Capacité de prise de décision : développement et évaluation d'interventions dans le trouble du spectre de la schizophrénie (DEC:IDES)

1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION DE L'ÉTUDE

   La « capacité de prise de décision en matière de traitement » (« capacité ») est définie comme la capacité de comprendre, d'apprécier et de retenir les informations relatives à un traitement proposé, de peser ces informations et de communiquer un choix. La capacité est désormais un concept essentiel dans les soins de santé et le droit, et les cliniciens sont légalement tenus de respecter l'autonomie du patient là où la capacité existe.

   La capacité a été qualifiée de « gardien de l'autonomie ». Lorsqu'il est perdu, il existe un impératif juridique et éthique pour les cliniciens de travailler pour soutenir son retour et sa rétention. Cependant, dans son examen de la mise en œuvre de la loi sur la capacité, la Chambre des lords du Royaume-Uni (Royaume-Uni) a conclu : "Nos preuves suggèrent que (la prise de décision assistée) est rare dans la pratique" et le Comité des Nations Unies sur la Convention relative aux droits des personnes handicapées (UNCRPD) a indiqué qu'une plus grande offre de prise de décision assistée est essentielle si le Royaume-Uni veut se conformer à l'article 12 de la Convention des droits de l'homme.

   Malgré l'importance et l'obligation légale de soutenir la capacité, il y a un manque de preuves sur la façon de le faire efficacement. Une revue systématique et une méta-analyse récentes ont synthétisé les preuves de 23 études sur la capacité dans la psychose et ont constaté qu'il n'y avait pas d'essais contrôlés randomisés (ECR) d'interventions de prise de décision assistée. Les psychiatres considèrent que les preuves dans ce domaine sont faibles, et le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) a appelé à des ECR pour améliorer les preuves dans ce domaine. Anticipant cela, au cours des 5 dernières années, l'équipe de recherche, composée de cliniciens, d'experts juridiques et de chercheurs, a produit 5 revues systématiques et méta-analyses abordant divers aspects de la capacité décisionnelle dans la psychose, et 5 études cliniques. Ceux-ci indiquent qu'un manque de capacité est susceptible de provenir d'interactions entre des facteurs cognitifs, émotionnels et sociaux, dont les effets sont modérés par la conscience qu'une personne en a. Ce modèle prédit spécifiquement que la «stigmatisation de soi», la faible estime de soi et le biais de «saut aux conclusions» (JTC) sont susceptibles d'avoir des effets négatifs additifs importants sur leur capacité.

   Des interventions psychologiques qui réduisent sélectivement chacun de ces «mécanismes causaux» hypothétiques ont déjà été développées. La prochaine étape de cette recherche consiste donc à mener des «ECR interventionnistes-causaux» (IC-RCT) pour examiner si ces interventions peuvent également entraîner des améliorations de la capacité. Recommandés pour accélérer le développement de traitements pour les symptômes psychotiques tels que les délires, ces essais sophistiqués sont capables de produire des informations inestimables sur ce qui cause et améliore la capacité altérée. Si les essais sont menés consécutivement, les personnes atteintes de psychose pourraient attendre 10 à 15 ans pour obtenir des résultats définitifs et impliqueraient la mise en place de plusieurs infrastructures d'essais coûteuses pour soutenir chaque essai.

   Une solution simple consiste à mener ces IC-RCT simultanément, au sein d'une même infrastructure d'essai. Cette approche, également connue sous le nom d'« essai parapluie », pourrait produire des résultats en deux fois moins de temps, pour la moitié du coût, ce qui signifie qu'une intervention efficace de renforcement des capacités pourrait être produite en 5 à 6 ans, plutôt qu'en 10 à 15 ans. L'objectif de cette étude est donc de mener le premier essai Umbrella en santé mentale, en l'utilisant pour accélérer le développement d'une intervention visant à soutenir la capacité dans la psychose. Cependant, avant de mener un essai définitif, une variété de questions de faisabilité doivent être examinées dans une étude pilote randomisée. L'étude prévue y répond.

