Beslutningstakende kapasitet: Intervensjonsutvikling og evaluering ved schizofrenispekterlidelse (DEC:IDES)

1. BAKGRUNN OG BEGRUNDELSE FOR STUDIE

   'Behandlingsbeslutningskapasitet' ('kapasitet') er definert som evnen til å forstå, verdsette og beholde informasjon knyttet til en foreslått behandling, veie denne informasjonen og kommunisere et valg. Kapasitet er nå et sentralt begrep i helsevesen og juss, og klinikere er juridisk forpliktet til å respektere pasientens autonomi der kapasitet eksisterer.

   Kapasitet har blitt referert til som "portvakten til autonomi". Når det går tapt, er det et juridisk og etisk imperativ for klinikere å arbeide for å støtte tilbake og beholde den. Imidlertid konkluderte Storbritannias (UK) House of Lords i sin gransking av kapasitetslovgivningen: "Våre bevis tyder på at (støttet beslutningstaking) er sjelden i praksis" og FNs komité for konvensjonen om rettigheter til personer med funksjonshemminger (UNCRPD) informerte om at større tilbud om støttet beslutningstaking er avgjørende hvis Storbritannia skal være i samsvar med artikkel 12 i menneskerettighetskonvensjonen.

   Til tross for viktigheten og den juridiske forpliktelsen til å støtte kapasitet er det mangel på bevis for hvordan dette kan gjøres effektivt. En nylig systematisk oversikt og meta-analyse syntetiserte bevis fra 23 studier om kapasitet i psykose og fant at det ikke var noen randomiserte kontrollerte studier (RCT) av støttede beslutningsintervensjoner. Psykiatere ser på bevisene på dette området som svake, og National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) har bedt om RCT-er for å forbedre bevis på dette området. I påvente av dette har forskerteamet, bestående av klinikere, juridiske eksperter og forskere, i løpet av de siste 5 årene produsert 5 systematiske oversikter og metaanalyser som tar for seg ulike aspekter ved beslutningskapasitet i psykose, og 5 kliniske studier. Disse indikerer at mangel på kapasitet sannsynligvis kommer fra interaksjoner mellom kognitive, emosjonelle og sosiale faktorer, hvis virkninger modereres av en persons bevissthet om dem. Denne modellen forutsier spesifikt at "selvstigma", lav selvtillit og "hopping til konklusjoner" (JTC) skjevhet sannsynligvis vil ha store, additive negative effekter på deres kapasitet.

   Psykologiske intervensjoner som selektivt reduserer hver av disse hypotese 'årsaksmekanismene' er allerede utviklet. Den neste fasen av denne forskningen er derfor å gjennomføre 'intervensjonistiske kausale RCT'er' (IC-RCTs) for å undersøke om disse intervensjonene også kan føre til forbedringer i kapasiteten. Anbefalt for å fremskynde utviklingen av behandlinger for psykotiske symptomer som vrangforestillinger, er disse sofistikerte forsøkene i stand til å produsere uvurderlig informasjon om hva som forårsaker og forbedrer nedsatt kapasitet. Hvis forsøkene kjøres fortløpende, kan personer med psykose vente 10-15 år på definitive funn og vil innebære å sette opp flere kostbare prøveinfrastrukturer for å støtte hver prøve.

   En enkel løsning er å gjennomføre disse IC-RCTene samtidig, innenfor en prøveinfrastruktur. Denne tilnærmingen, også kjent som en "paraplyforsøk", kan gi resultater på halvparten av tiden, til halve kostnaden, noe som betyr at en effektiv kapasitetsstøttende intervensjon kan produseres på 5-6 år, i stedet for 10-15. Målet med denne studien er derfor å gjennomføre den første Umbrella-studien i psykisk helsevern, ved å bruke denne til å akselerere utviklingen av en intervensjon for å støtte kapasitet ved psykose. Men før en endelig utprøving gjennomføres, må en rekke gjennomførbarhetsspørsmål undersøkes i en randomisert pilotstudie. Den planlagte studien tar for seg disse.

