Capacidad de toma de decisiones: desarrollo y evaluación de intervenciones en el trastorno del espectro de la esquizofrenia (DEC:IDES)

1. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL ESTUDIO

   La 'capacidad de toma de decisiones sobre el tratamiento' ('capacidad') se define como la capacidad de comprender, apreciar y retener información relacionada con un tratamiento propuesto, sopesar esa información y comunicar una elección. La capacidad es ahora un concepto fundamental en el cuidado de la salud y la ley, y los médicos están legalmente obligados a respetar la autonomía del paciente donde existe la capacidad.

   Se ha hecho referencia a la capacidad como el "guardián de la autonomía". Cuando se pierde, existe un imperativo legal y ético para que los médicos trabajen para respaldar su devolución y retención. Sin embargo, en su escrutinio de la implementación de la ley de capacidad, la Cámara de los Lores del Reino Unido (RU) concluyó: "Nuestra evidencia sugiere que (la toma de decisiones con apoyo) es rara en la práctica" y el Comité de las Naciones Unidas sobre la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidades (UNCRPD) advirtió que una mayor provisión de apoyo para la toma de decisiones es esencial si el Reino Unido quiere cumplir con el Artículo 12 de la Convención sobre Derechos Humanos.

   A pesar de la importancia y la obligación legal de apoyar la capacidad, falta evidencia sobre cómo hacerlo de manera efectiva. Una revisión sistemática y un metanálisis recientes sintetizaron la evidencia de 23 estudios sobre la capacidad en la psicosis y encontraron que no había ensayos controlados aleatorios (ECA) de intervenciones de toma de decisiones con apoyo. Los psiquiatras consideran que la evidencia en esta área es débil, y el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) ha solicitado ECA para mejorar la evidencia en esta área. Anticipándose a esto, durante los últimos 5 años el equipo de investigación, compuesto por médicos, expertos legales e investigadores, ha producido 5 revisiones sistemáticas y metanálisis que abordan varios aspectos de la capacidad de toma de decisiones en psicosis y 5 estudios clínicos. Estos indican que es probable que la falta de capacidad se deba a interacciones entre factores cognitivos, emocionales y sociales, cuyos efectos son moderados por la conciencia que la persona tiene de ellos. Este modelo predice específicamente que es probable que el sesgo de 'autoestigma', baja autoestima y 'saltar a conclusiones' (JTC) tenga efectos adversos grandes y aditivos en su capacidad.

   Ya se han desarrollado intervenciones psicológicas que reducen selectivamente cada uno de estos "mecanismos causales" hipotéticos. Por lo tanto, la próxima etapa de esta investigación es realizar 'ECA causales intervencionistas' (IC-RCT) para examinar si estas intervenciones también pueden causar mejoras en la capacidad. Recomendados para acelerar el desarrollo de tratamientos para síntomas psicóticos como los delirios, estos sofisticados ensayos son capaces de producir información invaluable sobre qué causa y mejora la capacidad deteriorada. Si los ensayos se realizan de forma consecutiva, las personas con psicosis podrían esperar de 10 a 15 años para obtener resultados definitivos y esto implicaría establecer varias infraestructuras de ensayos costosas para respaldar cada ensayo.

   Una solución simple es realizar estos IC-RCT al mismo tiempo, dentro de una infraestructura de prueba. Este enfoque, también conocido como 'ensayo paraguas', podría producir resultados en la mitad del tiempo, por la mitad del costo, lo que significa que se podría producir una intervención efectiva de apoyo a la capacidad en 5-6 años, en lugar de 10-15. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es realizar el primer ensayo de Umbrella en atención de la salud mental, usándolo para acelerar el desarrollo de una intervención para apoyar la capacidad en psicosis. Sin embargo, antes de realizar un ensayo definitivo, es necesario examinar una variedad de cuestiones de viabilidad en un estudio piloto aleatorizado. El estudio planificado aborda estos.