2. BUTS & OBJECTIFS

   2.1. Objectifs et questions de recherche liées (QR)

   Objectif 1 : Tester la qualité des données pour un essai définitif (objectif principal) (QR 1, 2, 5) ; Objectif 2 : Tester les taux de recrutement et de rétention pour un essai définitif (QR 2,3) ; Objectif 3 : Tester les procédures d'essai pour un essai définitif (QR 3,4) ; Objectif 4 : Évaluer l'acceptabilité des interventions pour ce groupe (QR 3, 4) ; Objectif 5 : Affiner les protocoles de traitement pour assurer la faisabilité en milieu clinique (QR 3,4) ; Objectif 6 : Consolider l'infrastructure de recherche pour soutenir l'essai principal (QR 3, 4).

   2.2. Questions de recherche (QR)

   QR 1 : Quels taux de qualité et d'achèvement des données peut-on obtenir pour les principales mesures de résultat ? QR 2 : Quelle proportion de patients éligibles consentent, s'engagent et terminent l'essai ? QR 3 : Selon les participants, les cliniciens et les collaborateurs, qu'est-ce qui améliorera les processus d'étude, y compris les interventions ? QR 4 : Les procédures d'essai sont-elles acceptables pour eux et réalisables ? QR 5 : Quelle taille d'échantillon est requise dans une étude complète ?

3. CONCEPTION ET PROCÉDURE

   3.1. Aperçu

   Cette étude a été conçue pour déterminer si les participants peuvent être recrutés et retenus dans un essai plus vaste caractérisé par les mêmes paramètres de conception (par exemple, ratio d'allocation, évaluation en aveugle, types de traitement et de contrôle proposés, sites multiples). L'étude pilote randomisée prévue est donc une étude de faisabilité/pilote de 20 mois d'un essai parapluie multi-site en aveugle (évaluateur) d'interventions psychologiques pour soutenir la capacité de prise de décision en matière de traitement chez les personnes diagnostiquées avec une psychose non affective (troubles du spectre de la schizophrénie) . Il a été conçu principalement pour examiner les taux de rétention des données post-traitement (8 semaines) pour le résultat principal prévu [évaluations de capacité de l'outil d'évaluation des compétences MacArthur pour le traitement (MacCAT-T)] dans un futur essai définitif. Dans cette étude et dans la future, les participants seront répartis au hasard pour recevoir le traitement habituel (TAU) plus une intervention psychologique pour améliorer soit (i) l'auto-stigmatisation, (ii) l'estime de soi, ou (iii) le raisonnement sautant aux conclusions. biais, ou TAU plus une condition de contrôle de l'attention. Les QR 3 et 4 seront abordés au moyen d'entretiens qualitatifs avec les participants et les référents/cliniciens, en utilisant l'analyse du cadre.

   Une analyse qualitative du changement dans l'appréciation des participants, telle que mesurée par le MacCAT-T, sera effectuée à l'aide d'une méthodologie d'étude de cas qualitative. Les cotes d'appréciation de MaCAT-T seront également comparées aux cotes du calendrier élargi pour l'évaluation de la perspicacité (SAI-E). La concordance entre les jugements globaux MacCAT-T et les jugements pré et post-cliniques des cliniciens référents, évalués à l'aide d'une version de l'échelle d'impression globale clinique (modifiée pour évaluer les cotes de capacité globale), sera également évaluée.

   Afin de minimiser les coûts de pilotage, 75 % des 60 patients participants seront recrutés dans le site principal (NHS Lothian). Chaque groupe d'intervention sera comparé à son propre groupe témoin (chacun reçoit la même procédure standardisée) pour s'assurer que les participants à chaque essai sont équivalents en ce qui concerne leur mécanisme de présentation.