2. MÅL OG MÅL

   2.1. Mål og koblede forskningsspørsmål (RQ)

   Mål 1: Test datakvalitet for en definitiv prøve (primært mål) (RQs 1,2,5); Mål 2: Test rekrutterings- og retensjonsrater for en endelig prøveperiode (RQs 2,3); Mål 3: Testprosedyrer for en definitiv prøve (RQs 3,4); Mål 4: Vurder akseptabiliteten av intervensjoner for denne gruppen (RQs 3,4); Mål 5: Avgrens behandlingsprotokoller for å sikre gjennomførbarhet i kliniske omgivelser (RQs 3,4); Mål 6: Konsolidere forskningsinfrastruktur for å støtte hovedforsøk (RQs 3,4).

   2.2. Forskningsspørsmål (RQs)

   RQ 1: Hvilken datakvalitet og fullføringsgrad kan oppnås for de viktigste utfallsmålene? RQ 2: Hvor stor andel av kvalifiserte pasienter samtykker, engasjerer og fullfører forsøket? RQ 3: Hva tror deltakere, klinikere og samarbeidspartnere vil forbedre studieprosesser, inkludert intervensjoner? RQ 4: Er prøveprosedyrene akseptable for dem, og gjennomførbare å implementere? RQ 5: Hvilken prøvestørrelse kreves i en fullstendig studie?

3. DESIGN OG PROSEDYRE

   3.1. Oversikt

   Denne studien er utformet for å finne ut om deltakere kan rekrutteres og beholdes i en større studie karakterisert av de samme designparametrene (f.eks. allokeringsforhold, blindvurdering, typer behandling og kontroll som tilbys, flere steder). Den planlagte randomiserte pilotstudien er derfor en 20-måneders gjennomførbarhet/pilot av en multi-site single (rater) blind Umbrella-studie av psykologiske intervensjoner for å støtte behandlingsbeslutningskapasitet hos personer diagnostisert med ikke-affektiv psykose (schizofrenispektrumforstyrrelser) . Den er først og fremst designet for å undersøke dataoppbevaringsrater etter behandling (8 uker) for det planlagte primære resultatet [MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T) kapasitetsvurderinger] i en fremtidig endelig utprøving. I denne og den fremtidige studien vil deltakerne bli tilfeldig allokert til å motta behandling som vanlig (TAU) pluss en psykologisk intervensjon for å forbedre enten (i) selvstigma, (ii) selvtillit eller (iii) resonnement for å hoppe til konklusjoner bias, eller TAU pluss en oppmerksomhetskontrolltilstand. RQs 3 & 4 vil bli adressert gjennom kvalitative intervjuer med deltakere og henvisere/klinikere, ved hjelp av rammeanalyse.

   Kvalitativ analyse av endring i deltakeres verdsettelse, målt ved MacCAT-T, vil bli utført ved bruk av kvalitativ casestudiemetodikk. MaCAT-T appreciation ratings vil også bli sammenlignet med ratings på Expanded Schedule for the Assessment of Insight (SAI-E). Overensstemmelse mellom generelle MacCAT-T-vurderinger og pre- og post-kliniske vurderinger fra henvisende klinikere, vurdert ved bruk av en versjon av Clinical Global Impression Scale (modifisert for å vurdere globale kapasitetsvurderinger), vil også bli vurdert.

   For å minimere piloteringskostnadene vil 75 % av de 60 pasientdeltakerne bli rekruttert på hovedsiden (NHS Lothian). Hver intervensjonsgruppe vil bli sammenlignet med sin egen kontrollgruppe (hver får den samme standardiserte prosedyren) for å sikre at deltakerne i hver studie er likeverdige med hensyn til presentasjonsmekanismen.

   3.2. Deltakere og setting

   Voksne (i alderen 18-65) diagnostisert med schizofrenispekterforstyrrelse med nedsatt behandlingsbeslutningsevne, og tilstedeværelse av enten lav selvtillit, høyt selvstigma eller JTC-skjevheten vil bli rekruttert fra stasjonære og polikliniske NHS psykiske helsetjenester på tvers av tre britiske nettsteder; 75 % fra NHS Lothian; 12,5 % fra Pennine Care; 12,5 % fra Lancashire Care. Av disse pasientdeltakerne vil 6 bli invitert til å delta på et kvalitativt intervju for å forstå deres erfaringer med å delta i forsøket, som en del av rammeanalysen. Inntil ytterligere 10 vil bli invitert til å delta på et kvalitativt intervju for å forstå og verifisere enhver endring i deres 'vurdering' av sykdommen og behandlingen av den. Seks ansatte i klinisk eller sosial omsorg som enten har henvist en deltaker til studien eller har gitt betydelig pleie og behandling til en deltaker i løpet av studien, vil også bli invitert til å delta på et kvalitativt intervju for å forstå deres erfaringer med studien, igjen som en del av studien. rammeanalysen.