2. FINES Y OBJETIVOS

   2.1. Objetivos y preguntas de investigación vinculadas (RQ)

   Objetivo 1: Probar la calidad de los datos para un ensayo definitivo (objetivo principal) (RQs 1,2,5); Objetivo 2: Probar las tasas de reclutamiento y retención para un ensayo definitivo (RQs 2,3); Objetivo 3: Probar los procedimientos del juicio para un juicio definitivo (RQs 3,4); Objetivo 4: Evaluar la aceptabilidad de las intervenciones para este grupo (RQs 3,4); Objetivo 5: Refinar los protocolos de tratamiento para garantizar la viabilidad en entornos clínicos (RQs 3,4); Objetivo 6: Consolidar la infraestructura de investigación para apoyar el ensayo principal (RQs 3,4).

   2.2. Preguntas de investigación (RQ)

   RQ 1: ¿Qué calidad de datos y tasas de finalización se pueden obtener para las principales medidas de resultado? RQ 2: ¿Qué proporción de pacientes elegibles dan su consentimiento, participan y completan el ensayo? RQ 3: ¿Qué piensan los participantes, médicos y colaboradores que mejorará los procesos de estudio, incluidas las intervenciones? RQ 4: ¿Son los procedimientos de prueba aceptables para ellos y factibles de implementar? RQ 5: ¿Qué tamaño de muestra se requiere en un estudio completo?

3. PROCEDIMIENTO DE DISEÑO

   3.1. Descripción general

   Este estudio ha sido diseñado para averiguar si los participantes pueden ser reclutados y retenidos en un ensayo más grande caracterizado por los mismos parámetros de diseño (p. ej., proporción de asignación, evaluación ciega, tipos de tratamiento y control ofrecidos, sitios múltiples). El estudio piloto aleatorizado planificado es, por lo tanto, un ensayo piloto de viabilidad/piloto de 20 meses de duración de un ensayo paraguas ciego, único (evaluador) y multisitio de intervenciones psicológicas para apoyar la capacidad de toma de decisiones de tratamiento en personas diagnosticadas con psicosis no afectiva (trastornos del espectro de la esquizofrenia) . Ha sido diseñado principalmente para examinar las tasas de retención de datos posteriores al tratamiento (8 semanas) para el resultado primario planificado [calificaciones de capacidad de la herramienta de evaluación de competencias MacArthur para el tratamiento (MacCAT-T)] en un ensayo definitivo futuro. En este estudio y en el futuro, los participantes serán asignados al azar para recibir el tratamiento habitual (TAU) más una intervención psicológica para mejorar (i) el autoestigma, (ii) la autoestima o (iii) el razonamiento precipitado para sacar conclusiones. sesgo, o TAU más una condición de control de la atención. Las RQ 3 y 4 se abordarán a través de entrevistas cualitativas con participantes y remitentes/médicos, utilizando el análisis del Marco.

   El análisis cualitativo del cambio en la apreciación de los participantes, medido por el MacCAT-T, se realizará utilizando la metodología cualitativa de estudio de casos. Las calificaciones de apreciación de MaCAT-T también se compararán con las calificaciones en el Programa ampliado para la evaluación de la percepción (SAI-E). También se evaluará la concordancia entre los juicios generales de MacCAT-T y los juicios clínicos previos y posteriores de los médicos remitentes, evaluados mediante una versión de la Escala de Impresión Clínica Global (modificada para evaluar las calificaciones de capacidad global).

   Para minimizar los costos de la prueba piloto, el 75% de los 60 pacientes participantes serán reclutados en el sitio principal (NHS Lothian). Cada grupo de intervención se comparará con su propio grupo de control (cada uno recibe el mismo procedimiento estandarizado) para garantizar que los participantes en cada ensayo sean equivalentes con respecto a su mecanismo de presentación.