   3.2. Participants & cadre

   Les adultes (âgés de 18 à 65 ans) diagnostiqués avec un trouble du spectre de la schizophrénie avec une capacité de prise de décision de traitement altérée et la présence d'une faible estime de soi, d'une forte autostigmatisation ou du biais JTC seront recrutés dans les services de santé mentale du NHS en hospitalisation et en ambulatoire à travers trois sites britanniques ; 75 % du NHS Lothian ; 12,5 % de Pennine Care ; 12,5 % de Lancashire Care. Parmi ces patients participants, 6 seront invités à assister à un entretien qualitatif pour comprendre leurs expériences de participation à l'essai, dans le cadre de l'analyse du cadre. Jusqu'à 10 autres personnes seront invitées à un entretien qualitatif pour comprendre et vérifier tout changement dans leur « appréciation » de leur maladie et de son traitement. Six membres du personnel clinique ou social qui ont soit référé un participant à l'étude, soit fourni des soins et un traitement substantiels à un participant pendant l'étude, seront également invités à assister à un entretien qualitatif pour comprendre leurs expériences de l'essai, toujours dans le cadre de l'analyse du Cadre.

   3.3. Attribution, randomisation et évaluation

   Répartition et randomisation : les participants seront affectés à l'un des IC-RCT à deux bras selon qu'ils ont principalement une faible estime de soi (définie comme un score de 14 ou moins sur l'inventaire d'estime de soi de Rosenberg), une forte stigmatisation de soi (définie comme obtenant un score de 60 ou plus sur l'échelle de stigmatisation intériorisée de la maladie mentale), ou le biais JTC (défini comme la sélection de 2 perles ou moins sur la tâche des perles). Les participants avec plusieurs mécanismes seront assignés au hasard. Tous les participants seront ensuite randomisés (1: 1) au début de la session de traitement 1 pour le traitement ou le contrôle, en utilisant des blocs permutés randomisés de taille aléatoire (tailles de bloc de deux ou quatre), administrés via un portail Web spécifique à l'étude. selon une séquence de randomisation masquée.

   Évaluations : tous les participants recevront une évaluation complète de la recherche, par un assistant de recherche (RA) masqué pour l'attribution du groupe de traitement, à la semaine 0 (baseline) et à la semaine 8 (fin du traitement). En plus des mesures de changement (voir les résultats), l'entretien clinique pour les troubles psychotiques et la brève évaluation neurocognitive seront administrés pour confirmer le diagnostic et évaluer le fonctionnement cognitif, respectivement, à la semaine 0. Participants randomisés dans les 8 premiers (Écosse) ou 5 (Angleterre) mois seront invités à effectuer une évaluation de suivi à la semaine 24. Tous les entretiens qualitatifs seront menés avec les participants et leurs référents/cliniciens après l'évaluation des patients participants sur 24 semaines.

   3.4. Interventions de l'étude

   Interventions actives (chaque 6 séances sur 8 semaines) : Chaque intervention est structurellement équivalente et sera délivrée par le même thérapeute. L'intervention d'estime de soi est informée par un protocole antérieur testé avec des personnes souffrant de délires de persécution. L'intervention JTC, développée et testée par les chercheurs et collègues précédemment, a été étendue à 6 sessions en abordant les croyances positives sur la prise de décision JTC et en offrant une plus grande pratique de la prise de décision non-JTC. L'intervention d'auto-stigmatisation développée par une équipe comprenant le PI actuel, a été réduite de 12 à 6 séances en supprimant les éléments axés sur l'estime de soi.

   Contrôle de l'attention inactive (6 séances sur 8 semaines) : La composante d'évaluation thérapeutiquement inactive d'un protocole développé et piloté précédemment par les chercheurs sera utilisée. Afin de maximiser les avantages cliniques de la participation, le composant potentiellement actif de ce protocole (formulation psychologique) sera fourni, mais uniquement après la sortie du participant de l'essai.

   3.5. L'analyse des données

   Quantitatif : Un statisticien indépendant effectuera une analyse en aveugle des données sur les résultats. Les proportions, les moyennes, les écarts-types, les tailles d'effet et les intervalles de confiance à 95 % pour tous les points dans le temps seront rapportés de manière descriptive, à la fois sur une base stricte en intention de traiter et par protocole (≥ 50 % de participation au traitement ou au contrôle). La concordance entre (a) les notes MacCAT-T et les notes de capacité des cliniciens et (b) les notes d'appréciation MacCAT-T et les scores SAI-E seront analysées.