   3.3. Tildeling, randomisering og vurdering

   Tildeling og randomisering: Deltakerne vil bli tildelt en av de to-armede IC-RCTene basert på om de har overveiende lav selvtillit (definert som å skåre 14 eller mindre på Rosenberg Self-Esteem Inventory), høyt selvstigma (definert). som å skåre 60 eller mer på Internalized Stigma of Mental Illness Scale), eller JTC-bias (definert som å velge 2 eller færre perler på The Beads Task). Deltakere med flere mekanismer vil bli tilfeldig tildelt. Alle deltakerne vil deretter bli randomisert (1:1) ved starten av behandlingsøkt 1 til behandling eller kontroll, ved bruk av randomiserte-permuterte blokker av tilfeldig størrelse (blokkstørrelser på to eller fire), administrert via en studiespesifikk nettbasert portal i henhold til en skjult randomiseringssekvens.

   Vurderinger: Alle deltakere vil motta en fullstendig forskningsvurdering, av en forskningsassistent (RA) maskert til behandlingsgruppetildeling, ved uke 0 (grunnlinje) og uke 8 (slutt av behandling). I tillegg til endringsmål (se utfall), vil det kliniske intervjuet for psykotiske lidelser og den korte nevrokognitive vurderingen bli administrert for å bekrefte henholdsvis diagnose og vurdere kognitiv funksjon i uke 0. Deltakere randomisert i de første 8 (Skottland) eller 5 (England) måneder vil bli invitert til å fullføre en oppfølgingsvurdering i uke 24. Alle kvalitative intervjuer vil bli gjennomført med deltakere og deres henvisere/klinikere etter pasientdeltakernes 24-ukers vurdering.

   3.4. Studieintervensjoner

   Aktive intervensjoner (hver 6 økter over 8 uker): Hver intervensjon er strukturelt likeverdig og vil bli levert av samme terapeut. Selvfølelseintervensjonen er informert om en tidligere protokoll testet med personer med forfølgende vrangforestillinger. JTC-intervensjonen, utviklet og utprøvd av forskerne og kollegene tidligere, har blitt forlenget til 6 økter ved å adressere positive overbevisninger om JTC-beslutningstaking og gi større praksis for ikke-JTC-beslutningstaking. Selvstigma-intervensjonen utviklet av et team inkludert den nåværende PI, har blitt redusert fra 12 til 6 økter ved å fjerne elementer som fokuserer på selvtillit.

   Inaktiv oppmerksomhetskontroll (6 økter over 8 uker): Den terapeutisk inaktive vurderingskomponenten i en protokoll utviklet og pilotert tidligere av forskerne vil bli brukt. For å maksimere den kliniske fordelen ved deltakelse, vil den potensielt aktive komponenten av denne protokollen (psykologisk formulering) gis, men først etter at deltakeren har gått ut av studien.

   3.5. Dataanalyse

   Kvantitativ: En uavhengig statistiker vil utføre blind analyse av utfallsdata. Proporsjoner, gjennomsnitt, standardavvik, effektstørrelser og 95 % konfidensintervaller for alle tidspunkter vil bli rapportert beskrivende, både på en streng intensjon-å-behandling og per protokoll (≥50 % oppmøte i behandling eller kontroll). Overensstemmelse mellom (a) MacCAT-T-vurderinger og klinikeres vurderinger av kapasitet og (b) MacCAT-T-vurderinger og SAI-E-skårer vil bli analysert.