   3.2. Participantes y entorno

   Los adultos (de 18 a 65 años) diagnosticados con trastorno del espectro de la esquizofrenia con capacidad de toma de decisiones de tratamiento disminuida y presencia de baja autoestima, alto autoestigma o el sesgo de JTC serán reclutados de los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados y ambulatorios del NHS en todo el país. tres sitios del Reino Unido; 75% del NHS Lothian; 12,5% de Pennine Care; 12,5% de Lancashire Care. De estos pacientes participantes, 6 serán invitados a asistir a una entrevista cualitativa para comprender sus experiencias de participación en el ensayo, como parte del análisis del Marco. Se invitará a hasta 10 más a asistir a una entrevista cualitativa para comprender y verificar cualquier cambio en su 'apreciación' de su enfermedad y su tratamiento. También se invitará a seis miembros del personal clínico o de atención social que hayan remitido a un participante al estudio o hayan brindado atención y tratamiento sustanciales a un participante durante el estudio a asistir a una entrevista cualitativa para comprender sus experiencias del ensayo, nuevamente como parte de el marco de análisis.

   3.3. Asignación, aleatorización y evaluación

   Asignación y aleatorización: los participantes serán asignados a uno de los IC-RCT de dos brazos en función de si tienen una autoestima predominantemente baja (definida como una puntuación de 14 o menos en el Inventario de autoestima de Rosenberg), autoestigma alto (definido como una puntuación de 60 o más en la Escala de Estigma Interiorizado de Enfermedad Mental), o el sesgo de JTC (definido como seleccionar 2 o menos cuentas en la Tarea de Cuentas). Los participantes con múltiples mecanismos serán asignados aleatoriamente. Luego, todos los participantes serán aleatorizados (1:1) al comienzo de la sesión de tratamiento 1 para el tratamiento o el control, utilizando bloques aleatorios permutados de tamaño aleatorio (tamaños de bloque de dos o cuatro), administrados a través de un portal web específico del estudio. según una secuencia de aleatorización oculta.

   Evaluaciones: Todos los participantes recibirán una evaluación de investigación completa, por parte de un asistente de investigación (RA) enmascarado a la asignación del grupo de tratamiento, en la semana 0 (línea de base) y la semana 8 (final del tratamiento). Además de las medidas de cambio (ver resultados), se administrará la Entrevista Clínica para Trastornos Psicóticos y la Evaluación Neurocognitiva Breve para confirmar el diagnóstico y evaluar el funcionamiento cognitivo, respectivamente, en la semana 0. Los participantes aleatorizados en los primeros 8 (Escocia) o 5 (Inglaterra) meses serán invitados a completar una evaluación de seguimiento en la semana 24. Todas las entrevistas cualitativas se realizarán con los participantes y sus referentes/médicos después de la evaluación de 24 semanas de los pacientes participantes.

   3.4. Intervenciones del estudio

   Intervenciones activas (cada 6 sesiones durante 8 semanas): Cada intervención es estructuralmente equivalente y será administrada por el mismo terapeuta. La intervención de autoestima está informada por un protocolo previo probado con personas con delirios persecutorios. La intervención del JTC, desarrollada y probada previamente por los investigadores y colegas, se prolongó a 6 sesiones al abordar las creencias positivas sobre la toma de decisiones del JTC y brindar una mayor práctica de la toma de decisiones que no son del JTC. La intervención de autoestigma desarrollada por un equipo que incluye al PI actual, se ha reducido de 12 a 6 sesiones mediante la eliminación de elementos centrados en la autoestima.

   Control de atención inactiva (6 sesiones durante 8 semanas): Se utilizará el componente de evaluación terapéuticamente inactiva de un protocolo desarrollado y probado previamente por los investigadores. Para maximizar el beneficio clínico de la participación, se proporcionará el componente potencialmente activo de este protocolo (formulación psicológica), pero solo después de que el participante abandone el ensayo.

   3.5. Análisis de los datos

   Cuantitativo: un estadístico independiente realizará un análisis ciego de los datos de resultados. Las proporciones, las medias, las desviaciones estándar, los tamaños del efecto y los intervalos de confianza del 95 % para todos los puntos temporales se informarán de forma descriptiva, tanto por intención de tratar estricta como por protocolo (≥50 % de asistencia al tratamiento o control). Se analizará la concordancia entre (a) las calificaciones MacCAT-T y las calificaciones clínicas de capacidad y (b) las calificaciones de apreciación MacCAT-T y las puntuaciones SAI-E.

