Beslutsfattande förmåga: Interventionsutveckling och utvärdering vid schizofrenispektrumstörning (DEC:IDES)

1. BAKGRUND OCH BAKGRUND FÖR STUDIE

   'Behandlingsförmåga' ('kapacitet') definieras som förmågan att förstå, uppskatta och behålla information om en föreslagen behandling, väga den informationen och kommunicera ett val. Kapacitet är nu ett centralt begrepp inom hälso- och sjukvård och juridik, och läkare är juridiskt skyldiga att respektera patientens autonomi där kapacitet finns.

   Kapacitet har kallats "autonomins portvakt". När det går förlorat finns det ett juridiskt och etiskt krav för kliniker att arbeta för att stödja dess återlämnande och behålla. I sin granskning av genomförandet av kapacitetslagstiftningen drog Storbritanniens (UK) House of Lords emellertid slutsatsen: "Våra bevis tyder på att (understödd beslutsfattande) är sällsynt i praktiken" och FN:s kommitté för konventionen om människors rättigheter med funktionshinder (UNCRPD) meddelade att ett större utbud av stödda beslutsfattande är avgörande om Storbritannien ska uppfylla artikel 12 i konventionen om mänskliga rättigheter.

   Trots vikten och den juridiska skyldigheten att stödja kapacitet saknas det bevis för hur man gör detta effektivt. En nyligen genomförd systematisk översikt och metaanalys syntetiserade bevis från 23 studier om kapacitet vid psykoser och fann att det inte fanns några randomiserade kontrollerade studier (RCT) av stödda beslutsfattande interventioner. Psykiatriker ser bevisen på detta område som svaga, och National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) har efterlyst RCT för att förbättra bevisen på detta område. För att förutse detta har forskargruppen, bestående av kliniker, juridiska experter och forskare, under de senaste 5 åren producerat 5 systematiska översikter och metaanalyser som tar upp olika aspekter av beslutsförmåga vid psykos, och 5 kliniska studier. Dessa indikerar att brist på kapacitet sannolikt kommer från interaktioner mellan kognitiva, emotionella och sociala faktorer, vars effekter modereras av en persons medvetenhet om dem. Denna modell förutspår specifikt att "självstigma", låg självkänsla och "hoppa till slutsatser" (JTC) fördomar sannolikt kommer att ha stora, additiva negativa effekter på deras kapacitet.

   Psykologiska interventioner som selektivt reducerar var och en av dessa hypotesiska 'orsaksmekanismer' har redan utvecklats. Nästa steg i denna forskning är därför att genomföra "interventionist-causal RCTs" (IC-RCTs) för att undersöka om dessa interventioner också kan orsaka förbättringar i kapacitet. Rekommenderas för att påskynda utvecklingen av behandlingar för psykotiska symtom såsom vanföreställningar, dessa sofistikerade försök kan producera ovärderlig information om vad som orsakar och förbättrar nedsatt kapacitet. Om försöken körs i följd kan personer med psykoser vänta 10-15 år på definitiva resultat och skulle innebära att man inrättar flera kostsamma försöksinfrastrukturer för att stödja varje försök.

   En enkel lösning är att utföra dessa IC-RCT samtidigt, inom en testinfrastruktur. Detta tillvägagångssätt, även känt som en "paraplyförsök", kan ge resultat på halva tiden, till halva kostnaden, vilket innebär att en effektiv kapacitetsstödjande intervention kan produceras inom 5-6 år, snarare än 10-15. Syftet med denna studie är därför att genomföra den första Umbrella-studien inom psykisk vård, med hjälp av detta för att påskynda utvecklingen av en intervention för att stödja kapacitet vid psykos. Innan ett slutgiltigt försök genomförs måste dock en mängd olika genomförbarhetsfrågor undersökas i en randomiserad pilotstudie. Den planerade studien tar upp dessa.

