决策能力：精神分裂症谱系障碍的干预措施开发与评估 (DEC:IDES)

1. 背景和研究理由

   “治疗决策能力”（“能力”）被定义为理解、理解和保留与拟议治疗相关的信息、权衡该信息并传达选择的能力。 能力现在是医疗保健和法律中的一个关键概念，临床医生在法律上有义务在存在能力的情况下尊重患者的自主权。

   容量被称为“自治的看门人”。 当它丢失时，临床医生在法律和道德上必须努力支持它的返回和保留。 然而，英国上议院在审查能力法实施时得出结论：“我们的证据表明（支持决策）在实践中很少见”，联合国人权公约委员会残疾人组织 (UNCRPD) 建议，如果英国要遵守《人权公约》第 12 条，则必须提供更多的辅助决策。

   尽管支持能力具有重要性和法律义务，但缺乏证据证明如何有效地做到这一点。 最近的一项系统回顾和荟萃分析综合了 23 项关于精神病能力的研究的证据，发现没有关于支持决策干预的随机对照试验 (RCT)。 精神病学家认为该领域的证据薄弱，国家健康与临床卓越研究所 (NICE) 呼吁开展随机对照试验以加强该领域的证据。 预见到这一点，在过去的 5 年里，由临床医生、法律专家和研究人员组成的研究团队进行了 5 项系统评价和荟萃分析，以解决精神病决策能力的各个方面，以及 5 项临床研究。 这些表明，能力不足可能源于认知、情感和社会因素之间的相互作用，而这些因素的影响会受到个人对这些因素的认识的调节。 该模型特别预测“自我耻辱”、低自尊和“仓促下结论”(JTC) 偏见可能会对他们的能力产生巨大的、累加的不利影响。

   已经开发了选择性地减少这些假设的“因果机制”中每一个的心理干预。 因此，本研究的下一阶段是进行“干预因果随机对照试验”(IC-RCT)，以检验这些干预措施是否也能提高能力。 这些复杂的试验被推荐用于加速治疗妄想等精神病性症状的方法，它们能够产生关于导致和改善能力受损的原因的宝贵信息。 如果试验连续进行，精神病患者可能需要等待 10-15 年才能获得明确的结果，并且需要建立几个昂贵的试验基础设施来支持每项试验。

   一种简单的解决方案是在一个试验基础设施内同时进行这些 IC-RCT。 这种方法也称为“伞式试验”，可以用一半的时间和一半的成本产生结果，这意味着可以在 5-6 年而不是 10-15 年内产生有效的能力支持干预。 因此，本研究的目的是在精神保健领域进行首次 Umbrella 试验，以此来加速支持精神病能力的干预措施的发展。 然而，在进行最终试验之前，需要在随机试验研究中检查各种可行性问题。 计划的研究解决了这些问题。

2. 宗旨与目标

   2.1. 目标和相关研究问题 (RQ)

   目标 1：最终试验的测试数据质量（主要目标）（RQs 1、2、5）；目标 2：测试最终试验的招募和保留率（RQs 2,3）；目标 3：最终试验的测试试验程序（RQs 3,4）；目标 4：评估该群体干预措施的可接受性（RQs 3,4）；目标 5：完善治疗方案以确保在临床环境中的可行性（RQs 3,4）；目标 6：整合研究基础设施以支持主要试验（RQs 3,4）。

   2.2.研究问题 (RQ)

   RQ 1：主要结果指标可以获得什么样的数据质量和完成率？ RQ 2：有多少符合条件的患者同意、参与并完成试验？ RQ 3：参与者、临床医生和合作者认为什么会改善研究过程，包括干预措施？ RQ 4：试验程序是否为他们所接受，并且实施起来是否可行？ RQ 5：完整研究需要多大的样本量？

3. 设计与程序

   3.1.概述

   本研究旨在确定是否可以在具有相同设计参数（例如，分配比率、盲法评估、提供的治疗和控制类型、多个地点）的大型试验中招募和保留参与者。 因此，计划中的随机试点研究是一项为期 20 个月的可行性/试点多站点单（评估者）心理干预盲目试验，以支持被诊断患有非情感性精神病（精神分裂症谱系障碍）的人的治疗决策能力. 它的设计主要是为了在未来的最终试验中检查计划的主要结果 [MacArthur 治疗能力评估工具 (MacCAT-T) 能力评级] 的治疗后（8 周）数据保留率。 在这项和未来的研究中，参与者将被随机分配接受常规治疗 (TAU) 和心理干预，以改善 (i) 自我耻辱感，(ii) 自尊，或 (iii) 妄下结论推理偏见，或 TAU 加上注意力控制条件。 RQ 3 和 4 将通过使用框架分析对参与者和推荐人/临床医生进行定性访谈来解决。