   Cualitativo: Un AI capacitado preparará guías temáticas, realizará, grabará y transcribirá las entrevistas. Bajo supervisión, el RA también analizará los datos cualitativos siguiendo las pautas establecidas para el análisis del marco y la metodología de estudio de casos cualitativos. Para el análisis del Marco, las entrevistas con los participantes y los remitentes/médicos abordarán la viabilidad y aceptabilidad de los procedimientos del ensayo, los problemas indicados en los datos cuantitativos y las posibles soluciones. Esto asegura que el problema no se explore a través de una sola lente, sino de varias lentes que faciliten la comprensión de las múltiples facetas del fenómeno. Para el análisis cualitativo del estudio de caso, las entrevistas con los participantes abordarán sus puntos de vista sobre su diagnóstico y tratamiento, cualquier cambio subjetivo y los puntos de vista del participante sobre el motivo de este cambio.

   3.6. Criterios de progresión para una prueba completa

   Se buscará financiación para un ensayo más grande, con el mismo diseño de ensayo, si se cumple el objetivo de reclutamiento y se conservan los datos MacCAT-T posteriores a la intervención (8 semanas) de ≥75 % de los aleatorizados. Si no se cumple este objetivo, los resultados del análisis del marco se utilizarán para modificar el diseño antes de continuar con la prueba piloto y/o la progresión.

   3.7. Equipo de investigación y grupo asesor de expertos

   Este proyecto recibirá un fuerte apoyo de: (i) Un grupo asesor de expertos, compuesto por expertos por experiencia, expertos en leyes y políticas, y expertos en investigación de psicosis; (ii) El profesor Richard Emsley (Co-Investigador) es Profesor de Metodología de Ensayos y ex Director de la Unidad de Ensayos Clínicos de Manchester. Forma parte del Grupo Asesor de Expertos para el ensayo general líder mundial STAMPEDE de intervenciones para el cáncer de próstata; y (iii) Un equipo de investigación multidisciplinario experimentado seleccionado para garantizar la experiencia y los conocimientos en relación con las intervenciones, la población, los resultados, la metodología y la capacidad para administrar los diversos sitios, y para fortalecer su infraestructura de ensayo para el ensayo posterior, basándose en su colaboraciones sólidas existentes.

4. POBLACIÓN DE ESTUDIO

   4.1. Número de participantes y cálculo del tamaño de la muestra

   Se utilizó la guía del Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR, por sus siglas en inglés) para calcular que 60 participantes (promedio de 3 a 4 por mes durante 12 meses) permitirán una tasa de abandono estimada (es decir, no retención de datos) del 15 %. , en la semana 8, dentro de un intervalo de confianza del 95 % de +/- 9 %. Se estima que la proporción de personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia y capacidad disminuida que tienen al menos uno de los mecanismos causales propuestos oscila entre el 80 y el 100%. Los ensayos piloto sugieren que ≥80 % de los que tienen uno de estos mecanismos darán su consentimiento y serán aleatorizados, ≥85 % de los cuales completarán el ensayo. Se invitará a seis de los 60 participantes y seis de sus referentes o médicos a participar en una entrevista cualitativa para el análisis del Marco. Hasta 10 más de los 60 participantes serán invitados a participar en la entrevista cualitativa para el estudio de caso cualitativo del cambio en la apreciación.

   4.2. Identificación y Reclutamiento de Participantes

   Una vía en la que se identificará a los participantes es a través de la autorremisión. Para facilitar esto, se colocará un cartel en los servicios de salud mental del NHS para anunciar el estudio. Un sitio web del estudio estará disponible, incluidas las hojas de información de los participantes. Se proporcionarán detalles de contacto para aquellos interesados ​​en auto-referirse. Las personas que se autorrefieran solo se incluirán en el estudio si aceptan que se pueda contactar a un profesional de salud mental involucrado en su atención para obtener información con fines de evaluación de riesgos y para garantizar que la participación no esté contraindicada de alguna manera. Otra vía en la que se identificará a los participantes es a través de la remisión del médico. Como en ensayos anteriores, los investigadores principales del sitio local ayudarán a los RA a visitar los servicios clínicos para presentar el ensayo, determinar el interés inicial y distribuir hojas de información. La hoja de información detallará lo que se les pide a los participantes que hagan, cómo se usará su información y los posibles riesgos y beneficios de participar en el estudio.