2. MÅL & MÅL

   2.1. Mål och länkade forskningsfrågor (RQ)

   Mål 1: Testdatakvalitet för en definitiv prövning (primärt syfte) (RQs 1,2,5); Mål 2: Testa rekryterings- och retentionsfrekvenser för en definitiv prövning (RQs 2,3); Mål 3: Testförsöksprocedurer för en definitiv prövning (RQs 3,4); Mål 4: Bedöma acceptansen av interventioner för denna grupp (RQs 3,4); Mål 5: Förfina behandlingsprotokoll för att säkerställa genomförbarhet i kliniska miljöer (RQs 3,4); Mål 6: Konsolidera forskningsinfrastruktur för att stödja huvudförsök (RQs 3,4).

   2.2. Forskningsfrågor (RQ)

   RQ 1: Vilken datakvalitet och färdigställandegrad kan erhållas för de viktigaste utfallsmåtten? RQ 2: Hur stor andel av de berättigade patienterna samtycker, engagerar sig och slutför prövningen? RQ 3: Vad tror deltagare, läkare och medarbetare kommer att förbättra studieprocesser, inklusive interventioner? RQ 4: Är testförfaranden acceptabla för dem och genomförbara att implementera? RQ 5: Vilken urvalsstorlek krävs i en fullständig studie?

3. DESIGN & PROCEDUR

   3.1. Översikt

   Denna studie har utformats för att ta reda på om deltagare kan rekryteras och behållas i ett större försök som kännetecknas av samma designparametrar (t.ex. allokeringsförhållande, blindbedömning, typer av behandling och kontroll som erbjuds, flera platser). Den planerade randomiserade pilotstudien är därför en 20-månaders genomförbarhet/pilot av en multi-site singel (bedömare) blind paraplystudie av psykologiska interventioner för att stödja behandlingsbeslutsförmåga hos personer som diagnostiserats med icke-affektiv psykos (schizofrenispektrumstörningar) . Den har främst utformats för att undersöka datalagringshastigheter efter behandling (8 veckor) för det planerade primära resultatet [MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T) kapacitetsklassificeringar] i en framtida definitiv studie. I denna och den framtida studien kommer deltagarna att slumpmässigt fördelas för att få behandling som vanligt (TAU) plus en psykologisk intervention för att förbättra antingen (i) självstigma, (ii) självkänsla eller (iii) resonemanget för att hoppa till slutsatser bias, eller TAU plus ett uppmärksamhetskontrolltillstånd. RQs 3 & 4 kommer att behandlas genom kvalitativa intervjuer med deltagare och referenser/kliniker, med hjälp av ramanalys.

   Kvalitativ analys av förändringar i deltagarnas uppskattning, mätt med MacCAT-T, kommer att utföras med hjälp av kvalitativ fallstudiemetodik. MaCAT-T uppskattningsbetyg kommer också att jämföras med betyg på det utökade schemat för bedömning av insikt (SAI-E). Överensstämmelse mellan övergripande MacCAT-T-bedömningar och pre- och postkliniska bedömningar av remitterande läkare, bedömda med en version av Clinical Global Impression Scale (modifierad för att bedöma globala kapacitetsvärderingar), kommer också att bedömas.

   För att minimera pilotkostnaderna kommer 75 % av de 60 patientdeltagarna att rekryteras till den ledande platsen (NHS Lothian). Varje interventionsgrupp kommer att jämföras med sin egen kontrollgrupp (var och en får samma standardiserade procedur) för att säkerställa att deltagarna i varje försök är likvärdiga med avseende på deras presentationsmekanism.

   3.2. Deltagare & miljö

   Vuxna (i åldern 18-65) som diagnostiserats med schizofrenispektrumstörning med nedsatt förmåga att fatta behandlingsbeslut och närvaro av antingen låg självkänsla, hög självstigma eller JTC-bias kommer att rekryteras från slutenvård och öppenvård NHS mentalvård tre brittiska webbplatser; 75 % från NHS Lothian; 12,5 % från Pennine Care; 12,5 % från Lancashire Care. Av dessa patientdeltagare kommer 6 att bjudas in till en kvalitativ intervju för att förstå deras erfarenheter av att delta i studien, som en del av ramanalysen. Upp till ytterligare 10 kommer att bjudas in att delta i en kvalitativ intervju för att förstå och verifiera eventuella förändringar i deras "uppskattning" av sin sjukdom och dess behandling. Sex kliniska eller sociala vårdpersonal som antingen har hänvisat en deltagare till studien eller har gett betydande vård och behandling till en deltagare under studien, kommer också att bjudas in att delta i en kvalitativ intervju för att förstå sina erfarenheter av studien, återigen som en del av studien. ramanalysen.

