre consentimento informado e trabalho com pessoas que não têm capacidade de pesquisa.

   4.4. Desistência do participante

   Os participantes podem desistir do estudo a qualquer momento, sem dar qualquer motivo e sem que os seus direitos legais ou cuidados habituais sejam afetados. Os participantes também podem ser retirados se a sua continuação for considerada prejudicial. O comitê de ética e monitoramento de dados (DMEC) revisará todos os casos de eventos adversos, sejam ou não considerados atribuíveis ao estudo ou intervenções e, com base nessas informações, determinará se o participante deve ser retirado. Todos os eventos serão relatados ao REC.

   O consentimento prévio de todos os participantes com capacidade será solicitado para manter os dados existentes. Isso ocorre no caso de eles se retirarem posteriormente devido à perda de contato ou perda da capacidade de consentir na pesquisa, quando não informaram o investigador de outra forma que desejam que seus dados sejam removidos. Nenhum dado será retido para indivíduos que perderem a capacidade se o representante legal (Escócia) ou Consultor (Inglaterra) se opuser a isso.

5. SUSPENSÃO OU DESCONTINUAÇÃO DO ESTUDO

   A pesquisa seria interrompida no caso de uma série de eventos adversos atribuíveis à terapia. Conforme observado anteriormente, quaisquer eventos adversos graves serão repassados ​​ao DMEC independente para revisão e orientação sobre a suspensão ou descontinuação do estudo. Este conselho seria seguido pelos pesquisadores, em consulta com o Patrocinador e o REC.

6. EVENTOS ADVERSOS

As intervenções que estão sendo testadas foram usadas anteriormente com pessoas com psicose, inclusive em ensaios clínicos randomizados e nenhum evento adverso grave foi relatado. No entanto, para melhorar o registro e o relato de efeitos adversos de intervenções psicológicas, um protocolo robusto para avaliar e gerenciar qualquer risco será concluído no final do tratamento e no acompanhamento por ARs mascarados à condição de tratamento.

Este protocolo, excluindo o Questionário de Eventos Adversos (que foi desenvolvido para ser preenchido após o tratamento), também será preenchido pelos médicos durante a intervenção (ou seja, todas as sessões) para completar uma avaliação de eventos adversos graves. Eles serão instruídos a relatar todos os eventos adversos ao gerente do estudo, usando um formulário padronizado.