   Kvalitativ: En utdannet RA vil utarbeide emneveiledninger, gjennomføre, ta opp og transkribere intervjuene. Under veiledning vil RA også analysere de kvalitative dataene etter etablerte retningslinjer for rammeanalyse og kvalitativ casestudiemetodikk. For rammeanalysen vil intervjuer med deltakere og henvisere/klinikere ta for seg gjennomførbarhet og aksept av prøveprosedyrene, problemer angitt i de kvantitative dataene og potensielle løsninger. Dette sikrer at problemet ikke utforskes gjennom én linse, men snarere ulike linser som letter forståelsen av flere fasetter av fenomenet. For den kvalitative casestudieanalysen vil intervjuer med deltakerne ta for seg deres syn på deres diagnose og behandling, eventuell subjektiv endring og deltakerens syn på årsaken til denne endringen.

   3.6. Progresjonskriterier for en full prøvelse

   Finansiering for en større studie, ved bruk av samme prøvedesign, vil bli søkt dersom målet for rekruttering er nådd og MacCAT-T-data etter intervensjon (8 uker) fra ≥75 % av de randomiserte beholdes. Hvis dette målet ikke nås, vil funn fra rammeanalysen bli brukt til å modifisere designet før videre pilotering og/eller progresjon.

   3.7. Forskningsteam og ekspertrådgivningsgruppe

   Dette prosjektet vil motta sterk støtte fra: (i) En ekspertrådgivningsgruppe, bestående av eksperter med erfaring, eksperter på juss og politikk, og eksperter på psykoseforskning; (ii) Professor Richard Emsley (medetterforsker) er professor i prøvemetodikk og tidligere direktør for Manchester Clinical Trials Unit. Han sitter i Expert Advisory Group for den verdensledende STAMPEDE Umbrella-studien av intervensjoner for prostatakreft; og (iii) Et erfarent tverrfaglig forskerteam valgt for å sikre erfaring og ekspertise i forhold til intervensjoner, populasjon, utfall, metodikk og evne til å administrere de ulike nettstedene, og for å styrke deres prøveinfrastruktur for den senere utprøvingen, og bygge på deres eksisterende robuste samarbeid.

4. STUDIEBEFOLKNING

   4.1. Antall deltakere og prøvestørrelsesberegning

   Veiledningen fra National Institute for Health Research (NIHR) ble brukt til å beregne at 60 deltakere (gjennomsnitt på 3-4 per måned over 12 måneder) vil tillate en estimert frafallsrate (dvs. ikke-oppbevaring av data) på 15 % , ved uke 8, til innenfor et 95 % konfidensintervall på +/- 9 %. Andelen personer med schizofrenispekterforstyrrelser og nedsatt kapasitet som har minst én av de foreslåtte årsaksmekanismene anslås å variere fra 80-100 %. Pilotforsøk antyder at ≥80 % av de som har en av disse mekanismene vil samtykke og bli randomisert, hvorav ≥85 % vil fullføre forsøket. Seks av de 60 deltakerne og seks av deres henvisere eller klinikere vil bli invitert til å delta i et kvalitativt intervju for rammeanalysen. Inntil ytterligere 10 av de 60 deltakerne vil bli invitert til å delta i det kvalitative intervjuet for den kvalitative casestudien om endring i verdsettelse.

   4.2. Identifikasjon og rekruttering av deltakere

   En vei der deltakerne vil bli identifisert er gjennom egenhenvisning. For å lette dette vil det bli plassert en plakat i NHS psykiske helsetjenester for å annonsere studiet. Et studienettsted vil være tilgjengelig, inkludert deltakerinformasjonsark. Kontaktdetaljer vil bli gitt for de som er interessert i selvhenvisning. Personer som selv refererer, vil bare bli inkludert i studien hvis de samtykker i at en psykisk helsepersonell som er involvert i deres omsorg, kan kontaktes for å få informasjon for risikovurderingsformål og for å sikre at deltakelse ikke er kontraindisert på noen måte. En annen vei hvor deltakerne vil bli identifisert er gjennom klinikerhenvisning. I henhold til tidligere utprøvinger vil hovedetterforskere på stedet støtte RA-er til å besøke kliniske tjenester for å presentere studien, bestemme den første interessen og distribuere informasjonsark. Informasjonsarket vil beskrive hva deltakerne blir bedt om å gjøre, hvordan informasjonen deres vil bli brukt og mulige risikoer og fordeler ved å delta i studien.