   3.3. Fördelning, randomisering och bedömning

   Tilldelning och randomisering: Deltagare kommer att tilldelas en av de tvåarmiga IC-RCT:erna baserat på om de har övervägande låg självkänsla (definierad som poäng 14 eller mindre på Rosenberg Self-Esteem Inventory), hög självstigma (definierad som poäng 60 eller mer på Internalized Stigma of Mental Illness Scale), eller JTC-bias (definierad som att välja 2 eller färre pärlor på The Beads Task). Deltagare med flera mekanismer kommer att tilldelas slumpmässigt. Alla deltagare kommer sedan att randomiseras (1:1) i början av behandlingssession 1 till behandling eller kontroll, med hjälp av randomiserade-permuterade block av slumpmässig storlek (blockstorlekar på två eller fyra), administrerade via en studiespecifik webbaserad portal enligt en dold randomiseringssekvens.

   Bedömningar: Alla deltagare kommer att få en fullständig forskningsbedömning av en forskningsassistent (RA) maskerad till behandlingsgruppsfördelning, vecka 0 (baslinje) och vecka 8 (slutet av behandlingen). Förutom förändringsmått (se utfall), kommer den kliniska intervjun för psykotiska störningar och den korta neurokognitiva bedömningen att administreras för att bekräfta diagnos respektive bedöma kognitiv funktion i vecka 0. Deltagarna randomiserades i de första 8 (Skottland) eller 5 (England) månader kommer att bjudas in för att göra en uppföljningsbedömning vecka 24. Alla kvalitativa intervjuer kommer att genomföras med deltagare och deras remittenter/kliniker efter patientdeltagarnas 24-veckorsbedömning.

   3.4. Studieinsatser

   Aktiva interventioner (var 6:e ​​session under 8 veckor): Varje intervention är strukturellt likvärdig och kommer att levereras av samma terapeut. Självkänslainterventionen är informerad av ett tidigare protokoll som testats med personer med förföljande vanföreställningar. JTC-interventionen, som utvecklats och testats av forskarna och kollegorna tidigare, har förlängts till 6 sessioner genom att ta upp positiva övertygelser om JTC-beslutsfattande och ge större övning för beslutsfattande utanför JTC. Den självstigmatisering som utvecklats av ett team inklusive den nuvarande PI, har reducerats från 12 till 6 sessioner genom att ta bort självkänsla fokuserade element.

   Inaktiv uppmärksamhetskontroll (6 sessioner under 8 veckor): Den terapeutiskt inaktiva bedömningskomponenten i ett protokoll som utvecklats och testats tidigare av forskarna kommer att användas. För att maximera den kliniska nyttan av deltagande, kommer den potentiellt aktiva komponenten i detta protokoll (psykologisk formulering) att tillhandahållas, men först efter att deltagaren lämnar prövningen.

   3.5. Dataanalys

   Kvantitativ: En oberoende statistiker kommer att utföra blind analys av utfallsdata. Proportioner, medelvärden, standardavvikelser, effektstorlekar och 95 % konfidensintervall för alla tidpunkter kommer att rapporteras beskrivande, både på strikt avsikt att behandla och per protokoll (≥50 % närvaro vid behandling eller kontroll). Överensstämmelse mellan (a) MacCAT-T-betyg och klinikers kapacitetsbetyg och (b) MacCAT-T-uppskattning och SAI-E-betyg kommer att analyseras.