   Para los participantes potenciales que ingresan al estudio a través de la autorremisión, el RA obtendrá su consentimiento verbal explícito para comunicarse con su trabajador clave/coordinador de atención para determinar si cumplen con los criterios de inclusión para el estudio y realizar una evaluación de riesgo inicial. El RA también le preguntará al equipo de atención clínica si tiene alguna inquietud sobre la capacidad del posible participante para dar su consentimiento para participar en la investigación. Si los participantes cumplen con los criterios de inclusión para el estudio y continúan expresando su interés en participar, la RA se comunicará con ellos para concertar una cita. Todos los potenciales participantes tendrán el tiempo que deseen para considerar la ficha informativa antes de ser contactados por la AR, con un plazo mínimo de 48 horas.

   Para los participantes potenciales que ingresan al estudio a través de la vía de referencia médica, sus médicos discutirán el estudio con ellos y buscarán su consentimiento verbal para transmitir sus detalles al equipo de investigación. Luego, un RA capacitado y supervisado obtendrá los datos de contacto de los posibles participantes de sus médicos y se comunicará directamente con los posibles participantes para analizar más a fondo el estudio. Los participantes que den su consentimiento recibirán una hoja de información del participante y se responderá cualquier pregunta inicial. Al igual que en el caso de autorremisión, se volverá a contactar a los participantes que hayan dado su consentimiento después de un período mínimo de 48 horas, con un período más largo si es necesario. También se les evaluará el riesgo y los elegibles participarán en el ensayo.

   Para aquellos que carezcan de capacidad investigadora, se seguirá el mismo proceso inicial. Sin embargo, en Inglaterra, se buscará la opinión del Consultado del participante potencial, y en Escocia, se buscará el consentimiento de la persona apropiada (consulte la sección de consentimiento). En ambos países, el estudio no procederá si hay algún indicio de que el participante potencial se opone a participar.

   4.3. Participantes que dan su consentimiento

   Durante la primera reunión con el potencial participante, la RA se asegurará de que haya recibido una hoja de información. Se les dará la opción de revisar esto nuevamente y responder cualquier otra pregunta. Se recordará a todos los participantes potenciales que la participación es totalmente voluntaria y que la decisión de no participar en el estudio no tendrá ningún impacto en la atención clínica que reciban. También se les informará de su derecho a retirarse del estudio en cualquier momento, sin dar una razón, y se les asegurará que ejercer su derecho a retirarse no tendrá ningún impacto en la atención continua que reciben. A los posibles participantes que todavía deseen participar se les pedirá que proporcionen su consentimiento informado por escrito en esta etapa. Una vez que esto se haya completado, se iniciará el estudio. Este proceso se seguirá para los referentes o clínicos que participen en el estudio cualitativo pero adaptado para considerar el hecho de que no están recibiendo atención o tratamiento. Se les asegurará que la no participación o el retiro no tendrá ningún efecto en su empleo.

   La capacidad es específica de la decisión. Esto significa que la capacidad de dar consentimiento para la medicación o el ingreso en un hospital es distinta de la capacidad para dar su consentimiento para la investigación o la terapia psicológica. No obstante, varios participantes potenciales carecerán de la capacidad para dar su consentimiento a ambos. Al igual que con una serie de casos anterior, se incluirán aquellos con capacidad de investigación, pero también se ha obtenido la aprobación ética especializada para incluir a aquellos que carecen de ella.