   For potensielle deltakere som deltar i studien gjennom egenhenvisning, vil RA innhente deres eksplisitte muntlige samtykke til å kontakte sin nøkkelarbeider/omsorgskoordinator for å avgjøre om de oppfyller inklusjonskriteriene for studien og for å gjennomføre en innledende risikovurdering. RA vil også spørre det kliniske omsorgsteamet om de har noen bekymringer om den potensielle deltakerens evne til å samtykke til å delta i forskning. Dersom deltakerne oppfyller inklusjonskriteriene for studien og fortsetter å uttrykke interesse for å delta, vil RA kontakte dem for å avtale en avtale. Alle potensielle deltakere vil ha så lenge de ønsker å vurdere informasjonsarket før de blir kontaktet av RA, med en minimumsperiode på 48 timer.

   For potensielle deltakere som går inn i studien gjennom kliniker-henvisningsveien, vil klinikerne deres diskutere studien med dem og søke deres muntlige samtykke til å videreformidle detaljene deres til forskerteamet. En opplært og overvåket RA vil deretter innhente kontaktinformasjon om potensielle deltakere fra sine klinikere og kontakte de potensielle deltakerne direkte for å diskutere studien videre. Deltakere som samtykker vil få et deltakerinformasjonsark og eventuelle innledende spørsmål vil bli besvart. Som i egenhenvisningssaken, vil samtykkende deltakere bli kontaktet på nytt etter en minimumsperiode på 48 timer, med en lengre periode om nødvendig. De vil også bli risikovurdert, og de kvalifiserte vil delta i utprøvingen.

   For de som mangler forskningskapasitet vil samme innledende prosess bli fulgt. I England vil det imidlertid bli innhentet mening fra den potensielle deltakerens konsulent, og i Skottland vil det bli innhentet samtykke fra den aktuelle personen (se avsnittet om samtykke). I begge land vil studien ikke fortsette hvis det er noen indikasjoner på at den potensielle deltakeren motsetter seg å delta.

   4.3. Samtykke deltakere

   Under det første møtet med den potensielle deltakeren vil RA sørge for at de har mottatt et informasjonsark. De vil få muligheten til å gå gjennom dette på nytt og svare på eventuelle ytterligere spørsmål. Alle potensielle deltakere vil bli minnet om at deltakelse er helt frivillig og at det å bestemme seg for ikke å delta i studien ikke vil ha noen innvirkning på den kliniske behandlingen de mottar. De vil også bli informert om deres rett til å trekke seg fra studien når som helst, uten å oppgi en grunn, og forsikret om at bruk av retten til å trekke seg ikke vil ha noen innvirkning på den pågående omsorgen de mottar. Potensielle deltakere som fortsatt ønsker å delta vil bli bedt om å gi skriftlig informert samtykke på dette stadiet. Når dette er fullført, vil studiet starte. Denne prosessen vil bli fulgt for henvisere eller klinikere som deltar i den kvalitative studien, men tilpasset for å ta hensyn til det faktum at de ikke mottar omsorg eller behandling. De vil være forsikret om at manglende deltagelse eller utmelding ikke vil ha noen innvirkning på ansettelsesforholdet deres.

   Kapasiteten er beslutningsspesifikk. Dette betyr at kapasitet til å samtykke til medisinering eller sykehusinnleggelse er forskjellig fra kapasitet til å samtykke til forskning eller psykologisk terapi. Ikke desto mindre vil en rekke potensielle deltakere mangle kapasitet til å samtykke til begge. Som med en tidligere saksserie vil de med forskningskapasitet inkluderes, men etisk spesialistgodkjenning for å inkludere de som mangler det er også sikret.

   I Skottland vil lovkravene i Adults with Incapacity (Scotland) Act 2000, som gir bestemmelser for forskning med denne gruppen, følges. Dette betyr at i Skottland vil foresatte, velferdsadvokater eller nærmeste slektninger bli bedt om å gi samtykke på deltakernes vegne til å delta. De vil bli utstyrt med forskningsetisk komité (REC) godkjente informasjonsark og samtykkeskjemaer. I England vil lovkravene i Mental Capacity (England and Wales) Act 2005, som også gir bestemmelser for forskning med denne gruppen, følges. Dette betyr at i England vil Consultees bli bedt om å gi råd (som er bindende for forskeren) om en deltaker ønsker å delta. De vil få et REC-godkjent informasjonsblad og erklæringsskjema for konsultasjonsmottaker.