   Kvalitativ: En utbildad RA kommer att förbereda ämnesguider, genomföra, spela in och transkribera intervjuerna. Under överinseende kommer RA också att analysera kvalitativa data enligt fastställda riktlinjer för ramanalys och kvalitativ fallstudiemetodik. För ramanalysen kommer intervjuer med deltagare och hänvisare/kliniker att ta upp genomförbarheten och acceptansen av prövningsförfarandena, problem som anges i kvantitativa data och potentiella lösningar. Detta säkerställer att frågan inte utforskas genom en enda lins, utan snarare genom olika linser som underlättar förståelsen av flera aspekter av fenomenet. För den kvalitativa fallstudieanalysen kommer intervjuer med deltagarna att ta upp deras syn på deras diagnos och behandling, eventuell subjektiv förändring och deltagarens syn på orsaken till denna förändring.

   3.6. Progressionskriterier för en fullständig prövning

   Finansiering för ett större försök, med samma prövningsdesign, kommer att sökas om målrekryteringen uppfylls och MacCAT-T-data efter intervention (8 veckor) från ≥75 % av de randomiserade behålls. Om detta mål inte uppnås kommer resultaten från ramanalysen att användas för att modifiera designen innan ytterligare pilotering och/eller fortskridande.

   3.7. Forskningsteam & expertrådgivningsgrupp

   Detta projekt kommer att få starkt stöd från: (i) En rådgivande expertgrupp, bestående av experter med erfarenhet, experter inom juridik och policy och experter inom psykosforskning; (ii) Professor Richard Emsley (medutredare) är professor i försöksmetodik och tidigare chef för Manchester Clinical Trials Unit. Han sitter i Expert Advisory Group för den världsledande STAMPEDE Umbrella-studien av interventioner för prostatacancer; och (iii) En erfaren multidisciplinär forskargrupp utvald för att säkerställa erfarenhet och expertis i relation till interventioner, population, resultat, metodik och förmåga att hantera de olika platserna, och för att stärka deras försöksinfrastruktur för det senare försöket, med utgångspunkt i deras befintliga starka samarbeten.

4. STUDERA BEFOLKNING

   4.1. Antal deltagare och beräkning av provstorlek

   Vägledningen från National Institute for Health Research (NIHR) användes för att beräkna att 60 deltagare (i genomsnitt 3-4 per månad under 12 månader) kommer att tillåta en uppskattad avhoppsfrekvens (dvs. att data inte lagras) på 15 % , vid vecka 8, till inom ett 95 % konfidensintervall på +/- 9 %. Andelen personer med schizofrenispektrumstörningar och nedsatt kapacitet som har minst en av de föreslagna orsaksmekanismerna uppskattas variera från 80-100%. Pilotförsök tyder på att ≥80 % av dem som har en av dessa mekanismer kommer att samtycka och bli randomiserade, av vilka ≥85 % kommer att slutföra prövningen. Sex av de 60 deltagarna och sex av deras referenser eller läkare kommer att bjudas in att delta i en kvalitativ intervju för ramanalysen. Upp till ytterligare 10 av de 60 deltagarna kommer att bjudas in att delta i den kvalitativa intervjun för den kvalitativa fallstudien av förändring i uppskattning.

   4.2. Identifiering och rekrytering av deltagare

   En väg där deltagarna kommer att identifieras är genom självremiss. För att underlätta detta kommer en affisch att placeras i NHS mentalvårdstjänster för att annonsera studien. En studiewebbplats kommer att finnas tillgänglig, inklusive informationsblad för deltagarna. Kontaktuppgifter kommer att tillhandahållas för dem som är intresserade av självremiss. Individer som själv hänvisar kommer endast att inkluderas i studien om de samtycker till att en psykiatrisk specialist som är involverad i deras vård kan kontaktas för att få information i riskbedömningssyfte och för att säkerställa att deltagande inte är kontraindicerat på något sätt. En annan väg där deltagarna kommer att identifieras är genom remiss från läkare. Enligt tidigare prövningar kommer lokala huvudutredare att stödja RA att besöka kliniska tjänster för att presentera prövningen, fastställa initialt intresse och distribuera informationsblad. Informationsbladet kommer att beskriva vad deltagarna uppmanas att göra, hur deras information kommer att användas och de möjliga riskerna och fördelarna med att delta i studien.