   将使用定性案例研究方法对 MacCAT-T 衡量的参与者欣赏变化进行定性分析。 MaCAT-T 欣赏评级也将与洞察力评估扩展时间表 (SAI-E) 上的评级进行比较。 MacCAT-T 的整体判断与转诊临床医生的临床前后判断之间的一致性，使用临床全球印象量表（经过修改以评估全球能力评级）的版本进行评估，也将进行评估。

   为了最大限度地降低试验成本，60 名患者参与者中的 75% 将在牵头地点 (NHS Lothian) 招募。 每个干预组将与其自己的对照组（每个接受相同的标准化程序）进行比较，以确保每个试验的参与者在他们的呈现机制方面是等效的。

   3.2.参与者和设置

   成人（18-65 岁）被诊断患有精神分裂症谱系障碍，治疗决策能力受损，并且存在低自尊、高自我耻辱感或 JTC 偏见，将从住院和门诊 NHS 心理健康服务中招募三个英国站点； 75% 来自 NHS Lothian； 12.5% 来自 Pennine Care； 12.5% 来自 Lancashire Care。 作为框架分析的一部分，在这些患者参与者中，将邀请 6 人参加定性访谈，以了解他们参与试验的经历。 将邀请最多 10 人参加定性访谈，以了解和验证他们对疾病及其治疗的“认识”是否有任何变化。 六名临床或社会护理人员，他们要么将参与者转介到研究中，要么在研究期间为参与者提供了大量护理和治疗，也将被邀请参加定性访谈，以了解他们在试验中的经历，同样作为试验的一部分框架分析。

   3.3. 分配、随机化和评估

   分配和随机化：参与者将被分配到双臂 IC-RCT 之一，具体取决于他们是否具有低自尊（定义为 Rosenberg 自尊量表得分 14 分或以下）、高自尊（定义为如在精神疾病内化耻辱量表上得分 60 分或以上），或 JTC 偏差（定义为在“珠子任务”中选择 2 个或更少的珠子）。 具有多种机制的参与者将被随机分配。 然后，所有参与者将在第 1 次治疗开始时随机分配 (1:1) 接受治疗或控制，使用随机大小的随机排列块（块大小为 2 或 4），通过特定于研究的基于网络的门户网站进行管理根据隐藏的随机序列。

   评估：所有参与者都将在第 0 周（基线）和第 8 周（治疗结束）接受由研究助理 (RA) 对治疗组分配进行的全面研究评估。 除了变化测量（见结果）外，还将在第 0 周分别进行精神病临床访谈和简要神经认知评估以确认诊断和评估认知功能。参与者随机分配到前 8 名（苏格兰）或第 5 名（英格兰）月将被邀请在第 24 周完成后续评估。 所有定性访谈将在患者参与者的 24 周评估后与参与者及其推荐人/临床医生进行。

   3.4.研究干预

   主动干预（8 周内每 6 次）：每次干预在结构上都是等效的，并且将由同一位治疗师提供。 自尊干预是根据先前对有被害妄想症的人进行测试的协议提供的。 JTC 干预由研究人员和同事之前开发和试验，通过解决对 JTC 决策制定的积极信念并提供更多非 JTC 决策制定实践，已延长至 6 个疗程。 由包括当前 PI 在内的团队开发的自我耻辱干预，通过删除以自尊为中心的元素，已从 12 次减少到 6 次。

   不活跃的注意力控制（8 周内 6 个疗程）：将使用研究人员之前开发和试验的协议的治疗不活跃评估部分。 为了最大限度地提高参与的临床益处，将提供该协议的潜在活性成分（心理公式），但仅在参与者退出试验后提供。

   3.5.数据分析

   定量：独立的统计学家将对结果数据进行盲法分析。 所有时间点的比例、均值、标准差、效应大小和 95% 置信区间将在严格的意向治疗和符合方案的基础上（≥50% 的治疗或控制出勤率）进行描述性报告。 将分析 (a) MacCAT-T 评级和临床医生能力评级与 (b) MacCAT-T 欣赏评级和 SAI-E 分数之间的一致性。