   Qualitatif : Un RA formé préparera des guides thématiques, conduira, enregistrera et transcrira les entretiens. Sous supervision, l'AR analysera également les données qualitatives en suivant les directives établies pour l'analyse du cadre et la méthodologie des études de cas qualitatives. Pour l'analyse du cadre, les entretiens avec les participants et les référents/cliniciens porteront sur la faisabilité et l'acceptabilité des procédures d'essai, les problèmes indiqués dans les données quantitatives et les solutions potentielles. Cela garantit que la question n'est pas explorée à travers une seule lentille, mais plutôt sous plusieurs angles facilitant la compréhension des multiples facettes du phénomène. Pour l'analyse qualitative de l'étude de cas, les entretiens avec les participants porteront sur leurs points de vue sur leur diagnostic et leur traitement, tout changement subjectif et les points de vue des participants sur la raison de ce changement.

   3.6. Critères de progression pour un essai complet

   Le financement d'un essai plus vaste, utilisant le même plan d'essai, sera recherché si l'objectif de recrutement est atteint et si les données MacCAT-T post-intervention (8 semaines) de ≥ 75 % des personnes randomisées sont conservées. Si cet objectif n'est pas atteint, les conclusions de l'analyse du cadre seront utilisées pour modifier la conception avant de poursuivre le pilotage et/ou la progression.

   3.7. Équipe de recherche et groupe consultatif d'experts

   Ce projet recevra un soutien solide de la part : (i) d'un groupe consultatif d'experts, composé d'experts par expérience, d'experts en droit et en politique, et d'experts en recherche sur la psychose ; (ii) Le professeur Richard Emsley (co-chercheur) est professeur de méthodologie des essais et ancien directeur de l'unité des essais cliniques de Manchester. Il siège au groupe consultatif d'experts pour l'essai parapluie STAMPEDE de renommée mondiale sur les interventions pour le cancer de la prostate; et (iii) Une équipe de recherche multidisciplinaire expérimentée sélectionnée pour garantir l'expérience et l'expertise en matière d'interventions, de population, de résultats, de méthodologie et de capacité à gérer les différents sites, et pour renforcer leur infrastructure d'essai pour l'essai ultérieur, en s'appuyant sur leur collaborations solides existantes.

4. POPULATION ÉTUDIÉE

   4.1. Calcul du nombre de participants et de la taille de l'échantillon

   Les directives du National Institute for Health Research (NIHR) ont été utilisées pour calculer que 60 participants (moyenne de 3 à 4 par mois sur 12 mois) permettront un taux d'abandon estimé (c'est-à-dire la non-rétention des données) de 15 % , à la semaine 8, dans un intervalle de confiance à 95 % de +/- 9 %. La proportion de personnes atteintes de troubles du spectre de la schizophrénie et d'une capacité réduite qui ont au moins un des mécanismes causaux proposés est estimée entre 80 et 100 %. Les essais pilotes suggèrent que ≥ 80 % de ceux qui ont l'un de ces mécanismes consentiront et seront randomisés, dont ≥ 85 % termineront l'essai. Six des 60 participants et six de leurs référents ou cliniciens seront invités à participer à un entretien qualitatif pour l'analyse du cadre. Jusqu'à 10 autres des 60 participants seront invités à participer à l'entretien qualitatif pour l'étude de cas qualitative sur le changement d'appréciation.

   4.2. Identification et recrutement des participants

   L'auto-référence est l'une des voies par lesquelles les participants seront identifiés. Pour faciliter cela, une affiche sera placée dans les services de santé mentale du NHS pour annoncer l'étude. Un site Web de l'étude sera disponible, y compris des fiches d'information pour les participants. Les coordonnées seront fournies aux personnes intéressées par l'auto-référence. Les personnes qui se réfèrent elles-mêmes ne seront incluses dans l'étude que si elles acceptent qu'un professionnel de la santé mentale impliqué dans leurs soins puisse être contacté pour obtenir des informations à des fins d'évaluation des risques et pour s'assurer que la participation n'est pas contre-indiquée d'une manière ou d'une autre. Une autre voie par laquelle les participants seront identifiés est la recommandation de cliniciens. Comme pour les essais précédents, les chercheurs principaux du site local aideront les AR à se rendre dans les services cliniques pour présenter l'essai, déterminer l'intérêt initial et distribuer des fiches d'information. La fiche d'information détaillera ce que les participants sont invités à faire, comment leurs informations seront utilisées et les risques et avantages possibles de participer à l'étude.