   Dersom en deltaker i utgangspunktet mangler kapasitet, men får den tilbake, vil det søkes om samtykke til fortsatt deltakelse i studien. Deltakerne vil få et REC-godkjent informasjonsblad for fortsatt deltakelse og samtykkeskjema utformet for de som gjenvinner kapasiteten. Dersom en deltaker har kapasitet i utgangspunktet, men mister den i løpet av studiet, vil prosedyrer for deltakere som mangler kapasitet i utgangspunktet følges. Dette betyr at i Skottland vil Guardians, Welfare Attorneys eller nærmeste pårørende bli bedt om å gi samtykke på deltakernes vegne slik at de kan fortsette å delta i studien. Deltakerne vil få et REC-godkjent informasjonsblad for fortsatt deltakelse og samtykkeskjema. I England vil Consultees bli bedt om å gi råd (som er bindende for forskeren) om hvorvidt en deltaker ønsker å fortsette å delta. De vil bli utstyrt med et REC-godkjent informasjonsblad for fortsatt deltakelse og erklæringsskjema for høringsdeltaker.

   En utdannet RA vil, i samarbeid med hovedetterforskeren, avgjøre om deltakerne har kapasitet til å gi samtykke. Sistnevnte vil sikre at RA-er og prøvelederen deltar på opplæring i NHS Skottland og NHS England om informert samtykke og arbeider med personer som mangler forskningskapasitet.

   4.4. Deltakeruttak

   Deltakerne kan trekke seg fra studien når som helst, uten å oppgi noen grunn og uten at deres juridiske rettigheter eller vanlige omsorg påvirkes. Deltakere kan også trekkes hvis fortsettelsen anses å være skadelig. Dataovervåkings- og etikkkomiteen (DMEC) vil gjennomgå alle tilfeller av uønskede hendelser, enten de vurderes å kunne tilskrives forsøket eller intervensjoner, og, basert på denne informasjonen, avgjøre om deltakeren skal trekkes tilbake. Alle hendelser vil bli rapportert til REC.

   Forhåndssamtykke fra alle deltakere med kapasitet vil bli bedt om å beholde eksisterende data. Dette er i tilfelle de i ettertid trekker seg på grunn av tap av kontakt, eller tap av kapasitet til å samtykke til forskning, der de ellers ikke har informert etterforskeren om at de ønsker at dataene deres skal fjernes. Ingen data vil bli oppbevart for enkeltpersoner som mister kapasitet hvis den juridiske representanten (Skottland) eller Consultee (England) motsetter seg dette.

5. STUDIESUSPENSJON ELLER AVSLUTNING

   Forskningen vil bli stoppet i tilfelle en rekke terapitilskrivelige bivirkninger. Som tidligere nevnt, vil alle alvorlige uønskede hendelser bli videreformidlet til det uavhengige DMEC for vurdering og råd om hvorvidt studien skal avbrytes eller avbrytes. Dette rådet vil bli fulgt av forskerne, i samråd med sponsoren og REC.

6. Ugunstige hendelser

Intervensjonene som testes har vært brukt tidligere med personer med psykose, inkludert i randomiserte kontrollerte studier, og ingen alvorlige bivirkninger er rapportert. For å forbedre registreringen og rapporteringen av uønskede effekter av psykologiske intervensjoner, vil imidlertid en robust protokoll for vurdering og håndtering av en slik risiko fullføres ved slutten av behandlingen og ved oppfølging av RA maskert til behandlingstilstand.

Denne protokollen, unntatt spørreskjemaet om uønskede hendelser (som er utformet for å fylles ut etter behandling), vil også fylles ut av klinikere under intervensjonen (dvs. hver økt) for å fullføre en vurdering av alvorlige bivirkninger. De vil bli bedt om å rapportere alle uønskede hendelser til prøvelederen, ved hjelp av et standardisert skjema.