   定性：训练有素的 RA 将准备主题指南，进行、记录和转录访谈。 在监督下，RA 还将按照框架分析和定性案例研究方法的既定指南分析定性数据。 对于框架分析，与参与者和推荐人/临床医生的访谈将解决试验程序的可行性和可接受性、定量数据中指出的问题以及可能的解决方案。 这确保了问题不是通过一个镜头来探索的，而是通过各种镜头来促进对现象的多个方面的理解。 对于定性案例研究分析，与参与者的访谈将阐述他们对其诊断和治疗的看法、任何主观变化以及参与者对这种变化原因的看法。

   3.6. 完整试验的进展标准

   如果达到招募目标并且保留来自 ≥75% 的随机化受试者的干预后（8 周）MacCAT-T 数据，则将寻求资助使用相同的试验设计进行更大规模的试验。 如果未达到此目标，框架分析的结果将用于在进一步试点和/或进展之前修改设计。

   3.7. 研究团队及专家顾问团

   该项目将得到以下方面的大力支持： (i) 专家咨询小组，由经验丰富的专家、法律和政策专家以及精神病研究专家组成； (ii) Richard Emsley 教授（合作研究员）是试验方法学教授和曼彻斯特临床试验部前主任。 他是世界领先的 STAMPEDE Umbrella 前列腺癌干预试验的专家咨询小组成员； (iii) 选择一个经验丰富的多学科研究团队，以确保在干预措施、人口、结果、方法和管理不同地点的能力方面的经验和专业知识，并加强他们以后试验的试验基础设施，建立在他们的基础上现有的稳健合作。

4. 研究人群

   4.1. 参与者人数和样本量计算

   美国国家卫生研究院 (NIHR) 指南用于计算 60 名参与者（在 12 个月内平均每月 3-4 名）将允许估计的 15% 的辍学率（即数据未保留） , 在第 8 周，在 +/- 9% 的 95% 置信区间内。 据估计，至少具有一种所提出的因果机制的精神分裂症谱系障碍和能力受损患者的比例在 80-100% 之间。 试点试验表明，≥80% 的具有这些机制之一的人将同意并被随机分配，其中≥85% 的人将完成试验。 将邀请 60 名参与者中的 6 名和他们的 6 名推荐人或临床医生参加框架分析的定性访谈。 60 名参与者中的最多 10 人将被邀请参加定性访谈，以进行鉴赏变化的定性案例研究。

   4.2. 参与者的识别和招募

   确定参与者的一种途径是通过自我推荐。 为促进这一点，将在 NHS 心理健康服务处张贴一张海报来宣传这项研究。 将提供一个研究网站，包括参与者信息表。 将为那些对自我推荐感兴趣的人提供联系方式。 自我推荐的个人只有在同意可以联系参与其护理的精神卫生专业人员以获取用于风险评估目的的信息并确保参与不会以某种方式禁忌的情况下才会被纳入研究。 确定参与者的另一种途径是通过临床医生转诊。 根据之前的试验，当地站点的首席研究员将支持 RA 访问临床服务以展示试验、确定最初的兴趣并分发信息表。 信息表将详细说明参与者被要求做什么、他们的信息将如何使用以及参与研究可能带来的风险和好处。

   对于通过自我推荐进入研究的潜在参与者，RA 将获得他们的明确口头同意，以联系他们的主要工作人员/护理协调员，以确定他们是否符合研究的纳入标准并进行初步风险评估。 RA 还将询问临床护理团队他们是否对潜在参与者同意参与研究的能力有任何顾虑。 如果参与者符合研究的纳入标准并继续表示有兴趣参与，RA 将联系他们安排预约。 所有潜在参与者都可以在 RA 联系之前考虑信息表，时间至少为 48 小时。

   对于通过临床医生转诊途径进入研究的潜在参与者，他们的临床医生将与他们讨论该研究并征求他们的口头同意，将他们的详细信息传递给研究团队。 经过培训和监督的 RA 将从他们的临床医生那里获得潜在参与者的详细联系方式，并直接联系潜在参与者以进一步讨论该研究。 同意的参与者将获得一份参与者信息表，并回答任何最初的问题。 与自我推荐的情况一样，将在至少 48 小时后重新联系同意的参与者，如果需要，可以延长时间。 他们还将接受风险评估，符合条件的将参加试验。