   Pour les participants potentiels entrant dans l'étude par auto-référence, l'AR obtiendra leur consentement verbal explicite pour contacter leur travailleur clé/coordinateur des soins afin de déterminer s'ils répondent aux critères d'inclusion de l'étude et de procéder à une évaluation initiale des risques. L'AR demandera également à l'équipe de soins cliniques si elle a des inquiétudes quant à la capacité du participant potentiel à consentir à participer à la recherche. Si les participants répondent aux critères d'inclusion de l'étude et continuent d'exprimer leur intérêt à participer, l'AR les contactera pour convenir d'un rendez-vous. Tous les participants potentiels auront le temps qu'ils souhaitent pour prendre connaissance de la fiche d'information avant d'être contactés par l'AE, avec un délai minimum de 48 heures.

   Pour les participants potentiels entrant dans l'étude par le biais de la voie de référence des cliniciens, leurs cliniciens discuteront de l'étude avec eux et demanderont leur consentement verbal pour transmettre leurs coordonnées à l'équipe de recherche. Un RA formé et supervisé obtiendra ensuite les coordonnées des participants potentiels auprès de leurs cliniciens et contactera directement les participants potentiels pour discuter plus en détail de l'étude. Les participants consentants recevront une fiche d'information et toutes les questions initiales recevront une réponse. Comme dans le cas de l'auto-référence, les participants consentants seront recontactés après un délai minimum de 48 heures, avec un délai plus long si nécessaire. Ils feront également l'objet d'une évaluation des risques et les candidats éligibles participeront à l'essai.

   Pour ceux qui manquent de capacité de recherche, le même processus initial sera suivi. Cependant, en Angleterre, l'avis du Consulté du participant potentiel sera demandé, et en Ecosse, le consentement de la personne appropriée (voir la section sur le consentement) sera demandé. Dans les deux pays, l'étude ne se poursuivra pas s'il y a une quelconque indication que le participant potentiel s'oppose à sa participation.

   4.3. Participants consentants

   Lors de la première rencontre avec le participant potentiel, l'AR s'assurera qu'il a bien reçu une fiche d'information. Ils auront la possibilité de revoir cela et de répondre à d'autres questions. Il sera rappelé à tous les participants potentiels que la participation est entièrement volontaire et que la décision de ne pas participer à l'étude n'aura aucun impact sur les soins cliniques qu'ils reçoivent. Ils seront également informés de leur droit de se retirer de l'étude à tout moment, sans donner de raison, et rassurés que l'exercice de leur droit de retrait n'aura aucun impact sur la poursuite des soins qu'ils reçoivent. Les participants potentiels qui souhaitent toujours participer seront invités à fournir un consentement éclairé écrit à ce stade. Une fois celle-ci terminée, l'étude commencera. Ce processus sera suivi pour les référents ou cliniciens qui participent à l'étude qualitative mais adapté pour tenir compte du fait qu'ils ne reçoivent pas de soins ou de traitement. Ils seront assurés que la non-participation ou le retrait n'aura aucun effet sur leur emploi.

   La capacité dépend de la décision. Cela signifie que la capacité de consentir à des médicaments ou à une hospitalisation est distincte de la capacité de consentir à une recherche ou à une thérapie psychologique. Néanmoins, un certain nombre de participants potentiels n'auront pas la capacité de consentir aux deux. Comme pour une précédente série de cas, ceux qui ont une capacité de recherche seront inclus, mais l'approbation éthique d'un spécialiste pour inclure ceux qui n'en ont pas a également été obtenue.