   För potentiella deltagare som går in i studien genom självremiss kommer RA att få deras uttryckliga muntliga samtycke till att kontakta sin nyckelarbetare/vårdsamordnare för att avgöra om de uppfyller inklusionskriterierna för studien och för att göra en första riskbedömning. RA kommer också att fråga det kliniska vårdteamet om de har några farhågor om den potentiella deltagarens förmåga att samtycka till att delta i forskning. Om deltagarna uppfyller inklusionskriterierna för studien och fortsätter att uttrycka ett intresse för att delta, kommer RA att kontakta dem för att ordna ett möte. Alla potentiella deltagare kommer att ha så lång tid som de vill överväga informationsbladet innan de kontaktas av RA, med en minsta period på 48 timmar.

   För potentiella deltagare som går in i studien via kliniker-remissvägen kommer deras läkare att diskutera studien med dem och söka deras muntliga samtycke för att förmedla sina uppgifter till forskarteamet. En utbildad och övervakad RA kommer sedan att få kontaktuppgifter för potentiella deltagare från sina läkare och kontakta de potentiella deltagarna direkt för att diskutera studien vidare. Samtyckande deltagare kommer att få ett deltagarinformationsblad och eventuella inledande frågor kommer att besvaras. Liksom i fallet med egenremiss kommer samtyckande deltagare att återkontaktas efter en period på minst 48 timmar, med en längre period om så krävs. De kommer också att riskbedömas, och de berättigade kommer att delta i försöket.

   För dem som saknar forskningskapacitet kommer samma inledande process att följas. Men i England kommer yttrandet från den potentiella deltagarens konsultant att inhämtas, och i Skottland kommer samtycke från lämplig person att inhämtas (se avsnittet med samtycke). I båda länderna kommer studien inte att fortsätta om det finns någon indikation på att den potentiella deltagaren motsätter sig att delta.

   4.3. Samtyckande deltagare

   Under det första mötet med den potentiella deltagaren kommer RA att se till att de har fått ett informationsblad. De kommer att ges möjlighet att granska detta igen och svara på ytterligare frågor. Alla potentiella deltagare kommer att påminnas om att deltagandet är helt frivilligt och att beslutet att inte delta i studien inte kommer att ha någon inverkan på den kliniska vård de får. De kommer också att informeras om sin rätt att när som helst dra sig ur studien, utan att ange någon anledning, och försäkras om att utövandet av sin rätt att dra sig ur inte kommer att ha någon inverkan på den pågående vård de får. Potentiella deltagare som fortfarande vill delta kommer att uppmanas att ge skriftligt informerat samtycke i detta skede. När detta är klart kommer studien att påbörjas. Denna process kommer att följas för remisser eller kliniker som deltar i den kvalitativa studien men anpassad för att beakta det faktum att de inte får vård eller behandling. De kommer att vara försäkrade om att utebliven deltagande eller utträde inte kommer att ha någon effekt på deras anställning.

   Kapaciteten är beslutsspecifik. Detta innebär att förmågan att samtycka till medicinering eller en sjukhusinläggning är skild från förmågan att samtycka till forskning eller psykologisk terapi. Icke desto mindre kommer ett antal potentiella deltagare att sakna kapacitet att samtycka till båda. Liksom med en tidigare fallserie kommer de med forskningskapacitet att inkluderas, men ett specialistetiskt godkännande för att inkludera de som saknar det har också säkrats.

   I Skottland kommer de lagstiftande kraven i Adults with Incapacity (Scotland) Act 2000, som gör bestämmelser för forskning med denna grupp, att följas. Detta innebär att i Skottland kommer vårdnadshavare, välfärdsadvokater eller närmaste anhöriga att uppmanas att ge samtycke på deltagarnas vägnar till att delta. De kommer att förses med forskningsetiska kommittén (REC) godkända informationsblad och samtyckesformulär. I England kommer de lagstiftande kraven i Mental Capacity (England and Wales) Act 2005, som också innehåller bestämmelser för forskning med denna grupp, att följas. Det innebär att i England kommer Consultees att uppmanas att ge råd (vilket är bindande för forskaren) om en deltagare skulle vilja delta. De kommer att förses med ett REC-godkänt informationsblad och formulär för konsultationsförklaring.