   对于那些缺乏研究能力的人，将遵循相同的初始过程。 然而，在英格兰，将征求潜在参与者的顾问的意见，而在苏格兰，将征求适当人员的同意（参见同意部分）。 在这两个国家，如果有任何迹象表明潜在参与者反对参与，研究将不会继续进行。

   4.3.同意参与者

   在与潜在参与者的第一次会议期间，RA 将确保他们已收到信息表。 他们将可以选择再次审查并回答任何进一步的问题。 将提醒所有潜在参与者，参与完全是自愿的，决定不参加研究不会影响他们接受的临床护理。 他们还将被告知他们有权随时退出研究，无需给出理由，并向他们保证，行使他们的退出权不会影响他们接受的持续护理。 仍希望参加的潜在参与者将被要求在此阶段提供书面知情同意书。 一旦完成，研究将开始。 参与定性研究但考虑到他们没有接受护理或治疗这一事实的推荐人或临床医生将遵循此过程。 他们将得到保证，不参与或退出不会影响他们的就业。

   能力是特定于决策的。 这意味着同意药物治疗或住院的能力不同于同意研究或心理治疗的能力。 尽管如此，许多潜在参与者将缺乏同意两者的能力。 与之前的案例系列一样，将包括那些具有研究能力的人，但也已获得专家伦理批准，包括那些缺乏研究能力的人。

   在苏格兰，将遵循 2000 年无行为能力成年人（苏格兰）法案的立法要求，该法案规定了针对该群体的研究。 这意味着在苏格兰，监护人、福利律师或最近的亲属将被要求代表参与者同意参加。 他们将获得研究伦理委员会 (REC) 批准的信息表和同意书。 在英格兰，将遵循 2005 年心智能力（英格兰和威尔士）法案的立法要求，该法案也对与该群体的研究做出了规定。 这意味着在英国，受咨询者将被要求提供关于参与者是否愿意参加的建议（这对研究人员具有约束力）。 他们将获得 REC 批准的信息表和咨询者声明表。

   如果参与者最初缺乏能力但又恢复了能力，将征求他们同意继续参与研究。 参与者将获得 REC 批准的持续参与信息表和专为恢复能力的人设计的同意书。 如果参与者最初有能力但在研究期间失去了能力，则将遵守一开始就缺乏能力的参与者的程序。 这意味着在苏格兰，监护人、福利律师或最近的亲属将被要求代表参与者提供同意书，以便他们可以继续参与研究。 参与者将获得经 REC 批准的持续参与信息表和同意书。 在英格兰，受咨询者将被要求就参与者是否希望继续参与提供建议（这对研究人员具有约束力）。 他们将获得经 REC 批准的持续参与信息表和咨询者声明表。

   训练有素的 RA 将与首席研究员一起确定参与者是否有能力表示同意。 后者将确保 RA 和试验经理参加 NHS 苏格兰和 NHS 英格兰的知情同意培训，并与缺乏研究能力的人一起工作。

   4.4.参与者退出

   参与者可以随时退出研究，无需给出任何理由，也不会影响他们的合法权利或日常护理。 如果他们的继续被认为是有害的，参与者也可以被退出。 数据监测和伦理委员会 (DMEC) 将审查所有不良事件实例，无论它们是否被判断为可归因于试验或干预措施，并根据此信息确定是否应退出参与者。 所有事件都将报告给 REC。

   将寻求所有有能力的参与者的事先同意，以保留现有数据。 这是在他们随后由于失去联系或失去同意研究的能力而退出的情况下，他们没有以其他方式通知调查员他们希望删除他们的数据。 如果法定代表人（苏格兰）或被咨询人（英格兰）反对，将不会保留失去能力的个人的数据。

5. 研究暂停或终止

   如果出现许多可归因于治疗的不良事件，研究将停止。 如前所述，任何严重的不良事件都将转交给独立的 DMEC 进行审查，并就是否暂停或终止研究提出建议。 研究人员将在与赞助商和 REC 协商后，根据该建议采取行动。

6. 不良事件

被测试的干预措施以前都曾用于精神病患者，包括随机对照试验，并且没有严重不良事件的报告。 然而，为了改进对心理干预不良反应的记录和报告，将在治疗结束时和不了解治疗情况的 RA 的随访中完成用于评估和管理任何此类风险的稳健方案。

除不良事件问卷（设计为在治疗后完成）外，该方案还将由临床医生在干预期间（即每次会议）完成，以完成对严重不良事件的评估。 他们将被指示使用标准化表格向试验经理报告所有不良事件。