   En Écosse, les exigences législatives de l'Adults with Incapacity (Scotland) Act 2000, qui prévoit des dispositions pour la recherche avec ce groupe, seront suivies. Cela signifie qu'en Écosse, les tuteurs, les avocats de la protection sociale ou les parents les plus proches seront invités à donner leur consentement au nom des participants pour participer. Ils recevront des fiches d'information et des formulaires de consentement approuvés par le comité d'éthique de la recherche (CER). En Angleterre, les exigences législatives de la loi de 2005 sur la capacité mentale (Angleterre et Pays de Galles), qui prévoit également des dispositions pour la recherche avec ce groupe, seront suivies. Cela signifie qu'en Angleterre, les personnes consultées seront invitées à fournir des conseils (qui engagent le chercheur) quant à savoir si un participant souhaite participer. Ils recevront une fiche d'information approuvée par le REC et un formulaire de déclaration de consultant.

   Si un participant manque initialement de capacité mais la retrouve, son consentement à poursuivre sa participation à l'étude sera demandé. Les participants recevront une fiche d'information sur la participation continue approuvée par le REC et un formulaire de consentement conçu pour ceux qui retrouvent leur capacité. Si un participant a une capacité initiale mais la perd au cours de l'étude, les procédures pour les participants qui manquent de capacité au départ seront respectées. Cela signifie qu'en Écosse, les tuteurs, les avocats de la protection sociale ou les parents les plus proches seront invités à donner leur consentement au nom des participants afin qu'ils puissent continuer à participer à l'étude. Les participants recevront une fiche d'information sur la participation continue et un formulaire de consentement approuvés par le REC. En Angleterre, les personnes consultées seront invitées à fournir des conseils (qui engagent le chercheur) quant à savoir si un participant souhaite continuer à participer. Ils recevront une fiche d'information sur la participation continue approuvée par le REC et un formulaire de déclaration de la personne consultée.

   Un RA formé déterminera, en collaboration avec le chercheur principal, si les participants ont la capacité de donner leur consentement. Ce dernier veillera à ce que les AR et le responsable de l'essai assistent à la formation du NHS Scotland et du NHS England sur le consentement éclairé et travaillent avec des personnes qui manquent de capacité de recherche.

   4.4. Retrait du participant

   Les participants peuvent se retirer de l'étude à tout moment, sans donner de raison et sans que leurs droits légaux ou leurs soins habituels ne soient affectés. Les participants peuvent également être retirés si leur poursuite est jugée préjudiciable. Le comité de surveillance des données et d'éthique (DMEC) examinera tous les cas d'événements indésirables, qu'ils soient ou non jugés attribuables à l'essai ou aux interventions, et, sur la base de ces informations, déterminera si le participant doit être retiré. Tous les événements seront signalés au REC.

   Le consentement préalable de tous les participants ayant la capacité sera demandé pour conserver les données existantes. C'est dans le cas où ils se retirent par la suite en raison d'une perte de contact ou d'une perte de capacité à consentir à la recherche, lorsqu'ils n'ont pas autrement informé l'investigateur qu'ils souhaitent que leurs données soient supprimées. Aucune donnée ne sera conservée pour les personnes qui perdent leur capacité si le représentant légal (Écosse) ou le Consulté (Angleterre) s'y oppose.

5. SUSPENSION OU ARRÊT D'ÉTUDES

   La recherche serait arrêtée en cas d'un certain nombre d'événements indésirables attribuables au traitement. Comme indiqué précédemment, tout événement indésirable grave sera transmis au DMEC indépendant pour examen et avis sur la suspension ou l'arrêt de l'étude. Ces conseils seraient mis en œuvre par les chercheurs, en consultation avec le commanditaire et le REC.

6. ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES

Les interventions testées ont chacune été utilisées auparavant avec des personnes atteintes de psychose, y compris dans des essais contrôlés randomisés et aucun événement indésirable grave n'a été signalé. Cependant, pour améliorer l'enregistrement et la notification des effets indésirables des interventions psychologiques, un protocole robuste d'évaluation et de gestion de tout risque de ce type sera complété à la fin du traitement et au suivi par les PR masqués à l'état de traitement.

Ce protocole, à l'exception du questionnaire sur les événements indésirables (qui est conçu pour être rempli après le traitement), sera également complété par les cliniciens au cours de l'intervention (c'est-à-dire à chaque séance) pour compléter une évaluation des événements indésirables graves. Ils seront chargés de signaler tous les événements indésirables au responsable de l'essai, à l'aide d'un formulaire standardisé.