   Om en deltagare saknar kapacitet initialt men återfår den kommer man att söka sitt samtycke till fortsatt deltagande i studien. Deltagarna kommer att förses med ett REC-godkänt informationsblad för fortsatt deltagande och samtyckesformulär utformat för dem som återfår kapacitet. Om en deltagare har kapacitet initialt men tappar den under studien, kommer rutiner för deltagare som saknar kapacitet i början att följas. Detta innebär att i Skottland kommer Guardians, Welfare Attorneys eller närmaste anhöriga att uppmanas att ge samtycke på deltagarnas vägnar så att de kan fortsätta att delta i studien. Deltagarna kommer att förses med ett REC-godkänt informationsblad för fortsatt deltagande och samtyckesformulär. I England kommer Consultees att uppmanas att ge råd (vilket är bindande för forskaren) om huruvida en deltagare skulle vilja fortsätta att delta. De kommer att förses med ett REC-godkänt informationsblad om fortsatt deltagande och deklarationsformulär för konsultatörer.

   En utbildad RA kommer, i samarbete med huvudutredaren, att avgöra om deltagarna har kapacitet att ge samtycke. Den senare kommer att säkerställa att RA och försökschefen deltar i NHS Scotland och NHS Englands utbildning om informerat samtycke och att arbeta med människor som saknar forskningskapacitet.

   4.4. Uttag av deltagare

   Deltagarna kan när som helst dra sig ur studien utan att ange någon anledning och utan att deras lagliga rättigheter eller vanliga vård påverkas. Deltagare kan också dras tillbaka om deras fortsättning bedöms vara skadlig. Dataövervaknings- och etikkommittén (DMEC) kommer att granska alla fall av negativa händelser, oavsett om de bedöms vara hänförliga till försöket eller interventionerna, och, baserat på denna information, avgöra om deltagaren ska dras tillbaka. Alla händelser kommer att rapporteras till REC.

   Samtycke i förväg från alla deltagare med kapacitet kommer att begäras för att behålla befintliga uppgifter. Detta i händelse av att de i efterhand drar sig tillbaka på grund av förlust av kontakt, eller förlust av kapacitet att samtycka till forskning, där de inte på annat sätt har meddelat utredaren att de önskar att deras uppgifter ska tas bort. Inga uppgifter kommer att sparas för individer som förlorar kapacitet om det juridiska ombudet (Skottland) eller Consultee (England) motsätter sig detta.

5. STUDIEAVSTÄNGNING ELLER AVBROTT

   Forskningen skulle stoppas i händelse av ett antal terapirelaterade biverkningar. Som tidigare nämnts kommer alla allvarliga biverkningar att vidarebefordras till det oberoende DMEC för granskning och råd om huruvida studien ska avbrytas eller avbrytas. Detta råd skulle ageras av forskarna, i samråd med sponsorn och REC.

6. OSKADELIGA HÄNDELSER

Interventionerna som testas har var och en använts tidigare med personer med psykoser, inklusive i randomiserade kontrollerade studier och inga allvarliga biverkningar har rapporterats. Men för att förbättra registreringen och rapporteringen av negativa effekter av psykologiska ingrepp kommer ett robust protokoll för att bedöma och hantera sådana risker att slutföras vid slutet av behandlingen och vid uppföljning av RA maskerade till behandlingstillstånd.

Detta protokoll, exklusive frågeformuläret för biverkningar (som är utformat för att fyllas i efter behandling), kommer också att fyllas i av läkare under interventionen (dvs varje session) för att slutföra en bedömning av allvarliga biverkningar. De kommer att instrueras att rapportera alla biverkningar till försöksledaren med hjälp av ett standardiserat formulär.