   En Escocia, se seguirán los requisitos legislativos de la Ley de adultos con discapacidad (Escocia) de 2000, que establece disposiciones para la investigación con este grupo. Esto significa que en Escocia, se les pedirá a los tutores, abogados de asistencia social o familiares más cercanos que den su consentimiento en nombre de los participantes para participar. Se les proporcionarán hojas de información y formularios de consentimiento aprobados por el Comité de Ética en Investigación (REC). En Inglaterra, se seguirán los requisitos legislativos de la Ley de Capacidad Mental (Inglaterra y Gales) de 2005, que también establece disposiciones para la investigación con este grupo. Esto significa que en Inglaterra, se pedirá a los Consultados que brinden asesoramiento (que es vinculante para el investigador) sobre si un participante desearía participar. Se les proporcionará una hoja de información aprobada por el REC y un formulario de declaración de consultado.

   Si un participante carece de capacidad inicialmente pero la recupera, se solicitará su consentimiento para continuar participando en el estudio. Los participantes recibirán una hoja de información de participación continua aprobada por REC y un formulario de consentimiento diseñado para aquellos que recuperan la capacidad. Si un participante tiene capacidad inicialmente pero la pierde durante el estudio, se seguirán los procedimientos para los participantes que carecen de capacidad desde el principio. Esto significa que en Escocia, se les pedirá a los tutores, abogados de asistencia social o familiares más cercanos que den su consentimiento en nombre de los participantes para que puedan continuar participando en el estudio. Los participantes recibirán una hoja de información de participación continua aprobada por REC y un formulario de consentimiento. En Inglaterra, se pedirá a los Consultados que brinden asesoramiento (que es vinculante para el investigador) sobre si un participante desearía continuar participando. Se les proporcionará una hoja de información de participación continua aprobada por el REC y un formulario de declaración de consultado.

   Un RA capacitado, junto con el Investigador Principal, determinará si los participantes tienen la capacidad de dar su consentimiento. Este último se asegurará de que los RA y el administrador del ensayo asistan a la capacitación del NHS de Escocia y el NHS de Inglaterra sobre el consentimiento informado y el trabajo con personas que carecen de capacidad de investigación.

   4.4. Retiro de participantes

   Los participantes pueden retirarse del estudio en cualquier momento, sin dar ninguna razón y sin que sus derechos legales o la atención habitual se vean afectados. Los participantes también pueden ser retirados si su continuación se considera perjudicial. El comité de ética y monitoreo de datos (DMEC, por sus siglas en inglés) revisará todos los casos de eventos adversos, ya sea que se consideren o no atribuibles al ensayo o a las intervenciones, y, con base en esta información, determinará si el participante debe retirarse. Todos los eventos serán reportados al REC.

   Se solicitará el consentimiento previo de todos los participantes con capacidad para conservar los datos existentes. Esto es en el caso de que se retiren posteriormente debido a la pérdida de contacto o la pérdida de la capacidad para dar su consentimiento para la investigación, cuando no hayan informado al investigador de que desean que se eliminen sus datos. No se conservarán datos de las personas físicas que pierdan la capacidad si el representante legal (Escocia) o el Consultado (Inglaterra) se oponen.

5. SUSPENSIÓN O INTERRUPCIÓN DEL ESTUDIO

   La investigación se detendría en caso de una serie de eventos adversos atribuibles a la terapia. Como se señaló anteriormente, cualquier evento adverso grave se transmitirá al DMEC independiente para su revisión y asesoramiento sobre si suspender o interrumpir el estudio. Los investigadores actuarán sobre este consejo, en consulta con el patrocinador y el REC.

6. EVENTOS ADVERSOS

Cada una de las intervenciones que se están probando se ha utilizado previamente con personas con psicosis, incluso en ensayos controlados aleatorios, y no se han informado eventos adversos graves. Sin embargo, para mejorar el registro y la notificación de los efectos adversos de las intervenciones psicológicas, los RA enmascarados a la condición del tratamiento completarán un protocolo sólido para evaluar y gestionar dicho riesgo al final del tratamiento y en el seguimiento.

Este protocolo, excepto el Cuestionario de eventos adversos (que está diseñado para completarse después del tratamiento), también lo completarán los médicos durante la intervención (es decir, cada sesión) para completar una evaluación de los eventos adversos graves. Se les indicará que informen todos los eventos adversos al director del ensayo mediante un formulario estandarizado.